Otkes: Apotin käytön koulutuksessa ja perehdytyksessä ongelmia HUSissa – järjestelmä ei ole aiheuttanut ”erittäin vakavia tapahtumia”

Sosiaali- ja terveydenhuollon potilastietojärjestelmä Apottia on moitittu useaan otteeseen ja sitä on syytetty myös potilaiden turvallisuuden vaarantamisesta.

Esimerkiksi elokuussa muutamille potilaille kirjattiin täysin väärät lääkkeet. Työntekijä oli syöttänyt käsin Apottiin tietoja myynnistä poistuneista lääkkeistä, joita edelleen löytyi sairaalan tai asiakkaiden varastoista.

Onnettomuustutkintakeskuksen (Otkes) raportin mukaan käsittelyssä tapahtui inhimillinen virhe.

Lisää: Kalkkitabletti vaihtui psyykenlääkkeeksi: Viidelle potilaalle väärää lääkettä Apotti-järjestelmään liittyneen virheen vuoksi

Väärien lääkkeiden kirjaaminen oli yksi syy sille, että Otkes selvitti Apotin käyttöä Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä HUSissa.

Selvityksen perusteella Otkes ei aloita Apotista turvallisuustutkintaa. Syy on, että esille tulleista tapahtumista mikään ei ylitä tutkintakynnystä.

Sellainen olisi vaatinut ”välittömän seurauksiltaan erittäin vakavan tapahtuman”.

– Potilaan kuolema on selkeä esimerkki erittäin vakavasta tapahtumasta. Sellaisia voivat olla myös muut henkeä uhkaavat tilanteet tai laajat tilanteet, joissa usealle potilaalle tapahtuu haittaa, sanoo johtava tutkija Hanna Tiirinki.

Koska väärien lääkkeiden kirjaamisesta ei seurannut riittävän vaarallista tilannetta, Otkes ei ota kantaa siihen, missä määrin tapahtuma oli Apotin syytä.

Moitteita koulutuksesta ja perehdytyksestä

Vaikka Otkes ei aloita turvallisuustutkintaa, jo selvityksessä nousi esille ongelmia muun muassa Apotin käytön koulutukseen ja perehdytykseen liittyen.

Raportin mukaan Apotista johtuvat vaaratapahtumat tulisi selvittää systemaattisesti ja kehittää toimintajärjestelmää yhä turvallisemmaksi. Myös riittävä ja selkeä sisäinen tiedottaminen häiriötilanteissa tulisi varmistaa.

Otkes löytää Apotin käytöstä myös hyviä asioita.

Raportin mukaan Apottiin liittyvät ongelmat on havaittu käytännön töissä suhteellisen nopeasti. Vakavia asiakas- ja potilasturvallisuusriskejä pienentää Apotin ympärivuorokautinen reagointikyky järjestelmähäiriöihin.

Siihen Otkes ei raportissaan ota lainkaan kantaa, onko Apotti-järjestelmä itsessään hyvä vai huono.

Voit keskustella aiheesta keskiviikkoon 2. marraskuuta kello 23:een asti.

Enemmän aiheesta:

Lääkärit kertovat, kuinka HUS ja Apotti yrittävät hiljentää parjatun tietojärjestelmän arvostelun – HUS: ”Ei aikuisten oikeasti mahdollista”