Hallitus on päättänyt, että kuntien sijaan 18 maakuntaa järjestää sote-palvelut tulevaisuudessa. Terveyspalvelujen käyttäjä voi hakea palveluita kriteerit täyttäviltä julkisen, yksityisen tai kolmannen sektorin tuottajilta. Perustasolla valinnanvapaus olisi pääsääntö, mutta erikoistason sosiaali- ja terveyspalveluissa se toteutuisi vain osin.
Esimerkiksi suolistovaivaa poteva voisi jatkossa valita, meneekö yleislääkärin vastaanotolle yksityiselle vai julkiselle sosiaali- ja terveysasemalle. Potilaan maksama hinta olisi molemmissa sama. Jos vaivaa jouduttaisiin jatkoselvittämään, se tapahtuisi ainakin alkuvaiheessa julkisessa erikoissairaanhoidossa. Vastaavaa valinnanvapautta ei siellä ole.
Voisi ajatella, että taloustieteen professorit haluaisivat markkinoiden ja kilpailun pikaista tuomista terveydenhuoltoon. Eivät halua. Aalto-yliopiston taloustieteen ryhmän laatimassa raportissa nähdään markkinoiden ja kilpailun tuomisessa terveydenhuoltoon mahdollisuuksia, mutta myös merkittäviä riskejä.
Raportin kirjoittajat ovat professori Matti Liski, professori Otto Toivanen, tutkimusassistentti Mikko Meuronen ja projektipäällikkö Oskari Nokso-Koivisto. Professori Liski on mikrotaloustieteeseen erikoistunut tutkija. Professori Toivanen on erikoistunut markkinoihin ja kilpailuun. Raportti on tuotettu osana taloustieteen laitoksen ja sosiaali- ja terveysministeriön yhteistyöhanketta.
Taloustieteilijät näkevät uudistuksen tärkeimpinä mahdollisuuksina siirtymisen isompiin maakunnallisiin yksiköihin. Onnistuessaan uudistus voi korjata nykyisessä mallissa olevan ongelman, mistä syystä esimerkiksi kunnat pyrkivät siirtämään omia kustannuksiaan toisten kuntien maksettavaksi. Tutkijat uskovat myös uudistuksen mahdollisuuksiin parantaa tehokkuutta, kun yritykset laitetaan kilpailemaan keskenään.
Uudistuksessa on myös merkittäviä riskejä. Seuraavassa taloustieteilijöiden neljä keskeistä huolta.
1. Valinnanvapausmalli pitäisi ottaa käyttöön aluksi vain yhdessä maakunnassa – markkinat voi avata vain kerran
Kun sosiaali- ja terveyspalvelut ensimmäistä kertaa avataan uudella tavalla markkinoille, luodaan markkinoiden perusrakenne. Päätetyt pelisäännöt vaikuttavat esimerkiksi siihen, tuleeko sote-markkinoille pieniä vai suuria yrityksiä, ketkä investoivat ja minne.
Koska kyseessä on kansantalouden mittakaavassa jättimäinen markkina, tutkijat peräänkuuluttavat erityistä huolellisuutta markkinoiden pelisääntöjen suunnitteluun. Sote-markkinoita ei pidä avata koko maassa samanaikaisesti. Ennen koko markkinoiden avaamista pitää ymmärtää, miten eri osapuolet markkinoilla käyttäytyvät. Uusi malli pitäisi välttämättä ottaa ensin käyttöön esimerkiksi yhdessä maakunnassa, jotta markkinoiden pelisäännöt saadaan järkeväksi.
– On selvää, että suunnittelupöydällä rakennettuja sote-markkinoiden sääntöjä joudutaan alkuvaiheessa korjaamaan. Sääntöjen muuttaminen jälkikäteen voi olla vaikeaa ja hidasta. Alkuvaiheen ratkaisut vaikuttavat mahdollisuuksiin kehittää järjestelmää tulevaisuudessa. Koko maasta ei pidä tehdä koelaboratoriota. Harjoittelusta voi tulla koko kansantalouden mittakaavassa kallis lasku, sanoo professori Otto Toivanen.
2. Suunnitteilla oleva malli voi tulla todella kalliiksi
Nyt suunnitteilla olevassa valinnanvapausmallissa yhtiöitetyt sosiaali- ja terveyskeskukset tuottavat ennalta määritellyt palvelut maakunnalta saamallaan rahasummalla. Ihmiset saisivat itse valita, hakevatko peruspalvelunsa yksityiseltä vai julkiselta palveluntuottajalta. Muista palveluista vastaa maakunta, esimerkiksi pääosasta erikoissairaanhoitoa.
Taloustieteilijät varoittavat, että suunniteltu malli voi tulla kalliiksi. Malli, jossa yritys ei maksa jatkohoidon kustannuksia, kannustaa siihen, että yrityksen kannattaa lähettää potilaita mahdollisimman paljon maakunnan hoidettavaksi, ja tehdä mahdollisimman vähän itse. Näin yritys pienentää omia kustannuksiaan ja siirtää ne maakunnan maksettavaksi. Bisnekselle tekee hyvää, jos laskun maksaa joku toinen.
