Analyysi: Hetemäen muistio sote-säästöistä taisi olla karhunpalvelus uudistukselle – nyt kustannusten hillinnän onnistumista todella pitää epäillä

Sote-säästöt ovat koko ajan olleet yksi uudistuksen umpiepäselvä asia. Viime päivien tiedot ovat vain pahentaneet tilannetta, sosiaali- ja terveystoimittaja Tiina Merikanto arvioi.

Sote-palvelujen valinnanvapaus
Tiina Merikanto Näkökulma-kuva piirros
Stina Tuominen / Yle Uutisgrafiikka

Valtiovarainministeriön valtiosihteerin Martti Hetemäen muistio soten säästömahdollisuksista kohautti. Ei ihme, onhan kolmen miljardin kustannusten kasvun hillintätavoitteesta kiistelty jo useamman vuoden ajan.

Tiedon ja teknologian käytössä säästöpotentiaali olisi muistion mukaan 4 miljardia euroa.

Euroja voisi kulua vähemmän, koska sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäjiä on vähemmän, toimintatapoja parannetaan ja johtamista kehitetään.

Palveluintegraatiossa taas säästöpotentiaali on muistion mukaan 0,6 miljardia euroa.

Käteen taisi kuitenkin jäädä vastausten sijaan enemmän kysymyksiä: mitä säästöjä tulee mistäkin, miksi säästöt ovat juuri näin suuria tai pieniä ja minkälaisia oletuksia säästöihin sisältyy?

Hallituksen kustannusten kasvun hillintätavoitetta toteutetaan maakuntien rahoituslaissa olevan budjettirajoitteen, tiedon ja teknologian sekä valinnanvapauden avulla. Ja myös sillä, että järjestäminen siirretään 190 alueelta 18 maakunnalle.

Käyn seuraavassa läpi sekä kustannuksia että säästöjä. Mieluusti tietäisin, mitä ne tarkoittavat miljoonissa ja miljardeissa.

1. Kustannukset vähenevät, koska sosiaali- ja terveyspalveluista vastaavat maakunnat ovat suurempia ja niitä on vähemmän.

On syytä olettaa, että kun 190 järjestäjästä siirrytään 18 sote-järjestäjään kustannuskehitystä on helpompi hallita. Näin myös valtiovarainministeriön valtiosihteeri Martti Hetemäki muistiossaan kirjoitti. (siirryt toiseen palveluun)

Alueiden määrän vähentyessä tehtävät pystytään hoitamaan tehokkaammin keskitetysti. Johtaminen ja osaamisen olisi yhtenäisempää koko maakunnan alueella.

Palvelujen laatua ei enää määritä kunnan raja, vaan palveluja voidaan tuottaa saman laatuisina koko alueelle suuruuden ekonomiaa hyödyntäen. Esimerkiksi kilpailuttamisosaamista ei ole ollut kaikissa kunnissa riittävästi. Se voi parantua.

Mutta sitten toisaalta: valittu valinnanvapauden monituottajamalli vähentää suurempien alueiden tuomia hyötyjä monin tavoin.

Yhtenäisten hoitopolkujen eli integraation tuomien kustannushyötyjen synnyttäminen on vaikeaa. Valinnanvapauden monituottajamallissa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon rahoitus erotetaan toisistaan. Kummatkin voivat pyrkiä oman toiminnan hyödyn maksimointiin ennemmin kuin julkisen edun tavoitteluun.

Monituottajamallissa tarvitaan monenlaisia tuottajien rahoitus-, ohjaus-, sääntely- ja valvontamekanismeja. Samoin monenlaisia palvelutarpeenarviointi-, tieto-, ja oikeusturvajärjestelmiä. Synnytetään siis uudenlaista hallintoa ja kustannuksia.

2. Kumoavatko valinnanvapauden hyödyt ja kustannukset toisensa kuten Martti Hetemäki kirjoitti?

Keskeinen työkalu sote-uudistuksen tavoitteiden saavuttamiseksi, siis myös kustannusten hillitsemiseksi, on markkinoiden nykyistä laajempi hyödyntäminen. Ajatuksena on, että ennalta määrätyissä sote-järjestelmän osissa palveluntarjoajat, niin julkiset kuin yksityisetkin, laitettaisiin kilpailemaan keskenään.

