Analyysi: Sote-kohusta toiseen – kuinka keskeneräinen uudistus saa olla?

Valinnanvapauslakia on käsitelty eduskunnassa muutama viikko ja sotelle tuttu meno näyttää jatkuvan: epäselviä ja keskeneräisiä kohtia riittää ja uusia tulee esiin. Sosiaali- ja terveystoimittaja Tiina Merikanto analysoi, missä mennään nyt.

Sote-palvelujen valinnanvapaus
Tiina Merikanto Näkökulma-kuva piirros
Stina Tuominen / Yle Uutisgrafiikka

Eduskunnan valiokunnissa on menossa kiihkeä asiantuntijoiden kuulemisvaihe. Muutamat seuraavat kuukaudet ratkaisevat uudistuksen kohtalon.

Soten valmisteluun ovat kuuluneet toisiaan seuraavat sote-kohut: uudestaan ja uudestaan esiin nousee asioita, joissa on lukuisia kysymysmerkkejä. Asiat eivät ole joko valmiita tai käytännön toteutusta tai seurauksia ei tiedetä. Tämän jälkeen virkamiehet ja hallitus selittävät, muuttavat tai peruvat asian.

Hyvässä muistissa on esimerkiksi ehdotus sote-palvelujen yhtiöittämisestä huhtikuulta 2016 ja sen peruminen syksyllä 2017. Tai ehdotus erikoissairaanhoidon asiakassetelistä ja siitä peruuttaminen syksyllä 2017. Keskeneräistä oli, ja muuttaa täytyi.

Nyt jo muutaman viikon työskentelyn jälkeen eduskunnan perustuslakivaliokunta kaipasi lisätietoa EU:n kanssa valmistelun aikana tehdystä yhteistyöstä sekä valvonnasta. Selväksi tuli viime viikolla myös se, että tuottajille maksettava kapitaatio- eli korvausjärjestelmä on vielä pahasti keskeneräinen. Mistä tällä kertaa on kyse?

Perustuslakivaliokunta pyysi heti lisäselvityksiä

Perustuslakivaliokunnan ensimmäinen (siirryt toiseen palveluun) hallitukselle osoittama lisäselvityspyyntö koski sitä, miten sosiaali- ja terveyspalvelujen yhdenvertaisuutta ja riittävää saatavuutta aiotaan tulevaisuudessa valvoa valtakunnallisesti ja maakuntatasolla.

Toinen selvityspyyntö koski niin sanottua EU-notifikaatiota, jota hallitus ei ole katsonut tarpeelliseksi tehdä. (siirryt toiseen palveluun) Notifikaatiossa kyse on siitä, pitääkö EU:n komissiolta saada lausunto siitä, onko sote-uudistuksen valinnanvapaus yhteensopiva EU:n kilpailuoikeuden kanssa.

Valiokunta pyysi hallitusta muun muassa vastaamaan siihen, miten nyt vireillä olevaa esitystä valmisteltaessa on tehty yhteistyötä EU:n viranomaisten kanssa. Perustuslakivaliokunta totesi, että “selvitykseen on syytä sisällyttää myös oikeusvertailevia näkökohtia (siirryt toiseen palveluun) ainakin niistä EU-jäsenvaltioista, joissa on omaksuttu samankaltaisia järjestelyjä”. Lisäksi valiokunta pyysi valtioneuvoston käsitystä siitä, “millaisia oikeusvaikutuksia erilaisilla ratkaisulla (siirryt toiseen palveluun) notifiointiin ryhtymisen suhteen on nyt ehdotettavan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmän kannalta.”

Erityisen painavaksi lisäselvityspyynnön tekee se, että kun perustuslakivaliokunta käsitteli hallituksen valinnanvapausesitystä keväällä 2017, se edellytti, että “valtioneuvoston on jatkossa huolehdittava erityisen tarkasta lakiehdotusten EU-oikeudellisesta arviosta (siirryt toiseen palveluun)tarvittaessa yhteistyössä EU:n viranomaisten kanssa.”

Myös Korkein hallinto-oikeus kiinnitti (siirryt toiseen palveluun) jo viime syksynä valinnanvapauslakia koskevassa lausunnossaan huomiota siihen, ovatko maakunnan liikelaitokset taloudellisia vai ei-taloudellisia toimijoita ja saavatko ne EU:n säädöksissä kiellettyä valtiontukea toiminnassaan. KHO sanoi, että selvyyden saamiseksi asiasta olisi tehtävä ennakkoilmoitus EU-komissiolle.

Tämäntyyppiset tietopyynnöt hallitukselle eivät ole jokapäiväisiä. Ne kertovat paitsi sote-uudistuksen suuruudesta, mutta myös siitä siitä, että valiokunta ei ole saanut hallituksen esityksestä riittävää selvyyttä kyseisistä asioista..

Tuottajille maksettava kapitaatiokorvaus on ”vaiheessa”

Viime viikolla sote-keskuksille ja hammashoitoloille maksettava tuottajakorvausmaksu eli kapitaatio herätti suuria tunteita. Hurjimmissa käsityksissä ajateltiin, että kohta jokaisella ihmisellä on sosiaaliturvatunnuskohtainen hinta. Sosiaali- ja terveysministeriö ryhtyi kriisiviestintään, ja epäselvyyksiä oiottiin tiedotteilla, videoilla ja tiedotustilaisuudella.