Mikäli yrityksellä on mahdollisuus lähettää potilaita maakunnan maksamaan jatkohoitoon, synnytetään yritykselle kannustin houkutella potilaita itselleen kirjoittamalla avokätisesti lähetteitä vaikkapa magneettikuvaan ja erilaisiin tutkimuksiin. Maine helposti jatkotutkimuksiin lähettävästä lääkäristä kyllä leviää.
Jo nykymallin ongelma on kustannusten siirtely pois itseltä jonkun toisen maksettavaksi. Esimerkiksi kunnat lähettävät erikoisen kalliita potilaita sairaanhoitopiirin hoidettavaksi säästääkseen omia kustannuksiaan. Uudessa suunnitteilla olevassa mallissa nykyinen kustannusten siirtely paikasta toiseen ei korjaannu. Ongelma voi pahentua.
– Nykymallissa kuntien ei tarvitse kilpailla asiakkaista, mutta suunnitellussa mallissa yritykset joutuvat käyttämään kustannusten siirtoa kilpailuvalttina hankkiessaan asiakkaita. Voi olettaa, että kustannusten siirtely lisääntyy sen sijaan, että siitä pitäisi päästä eroon. Lasku voi olla suuri, muistuttaa professori Matti Liski.
Ongelmaksi voi tulla myös asiakkaiden valikointi. Maakunta maksaa yrityksille listautuneista asiakkaista. Yritys voi säästää kustannuksissaan hankkimalla asiakkaita, jotka eivät palveluja tarvitse. Toisaalta se voi pyrkiä välttämään paljon palveluita käyttäviä asiakkaita. Mikäli asiakkaiden valikoinnissa onnistutaan, paljon palveluja tarvitsevien hoidon kustannukset jäisivät yhteisestä pussista maksettavaksi.
Aalto-yliopiston taloustieteen ryhmä suosittaakin, että lähetteen kirjoitusmahdollisuutta ei pidä antaa alkuvaiheessa yrityksille. Potilaan pitäisi ensimmäisenä tavata julkisen terveydenhuollon lääkäri, joka tekisi päätökset. Markkinamekanismia voi hyödyntää esimerkiksi niin, että maakunta kilpailuttaa yksityisiä yrityksiä, ja tarjoaa niiden palveluja potilaille ja asiakkaille esimerkiksi palvelusetelin kautta.
– Mikäli haluamme laajentaa markkinamekanismin käyttöä, pitää olla luotettava suunnitelma siitä, miten taklaamme kustannusten siirron ja potilaiden valikoinnin ongelmat. Suunnittelutehtävästä tekee vaikean se, että toimenpiteet, joilla estetään kustannusten siirtoa, helposti johtavat valikoinnin lisääntymiseen, sanoo professori Matti Liski.
3. Toimivat sote-markkinat edellyttävät aktiivisia kuluttajia – kilpailu ei synny automaattisesti
Sähkönmyynti avattiin markkinoille Suomessa vuonna 1998. Sen tuote on selkeä. Ihmiset voivat valita yrityksen, jolta sähkönsä ostavat. Silti ihmiset ovat olleet laiskoja kilpailuttamaan sähköyhtiöitä keskenään. Toimivat markkinat edellyttävät kuitenkin aktiivista kuluttajaa. Passiivisuus ja valintojen tekemättä jättäminen suojaa markkinoilla olevia tehottomia tuottajia.
Se, että kilpailulla saadaan parannettua laatua ja laskettua kustannuksia, edellyttää hyvin suunniteltuja pelisääntöjä. Professorit sanovat, että erityisen huolissaan pitää olla tiedon saatavuudesta sosiaali- ja terveysmarkkinoilla. Ostettava tuote on paljon epämääräisempi ja moninaisempi kuin esimerkiksi sähkö.
– Käytännössä on nähty, että esimerkiksi vaikeasti määriteltävän tuotteen markkinoilla kuluttajan kyky vertailla on heikko, ja lisäksi yritykset pyrkivät hämärtämään kuluttajan kykyä tehdä vertailuja, sanoo professori Otto Toivanen.
Ihmisten on saatava vertailukelpoista tietoa tuottajista ja palvelujen laadusta. On oltava tietoa jonotusajoista, tehokkuudesta, potilastyytyväisyydestä, turvallisuudesta, hoidon tasa-arvosta ja vaikuttavuudesta. Hoitopaikanvalinta.fi:n ja Palveluvaaka.fi:n kaltaisten verkkopalvelujen pitää kehittyä vielä paljon, jotta tarpeellinen tieto on saatavilla.
4. Tuntematonta on selvitettävä
Suomessa sosiaali- ja terveyspalvelujen markkinoiden sääntelyyn liittyviä kysymyksiä tunnetaan ja tutkitaan vähän. Suomessa on hyvin vähän alan osaajia eikä huippututkimusta tehdä vielä lainkaan. Pitäisi tietää, mitä tekee, ettei tee kohtalokkaita virheitä.
Niissä maissa, joissa markkinoita käytetään terveydenhuollossa laajemmin, niitä myös tutkitaan ja markkinaosaajia koulutetaan niin julkisen sektorin kuin yksityistenkin toimijoiden tarpeisiin.
– Jos markkinamekanismeja halutaan laajemmin käyttää Suomessa, on terveysmarkkinoiden osaamista parannettava ja osaajia koulutettava, sanoo professori Otto Toivanen.
