Analyysi: Neljättä kertaa risuja soten remontoijille – Olisiko viime kesän varoitukset pitänyt ottaa vakavammin?

Miten soten valmistelu voi olla tällaista, sosiaali- ja terveystoimittaja Tiina Merikanto kysyy.

Sote-uudistus
Tiina Merikanto Näkökulma-kuva piirros
Stina Tuominen / Yle Uutisgrafiikka

Tuntuu oudolta. Jo neljättä kertaa kirjoitan analyysia sotesta ja perustuslakivaliokunnan lausunnosta. Siis samasta asiasta.

Ensimmäisestä kirjoituksesta on kulunut miltei kolme ja puoli vuotta. Viimeksi perustuslakivaliokunta palautti valinnanvapausesityksen uudelleen valmisteltavaksi kesällä 2017

Jos on soten valmistelu ollut tuskaista Juha Sipilän (kesk.) hallituksen aikana, vaikeaa se oli myöskin Jyrki Kataisen (kok.) ja Alexander Stubbin (kok.) hallituksen aikana. Sote-valmistelu oli täynnä mutkia, yllätyksiä ja toinen toistaan seuraavia työryhmiä.

Näin kuvailin tehtyä valmistelutyötä vuonna 2015 juuri ennen vaaleja:

“Sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän uudistaminen alkoi tällä hallituskaudella (2011) siitä, että hallitus teki siitä kuntauudistuksensa pelinappulan. Piti saada kuntaliitoksia. Pieleen kuitenkin meni, ei tullut kuntaliitoksia eikä kuntauudistusta. Ei tullut takkia eikä tullut sitä kukkaroakaan. Tuli vaan valtaisa määrä selvityksiä, selvityshenkilöitä ja hässäkkää kunnissa.”

Uusia ja uusia perustuslakivaliokunnan lausuntoja

Perustuslakivaliokunta tyrmäsi ensi kerran peruspalveluministeri Susanna Huovisen (sd.) johdolla tehdyn sote-esityksen helmikuussa 2015. Yötä myöten ja kilpaa huhtikuussa pidettyjen eduskuntavaalien kanssa sosiaali- ja terveysvaliokunta kirjoitti uuden esityksen, jonka saamaa perustuslakivaliokunnan toista tuomiota (siirryt toiseen palveluun) kuvailin maaliskuussa 2015 näin:

"Perustuslakivaliokunta toistaa ensimmäisessä sote-lausunnossa esitetyn kantansa, että "asian valmistelu on perustelluinta jättää valtioneuvoston ja mahdollisesti myös laajapohjaisen parlamentaarisen elimen tehtäväksi".

Viimeksi perustuslakivaliokunta lausui sosiaali- ja terveyspalvelu-uudistuksesta (siirryt toiseen palveluun) kesällä 2017.

Silloin se palautti valinnanvapauslakiesityksen uudelleen valtioneuvoston valmisteltavaksi.

Silloin se sanoi muun muassa, että yhtiöittämisestä on luovuttava ja valinnanvapausmallin käyttöönoton tulee tapahtua vaiheittain. Valiokunnan mukaan vaiheistaminen "voidaan toteuttaa ajallisella asiallisella ja alueellisella ulottuvuudella”.

Hallitus korjasi pitkin syksyä valinnanvapauslakiesitystään. Vuoden lisätyöskentelyn jälkeen lakia ei saatu sellaiseksi, että se olisi mennyt perustuslakivaliokunnasta läpi ilman korjauksia. Se edellyttää jälleen useita muutoksia.

Jo viime kesänä perustuslakivaliokunta huomautti, (siirryt toiseen palveluun) että se ei ollut lausunnossaan kantaa kaikkiin perustuslain kannalta olennaisiin asioihin.

Ei siis pitäisi olla yllätys, että perustuslakivaliokunta nyt puuttuu esimerkiksi maakuntien rahoitukseen, vaikka pääministeri Sipilä pääministerin haastattelutunnilla sanoikin, että rahoitus oli käsittelyssä jo viime kesänä "eikä siihen juuri juuri kommentteja tullut“.

Olisiko viime kesäiseen perustuslakivaliokunnan lausuntoon pitänyt suhtautua vakavammin?

Sitä paitsi, vaikka lait nyt saataisiin hyväksyttyä, tiedossa on jo sekin, että korjauksia on tehtävä vielä tulevinakin (siirryt toiseen palveluun)vuosina. Jos kaikkea tarpeellista edes voidaan korjata.

Ei voi kun ihmetellä, miten lainvalmistelu voi vuodesta toiseen olla tällaista.

