Reistaavasta potilastietojärjestelmästä paljastuu alkeellisia virheitä: rullahiiri sotkee laboratoriolähetteitä, vierityspalkin puuttuminen piilottaa tärkeitä potilastietoja

Yle sai haltuunsa järjestelmätoimittajan Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymälle lähettämiä kiireellisiä turvallisuustiedotteita. Näytimme tiedotteet kolmelle it-asiantuntijalle.

potilastietojärjestelmät
Päijät-Hämeen keskussairaalan lääkäri tekee töitään.
Emilia Malin / Yle

Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymässä ja muualla maassa ilmenneet laajat ja vakavat ongelmat Lifecare-potilastietojärjestelmässä ovat herättäneet Valviran seuraamaan tilannetta. Kymmenien potilaiden lääkelistoihin eksyi Päijät-Hämeessä vääriä lääkkeitä. Hoitohenkilöstölle tämä tiesi paljon ylimääräistä työtä ja turhia sydämentykytyksiä.

Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto epäilee, että lääkelistoja ja reseptejä sekoittanut potilastietojärjestelmä otettiin käyttöön keskeneräisenä. Näin epäilevät myös Ylen tavoittamat it-asiantuntijat.

Valviran äärikeinoina ovat uhkasakko järjestelmätoimittaja Tieto Oyj:lle tai potilastietojärjestelmän sulkeminen kokonaan.

Resepti- ja lääkelistavirheitä on ollut erityisesti Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymän vuodeosastoilla ja kotisairaanhoidossa. Listoja on jouduttu käymään läpi käsin. Viime viikolla havaitun virheen piiriin kuului Päijät-Hämeessä aluksi 1 200 potilasta, mutta se rajoittui lopulta koskemaan noin 30 tapausta.

Ongelma vaivaa muissakin sairaanhoitopiireissä. Vaaratilanneilmoituksia potilastietojärjestelmän puutteista on tullut Valviralle eri sairaanhoitopiireistä jo kymmenkunta.

Turvallisuustiedotteista paljastuu potilasturvallisuuden vaarantuminen käytännössä

Yle sai haltuunsa kaksi kiireellistä turvallisuustiedotetta, jotka potilastietojärjestelmästä vastaava Tieto Oyj on lähettänyt Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymälle. Muista mahdollisista turvallisuustiedotteista ja niiden sisällöistä Ylellä ei ole tarkempaa tietoa.

Rullahiiri sotkee laboratoriolähetteen

13. maaliskuuta päivätyssä kiireellisessä turvallisuustiedotteessa varoitetaan rullahiireen liittyvästä potilasturvallisuutta vaarantavasta ongelmasta. Kun laboratoriolähetteen valinnan jälkeen vieritetään tai rullataan rullahiirtä, kenttien yksiköt vaihtuvat. Tällöin käyttäjä saattaa tallentaa virheelliset tiedot, jolloin potilaalle tilatut ja vastatut laboratoriotutkimukset näkyvät väärällä tilaajalla ja saattavat näin jäädä huomaamatta.

Turvallisuustiedotteessa todetaan, että hiiressä olevaa rullaa ei tule käyttää laboratorion lähetekäsittelyssä.

Vierityspalkin puuttuminen piilottaa potilastietoja

12. maaliskuuta päivätyssä kiireellisessä turvallisuustiedotteessa varoitetaan potilasturvallisuutta vaarantavasta näytön skaalautuvuusongelmasta.

Jos työpöydällä on auki kaksi näkymää, potilaslistalla ei näy vierityspalkkia. Tällöin kaikki listan potilaat eivät näy käyttäjälle. Tämän seurauksena potilasturvallisuus voi vaarantua, sillä käyttäjä ei välttämättä huomaa katsoa kaikkien potilaiden laboratoriotuloksia.

Tieto Oyj:n turvallisuustiedotteet.
Yle

Tieto Oyj:n mukaan ongelma Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymän rullahiiri- ja vierityspalkkitoiminnallisuuksissa on tunnistettu ja niitä korjataan parhaillaan.

– Käytettävyyteen liittyviä yksityiskohtia käydään läpi ja kehitetään yhdessä asiakkaamme tarpeiden mukaisesti, toteaa terveydenhuollon toimialajohtaja Kimmo Alaniska sähköpostivastauksessaan Ylelle.

