yle.fi-etusivu

Analyysi: Näin asiakassetelistä veivattiin kulisseissa uusin sote-umpisolmu, eikä virkamiehilläkään ihan putkeen ole mennyt

Maa tömisi, kun erikoissairaanhoidon edustajat totesivat taannoin hallituksen asiakassetelilinjauksen mahdottomaksi. Miten tähän tultiin ja mitä mahtaa olla luvassa jatkossa, pohtii sote-uudistuksen käänteitä seuraava sosiaali- ja terveystoimittaja Tiina Merikanto.

Sote-palvelujen valinnanvapaus
Tiina Merikanto Näkökulma-kuva piirros
Stina Tuominen / Yle Uutisgrafiikka

Asiakkaan valinnanvapautta sosiaali- ja terveydenhuollossa koskevaan lakiesitykseen ollaan tekemässä paraikaa viimeisiä muutoksia. Seuraavaksi lakiesitys menee lainsäädännön arviointineuvostoon (siirryt toiseen palveluun). Eduskuntaan esityksen on tarkoitus tulla maaliskuun alussa.

Viimeksi sotessa melskattiin asiakassetelistä, josta hallitus pääsi uskomattomalta vaikuttavan sotkun jälkeen yksimielisyyteen joulun alla. Miten kaikki kävikään?

Asiakasseteli viivästytti valinnanvapauslain julkituloa

Hallituksen uutta luonnosta laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveyspalveluissa odotettiin julkiseksi lokakuun puolivälissä. Puolueet olivat päässeet siitä sopuun jo muutamaa päivää aiemmin.

Toisin kuitenkin kävi.

Melkein heti soten avainministerit näyttivät olevan eri mieltä siitä, mitä asiakassetelistä oli sovittu. Niinpä poliitikot ottivat viikon aikalisän, ja asiakasseteliin tehtiin sen käyttöä rajoittavia tarkennuksia. Tehdyt tarkennukset jakoivat mielipiteitä, ja niinpä asiakassetelien velvoittavuudesta ja laajuudesta kiisteltiin kovaäänisesti koko loppuvuosi 2017.

Sotessa menty edestakaisin tietämättä mihin: tällä kertaa vuorossa asiakasseteli

Hallituksen lokakuisen linjauksen mukaan asiakassetelin olisi voinut saada erikoissairaanhoidossa polikliiniseen kirurgiaan, kiireettömiin leikkauksiin ja kiireettömään vastaanottotoimintaan. Polikliinistä kirurgiaa ovat esimerkiksi luomi- ja kaihileikkaukset. Kiireettömiin leikkauksiin kuuluvat esimerkiksi tyräleikkaukset sekä polven ja lonkan ensiproteesin leikkaukset. Kiireetöntä vastaanottotoimintaa ovat esimerkiksi gynekologikäynnit erikoissairaanhoitoa edellyttävässä tilanteessa.

Enemmistö lausunnonantajista oli sitä mieltä, että uudistuksen vaikutuksia ei ole arvioitu oikein ja riittävästi.

Sosiaali- ja terveysministeriö arvioi lakiluonnoksen vaikutusarvioissa, että asiakassetelipalveluihin kuluisi noin 2,0 miljardia euroa. Siitä sosiaalihuollon osuus olisi noin 1,4 miljardia ja erikoissairaanhoidon osuus 600 miljoonaa. Julkisuuteen ei ole tarkasti kerrottu (siirryt toiseen palveluun), mihin kaikkiin oletuksiin ministeriön arvio perustui.

Erityisesti ministeriön erikoissairaanhoitoa koskevat asiakasseteliluvut kyseenalaistettiin laajasti. Esimerkiksi sairaanhoitopiirien johtajat ry arvioi, (siirryt toiseen palveluun) että asiakassetelin kautta potentiaalisesti markkinoille avautuva kokonaismäärä voisi erikoissairaanhoidossa olla peräti 2,5–3,5 miljardia euroa.