Markkinamekanismi voi tuoda tehokkuushyötyjä vain, jos kilpailu tosiasiallisesti toimii.

Aalto-yliopiston professori Otto Toivanen sanoi vastikään, että lakiesityksen perusteluissa on hyvin puutteellisesti, jos ollenkaan, analyysiä siitä, millaiseksi kilpailu palveluntarjoajien välillä muodostuu.

Tästä seuraa se, että ei ole myöskään analyysiin perustuvaa näkemystä siitä, miten kilpailu uudessa järjestelmässä toimisi.

Minua jo vuosia piinannut kysymys on yhä jäljellä: Mistä ne säästöt tulevat?

Kilpailua voi syntyä suurissa ja keskisuurissa kaupungeissa ja niiden ympäryskunnissa. Niissä myös perusterveydenhuollon palvelujen saatavuus paranisi, koska todennäköisesti useampia yrityksiä tulee siellä mukaan sosiaali- ja terveyskeskusmarkkinoille.

Sen sijaan haja-asutusalueilla saatavuus tuskin paranee. Voi käydä päinvastoin, koska myös palvelujen keskittämispaine kasvaa kustannusten kasvaessa.

Jos palveluihin pääsee paremmin ja vaiva tulee hoidettua perusterveydenhuollossa, se voi ehkäistä sairauden pahenemisen ja kalliimpia kustannuksia. Toisaalta perusterveydenhuollon nopeampi hoitoon pääsy voi lisätä ruuhkaa myös erikoissairaanhoidossa ja siten kasvattaa välittömiä kustannuksia.

Toisaalta, jos tarjonnan lisääntyessä terveemmät ja aiemmin esimerkiksi työterveyshuoltoa, omaa rahaa tai yksityistä vakuutusta käyttäneen ihmiset hoidattavat itseään julkisella rahalla, kustannukset lisääntyvät.

Lisää tietoa tarvittaisiin eri osatekijöiden kustannusvaikutuksista.

Hoitopolut pirstoutuvat ja hallinto kasvaa

Jo vuosia sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatio on ollut sosiaali- ja terveyspalvelu-uudistuksen keskeinen tavoite. Eli palveurakenteen tulisi tukea parhaalla mahdollisella tavalla sitä, että hoito sujuu, vaikka ihminen tarvitsee sekä sosiaali- että terveyspalveluja että perus- ja erikoissairaanhoitoa ja palveluntarjoajat vaihtuvat.

Valtiosihteeri Hetemäki arvioi integraation eli palveluiden yhteensovittamisen säästöpotentiaaliksi 0,6 miljardia euroa. Miten tämä luku muodostuu ja mistä se tulee?

Hallituksen valinnanvapausmallissa ihminen saa perustason lääkäripalvelut ja sosiaalihuollon ohjausta ja neuvontaa sosiaali- ja terveyskeskuksesta. Niitä pyörittävät joko yritykset tai maakunta. Maakunnan tehtäväksi jää erikoissairaanhoito ja sosiaalihuolto.

Tämä rikkoo potilaan hoitopolut tehokkaasti, koska rahoitusjärjestelmä erottaa ne toisistaan kahteen eri siiloon. Perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito voivat molemmat toimia hyvin, mutta ne eivät välttämättä pelaa yhtenä joukkueena samaan maalin, vaan enemmän omaansa.

Erityisen pulmallista sote-keskusten ja erikoissairaanhoidon erottaminen voi olla paljon palveluja tarvitseville, koska sosiaalipalvelut saa maakunnan liikelaitoksesta ja perusterveyspalvelut sote-keskuksesta.

Hoitoketjujen integraatio toteuttaminen voi olla vaikeaa. Se voi myös luoda kustannuspaineita erikoissairaanhoitoon.

Ruotsin kokemukset antavat viitteitä siitä (siirryt toiseen palveluun), että paljon hoitoa tarvitsevien asema on lievästi heikentynyt, koska hoitosuhteet ovat katkonaisia ja koordinointi eri palveluntuottajien välillä huonoa.

