О том, как устроена финская система публичного здравоохранения, Русской службе новостей Yle рассказали четыре врача, переехавшие в Финляндию в разное время и по разным причинам. По-разному складывается и их медицинская карьера. Василий Стегаев и Илья Кирилкин долгое время занимались наукой перед тем, как вернуться в медицину, Евгения Углова помимо специализации в психиатрии также обучается психотерапии, а Мария Бутина воплотила свою юношескую мечту и стала врачом-терапевтом. Всех их объединяет искренняя любовь к своей профессии, и, несмотря на различную специализацию, все они в свое время работали врачами общей практики в государственной системе здравоохранения.
– Жалобы русскоязычных пациентов на финскую медицину нередки. Посмотрев на систему изнутри, как вы думаете, с чем это связано? Какие проблемы на самом деле существуют, а какие надуманы?
Илья: Если пациент с серьезным заболеванием действительно нуждается в быстрой помощи, он ее получит. А если ты ходишь в поликлинику с температурой 38 и кашлем, тебе дадут бурану. Что тебе и нужно. Все остальное: дополнительные исследования, время врачей, лекарства с недоказанной эффективностью итд. будет отнято у людей, которым действительно нужна помощь.
Как только ко мне на прием в поликлинике попала женщина с симптомами указывающими на возможную злокачественную опухоль матки и одновременно опухоль щитовидной железы – я направил ее к специалистам, семь раз позвонил удостовериться, что она действительно проходит необходимое обследование, и не успокоился до тех пор, пока вопрос не решился. Но я уверен, что до этого десятки людей были недовольны моим лечением, потому что когда пациент приходит ко мне с болью в спине, которая длится неделю, я прописываю ему двигаться и принимать бурану. Потому что других способов нет. А пациент ждет, что сейчас ему выпишут направление на МРТ.
– А почему ты его не посылаешь на МРТ?
Илья: У врачей общей практики нет такого права. МРТ – это ограниченный ресурс. У нас есть ограниченное количество рентгенологов и ограниченное количество аппаратов. Если я каждого человека, у которого неделю болит спина, буду посылать на МРТ, то человек с опухолью мозга не попадет на МРТ вовремя. Врач общей практики занимается первичным делением: он решает, кто из пациентов получит направление к специалисту, а кому нужно, скажем, увеличить движение, снизить вес или попить бурану. Если пациент послушает врача и начнет заниматься спортом и правильно питаться, то это уже минус три болезни: атеросклероз, гипертония и диабет. Но пациент часто не хочет этого слышать, он хочет МРТ всего тела или волшебную таблетку. У таких пациентов цель стоит не вылечиться за максимально короткий срок и маленькие деньги, а получить как можно больше услуг и заботы. Это разные вещи.
Если пациент послушает врача и начнет заниматься спортом и правильно питаться, то это уже минус три болезни: атеросклероз, гипертония и диабет.
Это не специфика исключительно русских пациентов. У финнов тоже бывают неоправданные требования. Только финны в своей системе выросли и приблизительно знают, что от нее ждать, а русские к такому не готовы.
Еще один нюанс. В Финляндии пациент платит за лекарства условные деньги. Я могу назначить человеку лекарство от мигрени, которое стоит 2000 евро в месяц, но он заплатит не эту сумму, а максимум около 600 евро в год за все выписанные ему лекарства. Остальное обеспечит государство. Поэтому и государство, и врачи заинтересованы в том, чтобы назначать препараты, которые работают. Дешевые или дорогие.
Евгения: Просто боль в спине, которая столь многих волнует, сама по себе не предпосылка. А вот высокая температура в сочетании с болью, или конечности отказывают, или недержание кала – скорее всего это опухоль, которая пережимает нервы, и нужно срочно делать МРТ, а потом назначение к нейрохирургу. И примут такого пациента в течение недели максимум.
Второй момент: МРТ всегда дает шанс случайных находок. Ты, вероятно, что-то найдешь, это приведет к дополнительным исследованиям, привлекут специалистов, а в итоге это окажется безобидная сосудистая девиация, аномалия, которая ни на что не влияет, а ты уже собрался умирать.
