Hereillä leikkauspöydällä – Nukutus epäonnistuu 200 potilaalla vuodessa

Ennen anestesia-aineita leikkauksia tehtiin juottamalla potilas humalaan. Edelleenkään ei tiedetä, miten tajuttomia ihmiset nukutuksen aikana ovat.

kirurgia
Grafiikka
Timo Kallio / Yle Uutisgrafiikka

Helsingissä järjestetään juhannusviikolla kansainvälinen MAA10 -kongressi, jonka on tarkoitus pohtia hereillä oloa ja muita ilmiöitä anestesian aikana.

Maailman parhailla tutkijoilla on Helsingissä edessään vaikea pähkinä, sillä edelleen joka tuhannes leikkausta varten nukutetusta potilaasta onkin kirurgin veitsen alla hereillä.

Pelkästään Suomessa tehdään noin 400 000 leikkausta vuodessa. Näistä yli puolet hoidetaan nukutuksessa. Vaikka nykyään tahattomien heräämisten määrä nukutuksissa on vain promillen luokkaa, tarkoittaa se kuitenkin vähintään 200 tapausta tänäkin vuonna.

Hyvään suuntaan on kuitenkin menty. Kun ensimmäinen hereillä oloa selvittävä tutkimus tehtiin vuonna 1961, oli vielä 1,2 prosenttia eli enemmän kuin joka sadas nukutettu operaation aikana hereillä.

Kirurgiseen toimenpiteeseen valmistautuvat suomalaispotilaat pelkäävät ennen kaikkea kolmea asiaa; kipua, pahoinvointia ja sitä, että he ovatkin nukutuksen aikana hereillä. Pieni joukko pelkää lisäksi kuolemaa.

Nukutukseen käytetään aivoihin vaikuttavia lääkeaineita. Käytännössä lääkkeistä seuraa tajunnan menetys ja kipuaistimuksen estyminen sekä tarvittaessa myös lihastoiminnan lamautuminen. Jos kaikki osa-alueet toimivat oikein ja uni on riittävän syvää, ei leikkauksesta jää potilaalle mitään mieleen.

lääkäri nukuttaa potilaan anestesiamaskilla
Anestesialääkäri Risto Collan laittamassa maskianestesiaa Helsingin Meilahden sairaalassa vuonna 1969.HUS

Taju pois keinolla millä hyvänsä

Leikkauksia on tehty ainakin vuosituhat. Kipuakin on yritetty aina lievittää. Paiseen poistoon haettiin esimerkiksi helpotusta huumaavilla kasveilla ja öljyillä.

Vielä keskiajalla potilas sidottiin kiinni ja toimenpiteessä sovellettiin nopean leikkauksen taktiikkaa. Raaja-amputaatiokin teki vähemmän kipeää, kun sen teki nopeasti kertarysäyksellä. Usein lähti kivun lisäksi henki.

1700-luvulla tyypillinen kivunlievitys yritettiin hoitaa alkoholia juottamalla. Jos silloin tiedostettiin, että oikealla annostellulla juomisesta seuraisi ainakin tajunnan hämärtyminen.

Saman vuosisadan lopulla keksittiin sitten ammoniumnitraatista kuumentamalla saatu ilokaasu. Nimi oli seurausta siitä, että sitä hengittäneet muuttuivat hilpeiksi. Pian huomattiin, että ilokaasupäissään kompuroineet ihmiset eivät satuttaneet itseään.

1840-luvulla alkoi tapahtua. Yhdysvaltalaisen kirurgin Crawford Longin kerrottiin kokeilleen ilokaasun lisäksi myös eetteriä. Maailman ensimmäinen kivuton kystan poisto tapahtui Longin omien muistiinpanojen mukaan eetterinarkoosissa 1842.

Neurokirurgi Juha Hernesniemi leikkaustiimeineen poistamassa potilaalta epämuodostunutta aivoverisuonta Töölön sairaalassa Helsingissä vuonna 2013.
Aivoleikkaus Töölön sairaalassa Helsingissä vuonna 2013.Yle

Onneton hammaslääkäri tappoi itsensä

Hammaslääkäri Horace Wellsiä pidetään kivuttomien leikkauksien surullisenkuuluisana pioneerina. Wells oli onnistunut suorittamaan ilokaasun voimin useita onnistuneita hampaanpoistoja, kun hän 1845 järjesti Bostonin Massachusetts General Hospitalissa hampaanpoistonäytöksen.

Näytöksessä mikään ei onnistunut. Ilokaasun oikea annostelu oli vaikeaa ja kivusta kiroillut potilas nolasi Wellsin täysin. Huijariksi haukuttu Wells jatkoi kehitystyötään, vaikka luotto oli mennyt.

Toinen hammaslääkäri William Morton oli paikalla Wellsin epäonnistuneessa näytöksessä. Morton alkoi ilokaasun rinnalla kokeilla eetteriä. Syyskuussa 1846 hän teki onnistuneen hampaanpoiston eetterinukutuksessa. Tästä innostuneena suoritettiin Bostonissa jo seuraavassa kuussa maailman ensimmäinen täysin kivuton kasvaimen poisto.

Siitä alkoi nukutuksen maailmanvalloitus. Myös pilkattu hammaslääkäri Wells sai tuolloin kunnianpalautuksen, mutta syvästi masentunut mies silti teki itsemurhan tammikuussa 1848. Suomen ensimmäinen eetterinukutus tapahtui Helsingin yleisen sairaalan Kirurgian klinikassa jo helmikuussa 1847.