Kokoomus puolustautuu ja selittää, sitten asiakasseteliä muutetaan

Kokoomus joutui (siirryt toiseen palveluun) loppuvuonna toistuvasti (siirryt toiseen palveluun)todistamaan, ettei heidän tarkoituksensa ollut vaarantaa erikoissairaanhoitoa. Keskustassa, jossa asiakasseteli-linjaukset oli lokakuussa lähetetty lausunnolle huomattavasti vastahakoisemmin kuin kokoomuksessa, sanottiin, että asiaan pitää palata lausuntokierroksen jälkeen.

Lausuntokierros valinnanvapauslakiesityksestä päättyi 15.12.2017. Sosiaali- ja terveysministeriön lausuntoyhteenvedon mukaan (siirryt toiseen palveluun)pääosa lausunnonantajista katsoi, että ehdotettu asiakasseteli on sisällöltään ja laajuudeltaan liian laaja. Sen katsottiin uhkaavan palveluverkon (siirryt toiseen palveluun) toimivuutta erityisesti erikoissairaanhoidossa ja päivystyksessä.

Pääosa lausunnonantajista katsoi, että ehdotettu asiakasseteli on sisällöltään ja laajuudeltaan liian laaja.

Niinpä hallitus päätti juuri ennen joulua, (siirryt toiseen palveluun) että asiakasseteliä ei enää velvoiteta käyttämään erikoissairaanhoidossa, paitsi jos potilas ei pääse erikoissairaanhoidon palveluihin hoitotakuun määräajassa.

Sotessa sotketaan edelleen

Asiakassetelistä päättämisen tapa toistaa soten historiasta tuttua mallia: Poliitikot menivät jälleen ohi virkavalmistelun. Lausuntokierrokselle lähteneessä lakiluonnoksessa mukana olleita pykäliä asiakasseteleistä ei ollut kunnolla virkavalmisteltu.

Toisaalta on myös kysyttävä: miten sosiaali- ja terveysministeriössä asiakassetelin vaikutuksia ja rahamääriä arvioitiin ja mihin arviot perustuivat?

Sotessa mennään edestakaisin tietämättä mihin: tällä kertaa vuorossa asiakasseteli.

Ylen käsiinsä saaman muistion mukaan ministeriön virkamiehet arvioivat vielä jouluviikolla, eli juuri ennen kuin hallitus teki uudet linjauksensa, että merkittävimmät ongelmat perustuslain näkökulmasta liittyvät juuri kiireettömiin leikkauksiin, eli lakiluonnoksen 24§:n kohtaan 10.

Muistion mukaan sen sijaan polikliininen kirurgia ja kiireettömät vastaanottokäynnit, eli 24§:n kohdat 8 ja 11, eivät näyttäisi muodostavan merkittävää uhkaa päivystystoiminnalle. Muistiossa todettiin, että

“Säännöksen 8 (polikliininen kirurgia) ja 11 (kiireettömät vastaanottokäynnit) kohdissa todettujen palvelujen sisällyttäminen pakolliseen asiakassetelivalikoimaan ei näyttäisi muodostavan merkittävää uhkaa päivystystoiminnalle. Kyseisissä palveluissa on jo nyt varsin laaja yksityinen palvelutuotanto.”

Toisaalta polikliiniseen kirurgian, kiireettömien leikkausten, ja kiireettömään vastaanottotoiminnan osalta muistiossa todettiin myös, että

“poiston tarve perustuu siihen lausunnonantajien ja asiantuntijoiden kritiikkiin, että liikelaitoksen toimintakyky vaarantuu perusoikeuksien yhdenvertaista toteutumista uhkaavalla tavalla, jos seteli otetaan käyttöön velvoittavana pykälän mukaisessa laajuudessa”.

Toisin sanoen ministeriön mukaan polikliininen kirurgia ja kiireettömät vastaanottokäynnit eivät olleet päivystystoiminnan kannalta ongelma. Ongelma oli se, että asiantuntijat ja lausunnonantajat pitivät niitä ongelmana.

Hallitus veivasi asiakasseteliä sotelle ominaiseen tapaan. Lausunnolle lähetettiin versio, joka herätti suurta vastarintaa jo etukäteen sekä hallituksen sisällä että asiantuntijoissa.