Илья: Еще момент: пациенты из России привыкли, что их ЛЕЧАТ. При малейшем недомогании тебе выписывают кучу препаратов, в том числе гомеопатических, какую-нибудь магнитотерапию для спины – то есть методы лечения, действенность которых или не доказана, или зачастую убедительно опровергнута. Ты платишь из своего кармана, и у тебя создается иллюзия о заботе, которой окружает тебя врач. Но вся эта красота длится ровно до того момента, как у тебя обнаруживается опухоль мозга. В Финляндии же врач общей практики заметит твои симптомы, направит к специалистам и дальше тебя подхватят и помогут. И тебе ни о чем не нужно будет думать. Тебе не придется в интернете собираться деньги на лечение. Тебя будут лечить настолько профессионально и ответственно, насколько возможно.
Василий: Мне еще кажется, что люди, приезжающие с постсоветского пространства, питают завышенные ожидания. Они знают, что живут в стране высоких технологий. Они видят, что условно все можно сделать в интернете – одним щелчком пальцев можно поменять прописку, решить еще кучу каких-то бытовых дел, и жаждут видеть эту простоту и технологичность в системе здравоохранения.
Мария: В России люди привыкли к тому, что они могут записаться к специалисту просто потому, что хочется. Приходишь в поликлинику и записываешься к урологу, к офтальмологу, к кому угодно без очередей. Люди привыкли, что врач может прийти на дом, можно вызвать скорую помощь. При этом мало кто осознает, что это напрасная растрата ресурсов: за время одного посещения пациента на дому, врач мог бы принять четырех пациентов в поликлинике.
Илья: Нужно понимать, что в Финляндии скорая помощь заточена под решение очень острых проблем, с которыми ты сам не можешь доехать на такси до больницы. Она отлично оборудована, парамедики всегда на связи с анестезиологом, который говорит, что нужно делать в критических случаях, у них навыки оказания первой помощи в среднем лучше, чем у врача в обычной поликлинике. В России тоже есть специальная скорая помощь, кардиологическая, например. Но стандартная российская скорая плохо оборудована, зачастую с минимальным набором лекарств. И в принципе, понятно, почему так – на вызове с температурой 38 тебе больше и не надо.
А вызов обычного врача на дом в России – это вовсе бесполезная трата времени и денег. Этот бедный врач-терапевт со стетоскопом ничего не может сделать – он может давление померить и температуру. ЭКГ он не сделает, рентген не сделает, он ничего, по сути, сделать не может.
– Почему об этом тогда с такой ностальгией вспоминают местные русскоязычные? Дескать, тут приходится по три часа с ребенком высиживать в очереди, а в России такого не было.
Илья: Потому что это комфортно. Сидишь, чай пьешь, и тут приходит доктор. Чаще всего твоему ребенку особая помощь не нужна. Доктор пришел, померил температуру, выписал маме больничный на три дня. Это удобно. Но если подумать, сколько эта услуга стоит на самом деле, и сколько на нее тратится денег и человекочасов? При этом если с твоим ребенком случится что-то серьезное, то ты замучаешься искать Чулпан Хаматову, которая соберет на его лечение деньги.
Соотношение действительно больных людей к людям с лёгким недомоганием при обращении к врачу составляет где-то 20 к 80. Но при этом люди, у которых основная проблема – это простуда, хотят получить услугу в максимально удобной и приятной форме. Однако если ты ограниченный врачебный ресурс тратишь на это, то откуда-то его надо забрать. Поэтому если врач бесплатно приезжает на вызов к ребенку с температурой 38, будь готов сам искать деньги на лечение, если у ребенка будет опухоль мозга.
– А почему все так рвутся к специалистам?
Мария: В Финляндии врач общей практики часто лечит то, что в России лечит специалист. Для того, чтобы вылечить конъюнктивит, не нужен офтальмолог. Для лечения вагинита не обязательно идти к гинекологу. Это все может сделать врач общей практики. Мы делаем направления действительно на очень высоком пороге – только если врач в поликлинике не справляется. При этом ты всегда можешь проконсультироваться с коллегой-специалистом. Скажем, сняла я электронное ЭКГ, отправила его в систему, позвонила кардиологу, он открыл этот же файл и сразу все увидел.
– Русскоязычные обычно жалуются, что доктор на приеме часто смотрит в компьютер, им кажется, что врач профан и гуглит их симптомы.