Mehiläisen ensimmäiset leikkaukset Oulussa olivat muun muassa plastiikkakirurgisia.
Plastiikkakirurginen toimenpide Mehiläisen leikkaussalissa Oulussa 2015. Mehiläinen Oulun sairaala

Hurjia aineita, hirveää oloa

Pian eetteri korvattiin kloroformilla. Siitä ei hyvää seurannut. Jo ennen 1900-luvun vaihdetta siirryttiin takaisin eetteriin.

Eetteri haisi hirveälle ja se ärsytti limakalvoja. Nukuttava vaikutus eetterillä alkoi hitaasti. Leikkauksien jälkeen potilaita huojutti ja yökötti. Suomessa eetterianestesiaa käytettiin vielä 50 vuotta sitten.

Nykyään nukutuksessa käytetään useita aineita samanaikaisesti. Tajuttomuus saadaan aikaan annostelemalla nestemäisiä aineita suoraan laskimoon ja annostelemalla anestesiakaasuja hengitykseen.

Jos nukutus onnistuu, on potilas leikkauksen aikana syvää koomaa muistuttavassa tilassa. Hereille ihmistä ei tuolloin saa ennen kuin anestesia-aineiden pitoisuus on annostelun loputtua laskenut aivoissa riittävästi.

Katetriläppätoimenpide eli TAVI-leikkaus Tyksissä lokakuussa 2016
Tekoläppää asennetaan katetritoimenpiteenä Tyksissä lokakuussa 2016. Jussi Kallioinen / Yle

Vieläkään ei tiedetä, miksi nukutukseen nukahtaa

Kun ihminen nukutetaan leikkausta varten, tapahtuu päässä jotakin neurofysiologista tai neurokemiallista. Periaatteessa keskushermosto voidaan lamata kahdella tavalla; joko estämällä vireyttä ylläpitäviä ja nostavia välittäjäaineita tai voimistamalla vireyttä laskevia välittäjäaineita.

Se tiedetään jo pitkään, että anestesialääkkeillä saa aikaan tajuttomuuden, mutta vieläkään ei varmuudella tiedetä, mikä tajunnanmenetyksen ja sen palautumisen leikkauksen jälkeen aiheuttaa. Asiantuntijat ovat vuosien aikana välillä muuttaneet käsityksiään pohtiessaan, mistä tajuttomuus ensisijaisesti voisi johtua.

Nukuttamisen suurin vaikeus on arvioida, kuinka syvä anestesia on. Kaikki ihmiset ovat yksilöitä ja kaikki myös reagoivat lääkkeisiin eri tavoin.

Leikkauksen aikana potilaan verenpaine, pulssi, liikkuminen, hikoilu, ihon väri ja kyynelehtiminen paljastavat jotakin anestesian syvyydestä. Nykyleikkauksissa potilas on kuitenkin yleensä peitelty lähes näkymättömiin.

Kysin testikäyttöön rakennettu leikkaussali
Testikäyttöön rakennettu leikkaussali Kuopion yliopistollisessa sairaalassa.Anu Pöntinen / Yle

Lihakset lamattuna ei pysty ilmaisemaan olevansa hereillä

Nukutusta vaativan leikkauksen aikainen hereillä olo ilman, että pystyy puhumaan, on jokaisen kauhukuva. Toteutuessaan se voi olla hyvin traumaattinen kokemus.

Varsinkin leikkauksissa, joissa lihasten toiminta on lamattu lääkkeillä, leikattavalla ei ole mahdollisuutta liikuttaa itseään tai ilmaista jollakin tavalla olevansa hereillä. Toisaalta, vaikka potilas liikkuisikin ja vuodattaisi kyyneleitä, ei se kuitenkaan tarkoita, että hän on hereillä.

Myöskään verenpaine ja syke eivät automaattisesti kerro, miten horteessa aivot ovat. Pään iholta voidaan lisäksi mitata aivosähkökäyrää, mutta nämäkään EEG-laitteet eivät kunnolla erota toisistaan pinnallisesti tiedotonta ja väsynyttä potilasta. Syvän anestesian ne kuitenkin yleensä tunnistavat.

Jos anestesia on liian syvä, seuraa siitäkin ongelmia. Varsinkin kasvuiässä olevat lapset ja hauraat vanhukset voivat saada pysyviä vaurioita.

Uusia laitteita ja menetelmiä tahattoman hereillä olon estämiseksi keksitään jatkuvasti. Laitteiden toimimattomuus selittää kuitenkin harvoin, miksi nukutus ei onnistunut. Hyvin harvoin syy on potilaan poikkeuksellinen tapa reagoida anestesia-aineisiin.

Heikoin lenkki löytyy yleensä aina leikkaussalin inhimillisistä tekijöistä. Useimmiten anestesian antaja on tehnyt virheen. Suomessa riskiä lisää, että meillä anestesialääkäri ei välttämättä ole leikkauksen aikana salissa, vaan hoitaja jätetään valvomaan nukutusta.

Juttua varten on pyydetty tietoa Tampereen yliopiston anestesiologian professori Arvi Yli-Hankalalta, Turun yliopiston PET-laitoksen tutkimuspäällikkö ja anestesiologian erikoislääkäri Harry Scheininiltä sekä HUS osaston ylilääkäri ja linjajohtaja Sinikka Münteltä. Lähteenä on lisäksi käytetty Arno Forsiuksen Anestesian historiaa ennen 1900-luvun alkua –kirjoitusta vuodelta 2003.