Lisää tietoa tarvittaisiin eri osatekijöiden kustannusvaikutuksista

Hoitopolkujen pirstoutuminen ei lupaa hyvää kustannusten alentamiselle. Esimerkiksi valtiosihteeri Hetemäen esimerkkinä käyttämässä Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirissä eli Eksotessa nimenomaan integraatio on tuottanut alempia kustannuksia.

Eksoten malli eroaa kuitenkin selkeästi hallituksen monituottajamallista. Nyt integraation hyödyt menetetään, myös Eksotessa.

Lakiesitykset toki velvoittavat maakuntaa huolehtimaan integraatiosta. (siirryt toiseen palveluun) Eri asia kuitenkin on, miten hyvin se siihen käytännössä pystyy. Sama koskee valvontaa. Se ei ole halpaa eikä helppoa.

Valinnanvapauden monituottajamalli kasvattaa niin sanottuja transaktiokustannuksia. Niitä ovat muun muassa mainontaan, sopimiseen, laadun määrittelyyn ja valvontaan sekä erimielisyyksien ratkontaan liittyvät kustannukset.

Ne voivat olla hyvin tuntuvia. Esimerkiksi kilpailutetun terveydenhuollon mallimaassa Yhdysvalloissa ne ovat 30% kokonaiskustannuksista.

Hetemäen muistiosta en pysty lukemaan, miten valinnanvapauden osatekijöiden tuomat säästöt ja kustannukset kumoavat toinen toisensa.

Valittu tuottajien korvausmalli kannustaa alihoitoon ja potilaiden siirtelyyn

Sote-keskustuottajien korvausmalli kannustaa sekä alihoitoon että potilaiden siirtämiseen julkisen erikoissairaanhoidon hoidettavaksi.

Yhtiöitetyt sote-keskukset saavat maakunnalta rahansa sillä perusteella, moniko kansalainen on listautunut yrityksen asiakkaaksi. Saamallaan rahalla yritysten on vastattava sovituista hoidoista.

Siksi sen toisaalta kannattaa hoitaa potilasta joko mahdollisimman vähän tai siirtää kaikki mahdollinen - ja aivan erityisesti kalliit potilaat - erikoissairaanhoidon hoidettavaksi ja maksettavaksi. Tämä lisää yhteiskunnan kustannuksia.

Hetemäen esimerkkinä käyttämässä Eksotessa nimenomaan integraatio on tuottanut alempia kustannuksia. Eksoten malli eroaa kuitenkin selkeästi hallituksen monituottajamallista.

Mitä paremmin tuottajan saama korvaus vastaisi potilaan todellista riskiä tarvita hoitoa, sitä vähemmän sote-keskuksilla olisi houkutus keplotella potilaillaan.

Korvauksen osumatarkkuudessa on varmasti toivomisen varaa, ja maksujen määräytymisperusteita joudutaan korjaamaan tulevaisuudessa vielä monta kertaa.

3. Tiedon ja teknologian käyttö kustannusten pienentäjänä

Tiedon ja teknologian käytössä säästöpotentiaali olisi valtiosihteeri Hetemäen mukaan siis 4 miljardia euroa.

Jo vuosia sitten useampi asiantuntija arvioi, että digitalisaatio voi muuttaa terveydenhuoltoa enemmän kuin sote-uudistus. Digitalisaatiossa ja uudessa teknologiassa on varmasti merkittävää säästömahdollisuuksia.

Jo lähitulevaisuudessa sähköisten terveystarkastusten ja oirearvioiden käyttö yleistyy.

Nettipalvelu kysyy esimerkiksi kurkkukivun oireista ja pyytää vastaamaan kysymyksiin. Vastauksena voi olla itsehoito- tai toimintaohje. Potilaan ei kenties tarvitse lainkaan mennä terveyskeskukseen.

Terveyskylä on HUS:n koordinoima (siirryt toiseen palveluun)ja Suomen kaikkien yliopistollisten sairaanhoitopiirien yhteinen verkkopalvelu. Se täydentää perinteistä sairaalahoitoa.

Sen palvelut sopivat elämänlaadun, oireiden ja elintapojen seuraamiseen sekä pitkäaikaisen sairauden kanssa elämiseen.

Käteen taisi kuitenkin jäädä vastausten sijaan enemmän kysymyksiä: miksi säästöt ovat juuri näin suuria tai pieniä ja minkälaisia oletuksia säästöihin sisältyy?