Евгения: Это не гугл, а медицинский портал Terveysportti, где собрана информация обо всех заболеваниях, руководства по диагностике и рекомендации по лечению, а также база всех лекарственных препаратов, побочные эффекты, в том числе их влияние на беременность, лактацию итд. Terveysportti делают лучшие специалисты в области гинекологии, психиатрии, неврологии, урологии. Это потрясающе, ведь врач может в любой момент получить доступ к самым современным данным, в том числе ко всем медицинским журналам – буквально за секунду.
Даже самый лучший специалист не может держать в голове все дозировки всех лекарств. В этом случае помогает свериться с базой данных. Также там собраны все интеракции препаратов, то есть как они между собой взаимодействуют. Скажем, приходит человек с пятнадцатью разными таблетками, и у него появился какой-то странный симптом. Ты можешь забить все эти пятнадцать препаратов в систему и проверить, как они между собой реагируют, выявить побочку. Для некоторых, конечно, это выглядит как гугл, но это от незнания.
– Если говорить о трудностях, с которыми вам приходится сталкиваться в своей работе, какие самые яркие примеры?
Евегния: Главная проблема в сфере психиатрии – хроническая нехватка ресурсов. Благодаря усердной работе психиатров, психологов и терапевтов, нам удалось дестигматизировать психические заболевания и снизить порог обращения за помощью, но теперь у нас катастрофически не хватает рабочих рук. Другая проблема – здесь я говорю не о психиатрии, а об обычном приеме в поликлинике – это то, что люди пытаются патологизировать обычное течение болезни и требуют дополнительных исследований у специалистов без надлежащих предпосылок. Если у вас невысокая температура и легкий кашель или насморк – это скорее всего обычная простуда. А если разок просто заболела голова, то можно попробовать принять парацетамол. Если головные боли повторяются, учащаются или парацетамол не помогает, то это уже повод для консультации врача.
Благодаря усердной работе психиатров, психологов и терапевтов, нам удалось дестигматизировать психические заболевания и снизить порог обращения за помощью, но теперь у нас катастрофически не хватает рабочих рук.
Василий: На мой взгляд, проблемой является то, что у нас стремительно стареет население, а гериатрические услуги пока не поспевают за этим.
Мария: Я бы подытожила высказывания коллег и сказала, что сложность заключается в том, что в поликлиниках первичное звено перегружено пациентами, ресурсов хронически не хватает как у медсестер, так у врачей.
Из России в Финляндию - зачем и как?
Илья: Я был патриотом, никогда не планировал уезжать из России – до тех пор, пока не столкнулся лоб в лоб с реальностью. А реальность такова, что в России заниматься наукой практически невозможно. За год до окончания медвуза я начал задумываться над дальнейшей карьерой – меня интересовала нейробиология. В Петрозаводске вариантов не было, я поехал в Петербург и там нашел научную группу под руководством именитого профессора, куда меня были готовы взять. Вот только жить предполагалось на стипендию в пару тысяч рублей, которой хватило бы максимум на то, чтобы снять полкомнаты в Петербурге. При этом предполагалась стопроцентная занятость в академической среде – то есть я не смог бы подрабатывать. В итоге в Хельсинки я нашел исследовательскую группу и получил позицию.
Денег в Хельсинки поначалу тоже платили немного – около 1300 евро. Но мне хватало – я жил в дешевом общежитии и впервые вообще располагал таким количеством свободных денег.
Потом я 9 лет занимался в Финляндии любимой нейробиологией, но в какой-то момент пришло осознание, что карьера ученого – вещь нестабильная. Ты зависишь от большого количества обстоятельств, тебе не подконтрольных – те же гранты. С моим темпераментом я долго такую неопределенность терпеть не мог. Тогда я вспомнил, что вообще-то у меня есть врачебный диплом, и с этого началось подтверждение этого диплома в Финляндии и моя карьера как психиатра.
Евгения: Как и Илья, я уезжать не планировала – я очень любила и люблю родной Петербург. Психиатром я хотела стать с 15 лет, училась в медицинском лицее, поступила в Военно-медицинскую академию и в целом видела свою карьеру в России.
