Vanhusta oli leikkauksen jälkeen kuntoutettu sairaalassa Kyllössä, ja hänet oli siirretty kotihoitoon. Jo seuraavana päivänä Jyväskylän kaupungille palveluja tuottavan Harmonia Oy:n lähihoitaja oli todennut, ettei potilas selviydy kotonaan, ja hänen paluustaan sairaalaan oli sovittu.

Tämän jälkeen hoitajat vaihtuivat, eikä tieto kulkenut. Neljä päivää kotiutumisen jälkeen viides lähihoitaja ja sairaanhoitaja löysivät vanhuksen kotoaan makaamasta lattialta.

Vanhus oli jo pari päivää aiemmin hälyttänyt apua turvapuhelimella, mutta hälytykseen ei oltu reagoitu.

Paikalle pyydettiin ambulanssia, mutta sen sijaan paikalle tuli invataksi, jolla vanhus toimitettiin terveyskeskuksen päivystykseen ilman saattajaa.

Terveyskeskuksen päivystyksessä lääkäri arvioi, että vanhus oli tuotu sinne vahingossa ja lähetti hänet sairaalaan. Sieltä hänet palautettiin päivystykseen ja edelleen keskussairaalaan lisätutkimuksiin ja hoitoon.

Keskussairaalassa todettiin vanhuksen kuivuneen ja saaneen lihasvaurioita lattialla makaamisesta. Hän sai kolme päivää nesteytyshoitoa ja siirtyi sitten Kyllön sairaalaan jatkohoitoon.

Huomautus kaupungille ja palveluntuottajalle

Oikeusasiamies Petri Jääskeläinen on antanut huomautuksen Jyväskylän kaupungin sosiaali- ja terveystoimelle ja kaupungille kotihoitoa ja kotisairaanhoitoa tuottavalle Harmonia Oy:lle.

Oikeusasiamie katsoo hoidon, tiedonkulun ja asiakirjojen laatimisen puutteiden vaarantaneen vanhuksen henkeä ja terveyttä kun hän unohtui päiviksi avuttomaan tilaan.

Oikeusasiamiehen mielestä Harmonia Oy:n potilaalle antamia palveluja ei toteutettu asianmukaisesti, laadukkaasti eikä potilaan tarpeita vastaavasti. Jyväskylän kaupunki taas ei ohjannut vanhusta riittävästi palvelusetelillä hankittavasta palvelusta, eikä kaupungilla ollut selkeää toimintatapaa varmistaa palvelusetelituottajiensa palvelujen laatua.

Huonoa organisointia

Oikeusasiamies pitää vanhuksen kotihoidon epäonnistumiseen syynä toiminnan huonoa organisointia.

Harmonia Oy:n menettely oli Jääskeläisen mielestä epäasianmukaista, kun vanhusta ei toimitettu tarpeelliseen hoitoon, vaan hänet  jätettiin yksin kotiin ilman palveluita. Lisäksi turvapuhelinhälytykseen ei reagoitu eikä hänen tilannettaan tarkistettu.

Kun vanhus lopulta toimitettiin hoitoon, hoitaja ei lähtenyt saattajaksi eikä huolehtinut esitietojen välittämisestä hoitavaan yksikköön.

Oikeusasiamies katsoo, että Harmonia Oy:n tulee arvioida toimintansa riskit ja laatia menettelyohjeet vaaratilanteiden ehkäisemiseksi ennalta ja asiakasturvallisuuden parantamiseksi.

Jyväskylä ei valvonut palvelujen laatua

Jyväskylän kaupunkia oikeusasiamies moittii siitä, että vanhus ei saanut riittävää ohjausta palvelusetelillä Harmonia Oy:sta hankittavista palveluista. Kaupungin tulee kiinnittää huomiota asiakkaan valinnanvapauteen ja yksilökohtaisiin tarpeisiin arvioidessaan, miten hänen tarvitsemansa sosiaali- ja terveyspalvelut järjestetään, toteaa Jääskeläinen.

Jääskeläinen pitää puutteena sitä, että Jyväskylän kaupungilla ei ollut selkeää toimintatapaa varmistaa palvelusetelituottajiensa palvelujen laatua. Palvelujen tulee vastata vähintään kunnalliselta toiminnalta edellytettävää tasoa.

Kunnan seurantavastuu korostuu, koska palvelu tuottaja hoitaa julkista tehtävää silloin, kun sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja annetaan palvelusetelillä, katsoo oikeusasiamies.

Kyllön sairaala saa oikeusasiamieheltä moitteita terveyskeskuksen ja sairaalan välisen tiedonkulun puutteista, joiden takia vanhuksen asianmukainen tutkimus ja hoito viivästyivät vuorokaudella.