Samoin lähihoitajan erilaiset virtuaaliset etäkäynnit ja kuntoutus tarjoavat uusia mahdollisuuksia. Mutta käytetäänkö niitä vielä riittävästi? Jos pysäköintitalosta saadaan helposti tilannekuva ja tieto kännykkään, miksi lähihoitaja ei saa samankaltaista tietoa asiakkaistaan. Sekä eettisiä että tietosuojakysymyksiä pitäisi aktiivisesti jo ratkaista.

Digitalisaatiossa ja teknologiassa säästöpotentiaali voi olla merkittävä, mutta kehitettävää on paljon ja muutos tuskin toteutuu kovin suoraviivaisesti. Tästä esimerkkinä ovat muiden muassa toimeentulotuen siirto Kelaan, Oriolan lääkejakelun ongelmat tai Lahtea piinannut haittaohjelma.

Hetemäen muistiosta mahdolliset 4 miljardin säästöt eivät kuitenkaan avaudu. Ne herättävät suurta epäilyä. Ainakin minulle jää epäselväksi, mistä luku tulee, millä oletuksilla ja voivatko ne olla näin suuria?

Valtiosihteeri Hetemäki käyttää Eksotea esimerkkinä myös tiedon ja teknologian hyödyistä puhuessaan, mutta hallituksen valitsema malli ei ole Eksoten malli.

4. Sitova budjettirajoite ohjaa

Valtiosihteeri Hetemäki kirjoittaa, että sitovan budjettirajoitteen puuttuminen ja sote-järjestelmän kokonaisohjauksen vähyys ovat olleet nykyisen järjestelmän ilmeisiä heikkouksia.

Kokonaisohjauksen puute on ollut ongelma, sitovan budjettirajoitteen ei niinkään, koska Suomen terveydenhuollon menot ovat kansainvälisesti kilpailukykyiselllä tasolla.

Maakunta- ja sote-uudistuksen tavoitteena on hillitä kustannusten kasvua yhteensä 3 miljardilla eurolla vuoteen 2030 mennessä.

Käytännössä tämä tavoite saavutetaan hallituksen esityksen mukaan irrottamalla soten rahoitus väestön palveluntarpeesta.

Menojen kasvua seurataan uudella maakuntaindeksillä, joka tarkoittaa sitä, että menojen todellinen kasvu korvataan maakunnille vain osaksi.

Valtiosihteeri Hetenmäen mukaan “sitova budjettirajoite on tärkeä edellytys yksin sen kannalta, että jo käytössä olevaa tietoa ja teknologiaa hyödynnetään nykyistä selvästi paremmin tuottavuuden lisäämisessä.”

Entäs jos budjettirajoitetta jouduttaisiin perustuslakivaliokunnan lausunnon jälkeen korjaamaan? Voiko se olla näin ehdoton, koska perustuslain mukaan palvelut tulee kuitenkin ihmisille antaa? Mitä se vaikuttaisi kustannusten kasvun hillintään?

5. Mistä ne säästöt tulevat?

Valtiosihteeri Hetemäki vetoaa muistiossa toistuvasti Eksoteen. Siellä järjestäjää ja tuottajaa ei ole erotettu. Eksoten johto johtaa koko toimintaa. Tällöin palveluiden integrointi on huomattavasti helpompaa.

Se myös päättää yritysten palvelujen käytöstä: missä niitä tarvitaan ja mihin. Tällöin ei synny päällekkäistä toimintaa. Tällä mallilla on saatu merkittäviä kustannussäästöjä.

Minua jo vuosia piinannut kysymys on yhä jäljellä: Mistä ne säästöt tulevat, koska kukaan ei ole avannut taustalaskelmia tai kertonut, miten luvut muodostuvat. Eikö ne pitäisi nähdä ennen kuin lakikokonaisuus hyväksytään eduskunnassa?

Katso myös:

Ymmärrätkö miten sote vaikuttaa sinuun? Kokeile Ylen pelillä

Taloustieteilijät varoittavat sotesta: "On vaikea uskoa, että koko maassa markkinat saataisiin toimimaan"

Valtiovarainministeriö: Soten valinnanvapaudella säästetään nolla euroa