Todellisuus lienee se, että mikäli nyt kaavailtu sote-uudistus hyväksytään eduskunnassa, ensi vaiheessa sote-keskuksiin listautuneista potilasta maksetaan palvelun tuottajalle melko karkeiden kertoimien mukaan laskettu korvausmaksu. On syytä pelätä, että sen tarkkuuteen jää vielä paljon toivomisen varaa.

Maakuntien tuottajille maksaman kapitaatiokorvauksen määrittelyn onnistumisella on merkitystä. Sen pitäisi olla riittävän suuri, jotta sote-keskusten pyörittäminen kiinnostaa yrityksiä. Toisaalta se ei saisi olla liian korkea, koska maakunnilla tulee olemaan joka tapauksessa puute rahasta. Väärän suuruinen kapitaatiomaksu voi myös kannustaa yrityksiä valikoimaan itselleen sopivia potilaita ja siirtämään kannattamattomat potilaat muiden sote-keskusten tai maakunnan erityispalvelujen hoidettavaksi.

Huomioitava kysymys on myös se, sisältyykö kapitaatiokorvaukseen huolia tietosuojasta. Taustalla on uusi EU:n tietosuoja-asetus, jota aletaan soveltaa toukokuun lopusta alkaen.

Tietosuojavaltuutettu Reijo Aarnio sanoi Ylen aamu-tv:ssä viime perjantaina, että kansalaisten sote-pisteytyksessä on kyse profilointijärjestelmästä “erityisesti kun siihen liittyy terveydentilaa koskevat tiedot, joita ei pitäisi käyttää mihin tahansa”.

Tietosuojavaltuutettu sanoi aamu-tv:n haastattelussa myös, että “eduskunnassa olevasta hallituksen esityksestä ei ota tolkkua kukaan” ja kysyi: mitä profiilille tapahtuu, kuka sitä ylläpitää, kuinka kauan sitä säilytetään, ja mitkä ovat kansalaisten oikeudet profiilin liittyen. Reijo Aarnio muistutti myös, että tällä hetkellä Suomessa kenelläkään viranomaisella ei ole toimivaltaa kansalaisten profiloimiseen.

Koko viime viikon kapitaatiokeskustelu kertoo siitä, että tuottajien korvausmaksu ei ole lähellekään valmis. Kapitaatiomaksua on epäilemättä tarpeen hioa tulevaisuudessakin, mutta onko se nyt riittäävän valmis? Tiedetäänkö, mitä siitä on laissa tarpeen säätää?

Sote-uudistus on keskeneräinen – kuinka valmista pitäisi olla?

Sote-uudistusta on tehty jo kymmenisen vuotta. Niistä ainakin reilut viisi viimeistä vuotta valmistelua on tehty ministeriöissä suuressa paineessa ja kovalla kiireellä, valinnanvapauden valmistelusta puhumattakaan.

Poliitikkojen usein toistuvat innovaatiot ja suunnan muutokset ovat tehneet valmistelusta poukkoilevaa. On ollut vaihtuvia luonnoksia, lukuisia hallituksen esityksiä ja toistuvia mediatilaisuuksia edestakaisin menevine päätöksineen. "Sote on tullut " aina uudestaan ja uudestaan. Vain osa valmistelusta on edennyt aiemman päälle rakentaen.

Sote-järjestelmän muutos nykyiseen verrattuna tulee olemaan suuri, mikäli hallituksen esittämä malli hyväksytään. Markkinaelementtien mukaan tuominen muuttaa järjestelmää merkittävällä tavalla. Arviointi ja valvonta saa aivan uuden merkityksen. Pelisäännöt ovat monilta osin uudet.

Epävarmuustekijöitä on paljon. Esimerkiksi: mitkä edellytykset maakunnalla on käytännössä onnistua tärkeän järjestäjävastuun hoitamisessa? Koska tietojärjestelmät ovat hyvin toimivia, ja kuinka paljon niiden toimintaa liittyy epävarmuustekijöitä? Mitä tehdään työntekijöiden palkkojen yhdenmukaistamiselle eli harmonisoinnille, kun ihmisiä siirtyy maakunnan palveukseen? Miten onnistuvat potilaan hoitoketjut, eli kuinka hyvin integraatiossa onnistutaan? Miten toimii käytännössä asiakassuunnitelma, jonka varaan lasketaan paljon? Listaa voisi jatkaa.

Suurta uudistusta tehtäessä on selvää, että kaikki ei voi olla valmiiksi mietittyä ja testattua. Jokin määrä epävarmuutta ja keskeneräisyyttä pitää hyväksyä, ja korjauksia on tehtävä jälkikäteen. Ovatko riskit nyt riittävästi hallittavissa?

Kansanedustajien on kohta päätettävä, onko sote-uudistus paitsi “riittävän hyvä” niin myös riittävän valmis.

Katso myös:

Ymmärrätkö miten sote vaikuttaa sinuun? Kokeile Ylen pelillä