Я была очень мотивирована – постоянно читала зарубежные исследования, еще во время учебы в Военмеде занималась с людьми арт-терапией, участвовала в научном кружке. Заканчивая ВУЗ, я была уверена, что с моими успехами в учебе и багажом знаний меня с руками оторвут в интернатуре. Но на шестом курсе мне намекнули, что для меня будущего в профессии нет: я не из медицинской семьи, денег особых для оплаты интернатуры и ординатуры у меня тоже не было. Мне пообещали место в ординатуре в институте Бехтерева, но в итоге его отдали какому-то родственнику знакомого профессора. Когда мне сообщили эту новость, набор на кафедрах при других ВУЗах был уже закрыт. И я осталась без места для специализации.
Илья: Тут важно понимать, что в России врач после окончания ВУЗа три года сам платит за свою дальнейшую учебу. В любой стране мира после выпуска врач может работать интерном в больнице и получать деньги, а в России ты отдаешь по 100-150 тысяч в год за специализацию. Есть некоторое количество бесплатных мест, но их очень мало, и без связей и протекции никто тебя на них не возьмет.
Евгения: У меня был друг-врач, который уже переехал в Финляндию и все время меня к этому подбивал. Взбешенная ситуацией, я отправилась учить финский. В итоге на интернатуру в Военно-медицинской академии я себе денег заработала, одновременно работая официанткой, но уже тогда я понимала, что хочу уехать. Параллельно мой друг из Финляндии постоянно говорил, какая тут нехватка психиатров. Я хотела поговорить с кем-то, у кого уже был опыт в сфере психиатрии, и мне дали контакты главы столичной психиатрии Григория Йоффе, который родом из Петрозаводска. Я несколько оробела – мне предлагалось написать напрямую главврачу всей психиатрии в больничном округе Хельсинки-Уусимаа. Я сначала не поверила, а как же субординация? В итоге мы все-таки связались, Григорий вошел в мое положение: у меня на тот момент денег не было даже на то, чтобы приехать на собеседование, и мы провели его по скайпу. Йоффе очень по-человечески ко мне отнесся, на контрасте с российской ситуацией. Он решил, что я достаточно мотивирована, и пригласил меня в Финляндию.
Илья: Когда я решил сменить науку на психиатрию, я пошел по тому же пути – связался с Йоффе и был поражен, насколько вежливо, заботливо и доброжелательно он со мной общался. Он ко мне отнесся не как к русскому врачу, где-то в провинции закончившему ВУЗ, а как будто я минимум выпускник Гарварда, который вчера докторскую защитил. Это контраст по сравнению с тем, как с нами обращались в России, конечно, бросался в глаза. У тебя сразу появляется ощущение нужности.
Василий: На 4-м курсе ВУЗа я попал по обмену в Финляндию на три месяца. Мне понравилось, и я захотел вернуться. Я хорошо понимал, что врачу в России жить очень непросто – я все-таки вырос в семье врачей, мой отец - известный офтальмолог. В этой работе ты реализуешься как профессионал, но как личность – с этим хуже. Это была первая причина уехать. Вторая – общий фон в стране.
Еще до выпуска я нашел на сайте Хельсинкского университета список научных групп и написал их руководителям. Половина ответила вежливым отказом, половина пригласила приехать на интервью в Финляндию, а один профессор позвонил мне домой. Его я и выбрал. После собеседования в Хельсинки он взял меня в свою исследовательскую группу, в которой я проработал 7 лет. За это время я защитил докторскую диссертацию, но мысли подтвердить диплом врача и работать по специальности меня не оставили. Я тоже, как и Илья, чувствовал эту неопределенность в научном мире. Кроме того, в науке царит жесткая иерархия, на позицию постдока пробиться тяжело, особенно учитывая конкуренцию в нашей среде. Достичь того, чтобы возглавить свою научную группу и заняться интересующими тебя исследованиями, иностранцу все-таки довольно сложно.
В итоге я записался на подготовительные курсы для врачей-иностранцев и начал подтверждать свой диплом, где и познакомился с остальными участниками нашего разговора.