Virkamiesmuistioon vedoten kokoomuksen vastuuneuvottelija, sisäministeri Paula Risikko, vastusti viimeiseen asti jouluviikolla polikliinisen kirurgian ja kiireettömän vastaanottotoiminnan, kuten gynekologikäyntien, poistamista asiakassetelin piiristä. Kiireettömistä leikkauksista eli lakiluonnoksen kohdasta 10 kokoomus oli valmis antamaan periksi.

Joulukuinen päätös asiakassetelistä tehtiin lopulta kolmen puoluejohtajan triossa eli Juha Sipilän (kesk.), Petteri Orpon (kok.) ja Sampo Terhon (sin.) voimin. Kokoomus antoi periksi. Lopputuloksena oli se, että kaikki kolme kohtaa eli kiireettömät leikkaukset, polikliininen kirurgia ja kiireettömät vastaanottokäynnit poistettiin asiakassetelipykälästä.

Ministeriön olisi syytä avata arvioidensa taustat

Sosiaali- ja terveysministeriön vaikutusarvioinnissa julkaisemat asiakasseteleihin kuluvat euromäärät herättivät hämmennystä. Monet pitivät arviota liian pienenä. Ministeriö ei myöskään avannut selkeästi, miten luvut oli laskettu.

Hämärään ovat jääneet myös ministeriön arviot asiakassetelien vaikutuksista. Varsin yleisesti arvioitiin suunnitellun asiakassetelin olevan uhka erikoissairaanhoidon päivystykselle, mutta ministeriö arvioi toisin. Miten tällaiseen lopputulokseen tultiin? Miksi näitä ei julkisesti avattu?

Ministeriön mukaan polikliininen kirurgia ja kiireettömät vastaanottokäynnit eivät olleet päivystystoiminnan kannalta ongelma. Ongelma oli se, että asiantuntijat ja lausunnonantajat pitivät niitä ongelmana.

Vaikutusarviointia olisi syytä parantaa niiden tekemisen vaikeudesta huolimatta. Tätä toivoivat myös lausunnon antajat.

Ministeriön oman lausuntoyhteenvedon (siirryt toiseen palveluun) mukaan enemmistö lausunnonantajista oli sitä mieltä, että uudistuksen vaikutuksia ei ole arvioitu oikein ja riittävästi. Lausunnoissa korostettiin toki myös sitä, että vaikutusten arviointi on haasteellista muun muassa siksi, että vastaavanlaista uudistuksesta ei ole aiempia kokemuksia.

Lausunnoissa todettiin myös, että vaikutusten jälkiarviointi mahdollistuu paremmin, jos uudistus otetaan käyttöön porrastetusti ja vaiheittain.

Luottamus poliitikkoihin kaikkien käänteiden jälkeen alkaa olla vähissä.

Ilman perusteellisempia analyysejä ja vaikutusarvioita, joiden oletukset myös avataan, on vaikea arvioida sitä, minkälaisia muutoksia uusi sote valinnanvapauksineen tuo.

Olisi tärkeää saada arvio siitä, miten markkinoiden, sekä esimerkiksi henkilöstön, oletetaan käyttäytyvän aivan uudenlaisessa kilpailutilanteessa. Mitkä ovat tietohallinnon riskit? Rahavirrat ja kustannusvaikutukset? Kun arviot ja niiden pohjaoletukset olisi kerrottu, sen jälkeen itse kukin voisi esittää perusteltuja arvioita siitä, mitä tulee tapahtumaan.

Millaisia käänteitä vielä odotettavissa ennen eduskuntakäsittelyä?

Hallitus veivasi asiakasseteliä sotelle ominaiseen tapaan. Lausuntokierrokselle lähetettiin versio, joka herätti suurta vastarintaa jo etukäteen sekä hallituksen sisällä että asiantuntijoissa.

Miksi asioita ei valmistella kunnolla, jonka jälkeen poliitikot päättäisivät perustelluista ja selvitetyistä vaihtoehdoista sen, mitä poliittisesti halutaan.

Luottamus poliitikkoihin kaikkien käänteiden jälkeen alkaa olla vähissä. Seuraavat kuukaudet näyttävät, pitääkö vielä monta kertaa ajatella: miten tämä on tehty, onko asia virkavalmisteltu, tietävätkö poliitikot, mitä ovat päättäneet, ja koskakohan tätä muutetaan.