Perustuslakivaliokunta edellyttää useita muutoksia

Perustuslakivaliokunta odotetusti puuttui toimeenpanon vaiheistukseen niin kuin muutama viikko sitten ennakoin.

Hallituksen linjauksen mukaan vastuu sosiaali- ja terveyspalveluista siirtyy kunnilta maakunnille vuonna 2020.

Hammashoitoloiden oli määrä aloittaa toimintansa vuonna 2022. Sote-keskusten taas vuonna 2021. Asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti oli määrä ottaa käyttöön 1. heinäkuuta 2020.

Nyt perustuslakivaliokunta sanoo (siirryt toiseen palveluun), että valinnanvapauslakiehdotuksen voimaantuloaikataulu on liian tiukka. Maakunta- ja sote-uudistuksessa toteutetaan suuri hallinnon muutos. Lisäksi uudistetaan sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäminen, tuottaminen ja rahoitus.

Perustuslakivaliokunta sanoo nyt sanatarkasti, että valinnanvapauslakiehdotus ei esitetyssä toteutusaikataulussa riittävällä varmuudella toteuta perustuslain edellyttämällä tavalla eri väestöryhmien yhdenvertaista kohtelua ja heidän tosiasiallisia mahdollisuuksiaan saada perusoikeuksien toteutumisen kannalta välttämättömiä palveluja.

Sosiaali- ja terveysvaliokunnan täytyy myös tulkita seuraava perustuslakivaliokunnan lausuma konkreettisemmaksi.

– Valinnanvapauslain siirtymäkauden olennainen pidentäminen on valtiosääntöoikeudelliselta kannalta välttämätön tapa vähentää uudistukseen liittyviä riskejä ja epävarmuustekijöitä. Sama koskee uudistuksen toteuttamisaikataulun vaiheistamista palvelu- ja alueperusteisesti.

Maakuntien rahoituksen on tehtävä muutoksia

Maakunta- ja sote-uudistuksen tavoitteena on hillitä kustannusten kasvua yhteensä 3 miljardilla eurolla vuoteen 2030 mennessä. Tavoitteen saavuttaminen edellyttää sote-menojen kasvun hidastumista 0,9 prosenttiin vuodessa aiemmasta 2,4 prosentin kasvuvauhdista.

Käytännössä tämä tavoite saavutetaan maakuntien rahoituslain mukaan irrottamalla soten rahoitus väestön palveluntarpeesta.

Maakunnan rahoitus perustuu uuteen maakuntaindeksiin ja kustannusten kasvun korvaamista rajoitetaan laissa. Tämä tarkoittaa todennäköisesti sitä, että menojen kasvu korvataan maakunnille vain osittain.

THL:n johtaja Markku Pekurinen (siirryt toiseen palveluun) sanoi valtiovarainvaliokunnalle antamassaan lausunnossaan, että maakuntien rahoituslakiin sisältyviä menokasvun rajoituskeinoja on erittäin vaikea toteuttaa.

Hänen mukaansa rahoitus jää jälkeen palvelujen tarpeesta jokaisessa maakunnassa. Pelkästään väestön ikääntymisestä aiheutuva menopaine arvioidaan mm. kestävyysvajelaskelmissa noin 1,5 prosentiksi vuodessa.

Jos tähän suostuttaisiin se ei toteuttaisi jo hallitusohjelmassa sovittua kustannusten hillintää 3 miljardilla eurolla, vaan noin 1,8 miljardilla eurolla.

Vaikka maakunta pystyisikin tehostamaan ja organisoimaan toimintojaan niin, että tuottavuus paranee ja menojen kasvu hidastuu, maakunnat ovat kooltaan ja sijainniltaan (siirryt toiseen palveluun)erilaisia sekä ylipäänsä erilaisessa tilanteessa.

Koska valtion myöntämä rahoitus ei lähtökohtaisesti jousta, on vaarana, että tiukassa taloudellisessa tilanteessa maakunnat joutuvat tinkimään palvelujen saatavuudesta tai laadusta.

Nyt perustuslakivaliokunta sanoo, (siirryt toiseen palveluun) että valtion on viime kädessä turvattava oikeus riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin tilanteessa, jossa maakunnalla ei ole tähän taloudellisia edellytyksiä.

Perustuslakivaliokunnan linjaus rahoitukseen on seuraava: Maakuntien rahoituslain sääntelyä on muutettava siten, että se turvaa asianmukaisesti ja täsmällisin säännöksin riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen rahoituksen ja poikkeustilanteissa maakunnan edellytykset perus- ja ihmisoikeuksien toteuttamiseen.