Мария Бутина: Я поступила учиться с мечтой стать самым обыкновенным участковым врачом. Когда на третьем курсе ввели клинические дисциплины, и мы стали в рамках практики посещать медицинские учреждения Санкт-Петербурга, романтизма у меня быстро поубавилось. Я увидела, как перегружены в поликлиниках врачи: и бумажной работой, и пациентами. Поначалу мне показалось, что я разочаровалась в медицине полностью. Но потом я поняла, что мне просто не нравятся российские реалии в медицине. Кроме того, на этом этапе учебы я стала задумываться о постдипломном образовании, а рассчитывать на бесплатное место не приходилось по изложенным выше моими коллегами причинам.
Однажды я отправилась в тур по Северным странам, и там от гида узнала, что здесь нехватка врачей. Я подумала, что это шанс, которым можно воспользоваться. Финляндия была близкой, понятной и лично мне приятной страной, так что выбор было легко сделать. В силу возраста и отсутствия опыта, как в медицине, так и в жизни в целом, я не могла себе представить, с какими сложностями мне предстоит столкнуться.
Мне было невероятно интересно хотя бы просто посмотреть, как выглядит работа врача в Европе. Наверное, на начальном этапе вся эта история была для меня вызовом, своего рода приключением.
На четвертом курсе ВУЗа я начала учить базовый финский, а на пятом сосредоточилась уже конкретно на медицинской лексике. Я к тому моменту уже точно поняла, что собираюсь переехать – мне хотелось получать достойное вознаграждение за свою работу и делать ее в хороших условиях, так что мотивации хватало. На последнем курсе я приехала в Финляндию, сдала здесь на хорошую отметку финский язык – мне потом это пригодилось в том числе для получения гражданства, и после начала рассылать по больницам свои резюме. Мне ответили из больницы в Лахти, я съездила на собеседование, прошла его и очень довольная поехала домой оформлять документы. В сентябре 2012 года я стала амануэнсом, то есть получила место для практики. Так началась моя карьера в Финляндии.
Дорогой доктор, или Сколько стоит стать врачом в Финляндии
– Насколько труден в Финляндии процесс подтверждения иностранного диплома? Как вы с ним справились?
Илья: Для подтверждения нужно сдать три экзамена. Первый – теоретический письменный экзамен, проверяющий твое знание медицины. Готовиться можно по медицинскому мануалу, известному всем финским врачам, он называется Lääkärin käsikirja. Удачно сдать первый экзамен во многом помогают курсы для врачей-иностранцев, там преподаватели натаскивают студентов специально на эти вопросы.
Второй этап – письменный экзамен по социальным и юридическим аспектам: рецепты, судебная медицина и страховая система. Третий этап – настоящий прием в поликлинике. Ты принимаешь пациентов и диагностируешь их, рядом с тобой находится врач-экзаменатор, который снимает процесс на видео. Потом комиссия отсматривает результат и принимает решение.
Для меня лично самым сложным был третий экзамен, потому что я психиатр, у меня изначально не было опыта работы врачом общей практики. После успешной сдачи первого этапа ты получаешь временное право работать в больнице, и в запасе еще два года на то, чтобы сдать оставшиеся этапы.
Первый и второй экзамен можно сдавать по 10 раз. А третий – только три раза.
Василий: Весь процесс подтверждения стоит денег. За все нужно платить – за экзамены, за их пересдачу, за временное разрешение на работу. Мы говорим о тысячах евро. Помимо денег, нужны также рекомендации из больницы, где ты работаешь амануэнсом. Для амануэнсуры относительно непросто найти место, но на своем опыте могу сказать – финский язык открывает любую дверь.
Сложно было и с языком, и со временем на подготовку – к концу рабочего дня хочется упасть на диван, а не зубрить медицинский мануал на финском. После сдачи первого экзамена уже становится легче, ты получаешь право работать в больнице, а после второго - в поликлинике. Эта работа автоматом подготавливает тебя к третьему экзамену, ты видишь живых пациентов.
Мария: Могу сказать, что вся информация, которую мы учили к первым двум экзаменам, абсолютно точно очень нужна и важна. Поначалу мне было обидно – почему мне нужно подтверждать диплом, а врачам из стран Евросоюза не не нужно ни подтверждение, ни знание финского языка. Многие из них, в Эстонии и Латвии, к примеру, учились в той же, по сути, советской системе. Но потом я поняла, что моя практика и материалы для подготовки к экзаменам дали мне очень многое. Я смогла быстро адаптироваться к финской медицинской системе, научилась многим практическим вещам, а также стала более уверенной в своем финском языке. Я часто видела, как от врачей из Эстонии, которые не прошли все эти стадии, требовали с первого дня вести прием, а они не были в достаточной мере знакомы с тонкостями финского здравоохранения и стандартами лечения, а финский язык на начальных порах у многих был очень слабый.