Asiantuntijat: Terveysjärjestelmissä laadunvarmistus avainasemassa

Yle pyysi kolmelta it-alan asiantuntijalta arviota saamiensa turvallisuustiedotteiden kertomista tietojärjestelmävirheistä. Kukaan kolmesta asiantuntijasta ei sinällään yllättynyt ongelmista.

F-Securen tutkimusjohtaja Mikko Hyppönen kertoo, että kaksi turvallisuustiedotetta ovat hyviä esimerkkejä siitä, miten käyttöliittymä on kriittinen osa tietojärjestelmää.

– Vaikka itse ohjelmiston logiikassa ei olisi mitään vikaa, turvallisuustiedotteissa kuvatut käyttöliittymäongelmat voivat todella vaarantaa potilasturvallisuuden.

Mikko Hyppönen.
Yle

Hyppönen muistuttaa, että kukaan ohjelmistokehittäjä ei tahallaan tee tällaisia lapsuksia.

– Niiden jääminen lopullisen tuotteeseen kertoo ehkä eniten siitä, miten paljon ohjelmiston kehittänyt on varannut järjestelmän testaukseen aikaa ja rahaa. Terveysjärjestelmissä jos jossakin pitäisi laadunvarmistuksen olla kunnossa.

Huonosti toimivat järjestelmät nielevät hoitohenkilöstön aikaa

Tietokirjailija Petteri Järvinen korostaa, että potilastietojärjestelmien käytettävyyttä tulisi suunnitella erityisen tarkasti.

– On kohtuutonta, että huonosti toimivat, hankalat ja kaatuilevat järjestelmät vievät lääkärin ja hoitohenkilökunnan aikaa.

Järvisen mukaan virheitä sattuu suunnittelussa ja ne ovat osin väistämättömiäkin. Vierityspalkin puuttuminen näkymästä eli niin sanottu skaalautumisongelma voi kertoa Järvisen mukaan siitä, että potilasjärjestelmän suunnittelijalla on ollut suuri näyttö käytössään.

– Sitten sairaalan reaalimaailmassa tietoja kirjaavalla sairaanhoitajalla onkin käytössään pikkunäyttö ja tärkeät näkymät jäävät pois näkyvistä. Kyllähän lomakkeiden tietenkin pitäisi skaalautua erikokoisille näytöille ongelmitta.

Petteri Järvinen.
Yle

Rullahiiren tuomat ongelmat näkyvät Järvisen mukaan joskus nettikauppojen tilauslomakkeissa.

– Osoitin voi siirtyä huomaamatta väärään kenttään, jos käyttäjän katse herpaantuu tai hän on ajatuksissaan.

Mallia ennakkotestaukseen Tanskasta?

Tietojärjestelmien käytettävyyteen ja käyttöliittymiin erikoistunut professori Marko Nieminen Aalto-yliopistosta kaipaa riittävän laadukasta ennakkotestausta ja seurantaa potilastietojärjestelmille.

– Tässä tapauksessa näkyy mielestäni potilastietojärjestelmän käytettävyystestauksen niukkuus. Ei ole ehkä ollut riittävästi resursseja käydä läpi käyttötilanteita ja käyttötapaa. Se ei tietenkään ole hyväksyttävää.

Nieminen kaipaisi potilastietojärjestelmille jopa lääkinnällisiltä laitteilta tyypillisesti vaadittavaa erittäin seikkaperäistä testausta.

– Se toki vie paljon rahaa ja hidastaa käyttöönottoa.

Marko Nieminen.
Yle

Nieminen hakisi mallia Tanskasta, jossa on hyviä kokemuksia potilastietojärjestelmien kunnollisesta testaamisesta.

Danish Institute for Medical Simulation (siirryt toiseen palveluun) kouluttaa lääkäreitä ja hoitajia erityisessä laboratorioympäristössä, johon potilastietojärjestelmät kuuluvat olennaisena osana. Järjestelmien käytettävyystestejä tehdään todenkaltaisessa ympäristössä. Entä jos meillä Suomessa olisi vastaavanlaisia klinikoita?

Osa artikkelin sisällöstä ei ole välttämättä saavutettavissa esimerkiksi ruudunlukuohjelmalla.