Lisäksi valiokunta toteaa, että tämä merkitsee myös sitä, “ettei laajamittainen tehtävien siirto yksityisille ole yhteensopiva perustuslain 124 §:n tarkoituksenmukaisuusvaatimuksen kannalta ennen kuin uudistuksen voimaantuloa ja rahoitusta koskevaa sääntelyä muutetaan". “

Sosiaali- ja terveysvaliokunnan tehtävänä on tehdä perustuslakivaliokunnan edellyttämät lainsäädäntömuutokset.

Palvelurakenteen tulisi tukea parhaalla mahdollisella tavalla sitä, että hoito sujuu, vaikka ihminen tarvitsee sekä sosiaali- että terveyspalveluja

Jo vuosia sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatio on ollut sosiaali- ja terveyspalvelu-uudistuksen keskeinen tavoite. Eli palvelurakenteen tulisi tukea parhaalla mahdollisella tavalla sitä, että hoito sujuu, vaikka ihminen tarvitsee sekä sosiaali- että terveyspalveluja että perus- ja erikoissairaanhoitoa ja palveluntarjoajat vaihtuvat.

Esimerkiksi leikkauksen jälkeinen kuntoutus ei saa jäädä saamatta, kuten ei myöskään mahdollisesti kotona tarvittava kotihoito, vaikka tekijät vaihtuvat.

Valinnanvapauslakiesityksen mukaan keskeinen integraation väline on asiakassuunnitelma. Sen pitäisi sisältää kaikki ihmisen tarvitsemat sosiaali- ja terveyspalvelut. Viime kädessä vastuun ihmisen asiakassuunnitelmasta kantaa maakunta.

Pykälää asiakassuunnitelmasta on kritisoitu sen synnyttämisestä alkaen eli viime syksystä. Sitä on pidetty epäselvänä ja byrokraattisena. Milloin ja kenelle asiakassuunnitelma on laadittava? Kuinka paljon niitä tehdään?

Millä resursseilla asiakassuunnitelmat pidetään ajan tasalla, kun ihmisen tilanne voi muuttua pienessäkin ajassa nopeasti ja monta kertaa.

Erityisesti on kysytty mikä on asiakassuunnitelman velvoittavuus?

Nyt perustuslakivaliokunta katsoo, että "sosiaali- ja terveysvaliokunnan on täsmennettävä sääntelyä siten, että siitä käy selvästi ilmi, miltä osin suunnitelma on palvelun tuottajia sitova ja asiakkaalle tai potilaalle oikeuksia luova. Asiaa ei voi perustuslaista johtuvista syistä jättää määräytymään vain oikeuskäytännössä".

Seuraava näytöstä odotellessa

En ole parikymmenvuotisen toimittajana olon aikana nähnyt tällaista prosessia.

Vuosisadan uudistusta tehdään ilman, että kukaan tietää sen todellisia kustannuksia. Kuten valtiovarainvaliokunta toteaa, uudistuksen vaikutuksista (siirryt toiseen palveluun) ei ole kokonaisarviota, ei edes eri skenaarioiden tasolla.

Missä ovat konkreettiset simuloinnit joistakin koemaakunnista? Tai edes skenaariot siitä, miten markkinat muodostuvat ja minkä suuruisiksi tuottajakorvaukset asettuvat? Entäs riskinarvioinnit, jos asiat eivät sujukaan niin kuin toivotaan? Kuinka keskeneräinen uudistus voi olla?

Seuraavaksi sosiaali- ja terveysvaliokunta laati mietintönsä ja sitten taas perustuslakivaliokunta viidennen lausuntonsa.

Jälleen kerran voi toivoa, että ministeriöissä perustuslakivaliokunnan osoittamiin korjaustarpeisiin suhtaudutaan suurella vakavuudella ja huolellisuudella.

Kaiken poliittisen pelin keskellä tuntuu liian helposti unohtuvan, että kyse on jokaisen suomalaisen sosiaali- ja terveyspalveluista.

Tänäänkin olen taas nipistänyt itseäni varmistaakseni, etten ole nähnyt unta: eihän tämä vuosien koheltaminen ole totta, mutta on se. Sotessa kaikki mahdotonkin on ollut mahdollista.

Katso myös:

Ymmärrätkö miten sote vaikuttaa sinuun? Kokeile Ylen pelillä

"Taivas tipahtaa päällemme, jos sote kaatuu" – ei kyllä tipahda

Analyysi: Hetemäen muistio sote-säästöistä taisi olla karhunpalvelus uudistukselle – nyt kustannusten hillinnän onnistumista todella pitää epäillä