Евгения: Мне было сложно все. Я прошла все круги ада с этими экзаменами. Психиатр должен очень хорошо знать язык для работы, а я его знала слабо. И я до сих пор не понимаю, как Valvira с таким низким уровнем языка допускает к амануэнсуре, как допустили меня. То есть понятен их интерес получить нового врача, но это несправедливо по отношению к врачу, который не справляется, и к пациентам, которых он вынужден лечить. Готовиться к экзаменам тяжело из-за языка, над тобой висит дамокловым мечом осознание, что если ты не сдашь, то не сумеешь продлить разрешение на работу, то есть отправишься обратно в Россию.
Первые два раза я провалила первый экзамен. Это меня очень подкосило, упала самооценка. Также на меня давила социальная изоляция. Друзей я не успевала завести – я все время училась и работала, а без хорошего знания языка подружиться с финнами в достаточно консервативном медицинском сообществе не удавалось. Но тут я узнала о курсах для врачей-иностранцев, записалась на них, и дальше все пошло на лад. На курсах я познакомилась с другими русскоязычными врачами, у меня появился круг общения – стало гораздо легче в психологическом плане. К третьему экзамену я подошла прекрасно подготовленной, потому что к тому времени уже долго работала врачом общей практики, и сдала сразу же.
Какие перспективы лежат перед свежеиспеченным доктором, подтвердившим диплом, и что из этого выбрали лично вы?
Илья: Дальше – специализация. Это не является обязательным, но мне всегда была интересна психиатрия, я пошел по этому пути и сейчас специализируюсь в судебной психиатрии. Это небыстрый процесс, он занимает шесть лет. За это время ты должен поработать на разных позициях в разных медицинских учреждениях – например, государственная больница, тюремная больница итд. У меня этот процесс пока на середине, далее я пока не загадываю. В психиатрии недостаток специалистов, поэтому если ты в целом адекватный и хороший врач, то проволочек в карьере, в отличие от науки, не будет.
Василий: Дороги открыты – ты можешь заниматься чем угодно. После третьего экзамена у тебя уже хороший язык, его хватает для любой работы. Я специализируюсь в ревматологии, отчасти это связано с тем, что моя докторская диссертация была посвящена этой же теме.
Мария: Я вернулась в поликлинику и оказалась в исходной точке. Те самые мои романтические мечты о том, чтобы просто лечить людей, воплотились – только в другой стране. Я поработала и в больнице, и в поликлинике, и я пришла к выводу, что, ведя прием в поликлинике, я чувствую себя комфортнее. В общей врачебной практике меня привлекает разнообразие пациентов, я реально могу помочь решить проблему медицинского характера как грудничку, так и пациенту почтенного возраста. При этом я не ограничена определенной специальностью: в рамках одного рабочего дня могу провести гинекологический осмотр, удалить кожное новообразование и назначить лечение от депрессии, например.
Евгения: Я пришла к чему хотела – специализируюсь на психиатрии. Также я недавно поступила учиться на психотерапевта, что давно было моей мечтой.
Те усилия, что я вкладывала в изучение языка, наконец окупились – язык у меня сильный, и это правда открывает все двери. Мне уже предлагали место главврача в психиатрической больнице, несмотря на то, что я еще не специалист. Пусть это было в небольшом городе, но все же. Это показывает, насколько хорошие карьерные возможности имеются в этой сфере.
У тебя есть возможность договариваться об условиях, работать на неполную занятость, словом, делать свое дело комфортно. Каждый второй год можно ездить на конференции за границу, это оплачивается, плюс к нам в Финляндию привозят огромное количество специалистов, это дает отличные возможности для самообразования и повышения квалификации. Это то, чего я всего хотела: поддерживать свое профессиональное мастерство, совершенствоваться, учиться новому – и при этом не беспокоиться о деньгах.