Analyysi: Ministeriöt jättivät vastineensa perustuslakivaliokunnan muutosvaatimuksiin – riittävätko ne?

Ylen käsiinsä saama vastine antaa vastauksia, mutta herättää myös useita kysymyksiä.

Sote-uudistus
Tiina Merikanto Näkökulma-kuva piirros
Stina Tuominen / Yle Uutisgrafiikka

Ministeriöt ovat jättäneet vastineensa perustuslakivaliokunnan lausuntoon: EU:lta ei pyydetä lausuntoa valinnanvapauslaista. Sen sijaan lakiin esitetään kahta uutta pykälää sen varmistamiseksi, ettei laki ole ristiriidassa Euroopan Unionin kilpailuoikeussäännösten kanssa.

Muutoksia esitetään myös maakuntien rahoitukseen. Valtion velvollisuutta turvata ja myöntää lisärahoitusta maakunnille lisättiin. Vastineen rahoitus-kohtaa lukiesssa jään heti miettimään, ovatko muutokset riittäviä.

Muutoksia tehtiin myös esimerkiksi tietosuojaan.

Seuraavassa arvioin erityisesti voimaantulon aikatauluun ja asiakassuunnitelmaan tehtyjä muutoksia.

Riittääkö voimaantulon aikataulun muutokset?

Hallituspuolueet ovat vastineessa päässeet sopuun voimaantulon aikataulun pidentämisestä. Perustuslakivaliokunta edellytti kaksi viikkoa sitten, että sote-uudistusta on vaiheistettava palveluittain ja alueittain. Myös siirtymäkautta on olennaisesti pidennettävä.

Hallituksen esityksen mukaan maakuntien oli tarkoitus aloittaa vuoden 2019 alusta. Se ei enää ole mahdollista, koska maakuntavaaleja ei järjestetä lokakuussa, koska lait eivät valmistu tänä kesänä.

Vastuu sosiaali- ja terveyspalveluista oli tarkoitus siirtää kunnilta maakunnille vuonna 2020.

Hammashoitoloiden oli määrä aloittaa toimintansa vuonna 2022. Sote-keskusten taas vuonna 2021. Asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti oli määrä ottaa käyttöön 1. heinäkuuta 2020.

Tällaista voimaantulon aikataulua perustuslakivaliokunta (siirryt toiseen palveluun)piti liian tiukkana. Hallituksen esitykseen edellytettin muutoksia.

Perustuslakivaliokunta sanoi myös: Kun viime keväisen valinnanvapauslakiehdotuksen oli tarkoitus tulla voimaan 1.1.2019 ja nyt käsiteltävänä olevan 1.1.2020 , niin perustuslakivaliokunnan mukaan “tässä suhteessa muutos on ajan kulumisesta johtuen perustuslain kannalta merkityksetön”.

Perustuslakivaliokunnan mielestä hallituksen esittämään voimaantulo- ja siirtymäaikatauluun sisältyy edelleen vaikeasti hallittavia riskejä, jotka voivat vaarantaa “riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaamisen”, mitä perustuslaki edellyttää.

Valiokunta muistutti, että maakunta- ja sote-uudistuksessa toteutetaan suuri hallinnon muutos. Lisäksi uudistetaan sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäminen, tuottaminen ja rahoitus. Valiokunta nosti esiin myös tietojärjestelmien tärkeyden.

Niinpä perustuslakivaliokunta sanoi, että sote-uudistusta on vaiheistettava palveluittain ja alueittain. Myös siirtymäkautta on olennaisesti pidennettävä.

Poliittinen kysymys on, mitä tarkoittaa valiokunnan “olennainen” pidennys. Eri puolueissa siitä ollaan oltu eri mieltä.

Varmaa lienee, että perustuslakivaliokunta ei tarkoittanut “olennaisella” muutamaa kuukautta. On vaikea uskoa, että “vaikeasti hallittavat riskit” poistuisivat muutaman kuukauden siirrolla.

Nyt ministeriöiden vastineessa esitetään, että sote-keskukset aloittaisivat 1.1. 2022. Maakunta voisi kuitenkin hakea aloituksen aikaistamista, jos se täyttää laissa olevat kriteerit. Luvan myöntäisi valtioneuvosto.

Jos maakunta arvioisi, ettei se pysty aloittamaan vielä vuoden 2022 alusta, se voisi hakea valtioneuvostolta määräajan pidennystä. Maakunta voisi saada sitä enintään 1.1.2023 asti.

Asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti otettaisiin käyttöön koko maassa 1.1. 2021.

Hammashoitoloiden siirtymäaikoihin ei ehdotettu muutoksia. Ne alottaisivat vuoden 2022 alusta.

Sosiaali- ja terveysvaliokunnan ja perustuslakivaliokunnan tehtävänä on arvioida riittävätkö muutokset. Poistuvatko "vaikeasti hallittavat riskit".

Vastine ei vielä ratkaissut maakuntien aloitusta, koska se on eduskunnan käsissä: Kyse on siis siitä milloin lait valmistuvat.

Hallituksen esityksen mukaan sosiaali- ja terveyspalvelujen on tarkoitus siirtyä kunnilta maakunnille vuoden 2020 alusta.

Jos lait tulisivat voimaan esimerkiksi 1.10.2018, olisivatko maakuntavaalit maalis- vai huhtikuussa? Jos, voisivatko sosiaali- ja terveyspalvelut siirtyä maakunnille vuonna 2020, tuskin.

Vaaleilla valittujen päätöksentekoelinten aloittaminen vasta todella määrittelee sen, kuinka todellisia nyt esitetyt siirtämaikojen pidennykset ovat. Jos maakuntien aloittaminen viivästyy esimerkiksi puolella vuodella, myös siirtymäaika lyhenee saman verran. Kelpaako tämä perustuslakivaliokunnalle?

Miten vältettäisiin potilaan pompottelua?

Sote-uudistuksen yksi keskeisiä tavoitteita on jo vuosia ollut niin sanottu integraatio. Eli siis se, että palvelurakenne tukisi parhaalla mahdollisella tavalla sitä, että hoito sujuu, vaikka ihminen tarvitsee sekä sosiaali- että terveyspalveluja että perus- ja erikoissairaanhoitoa ja palveluntarjoajat vaihtuvat.

Tämä tarkoittaisi esimerkiksi sitä, että leikkauksen jälkeinen kuntoutus tai kotihoito eivät jää saamatta, vaikka tekijät vaihtuvat.

Hallituksen valitsema valinnanvapauden monituottajamalli luo asiakkaan kannalta monimutkaisen palveluiden järjestelmän, jossa ainakin useampia palveluja tarvitsevien palveluketjut uhkaavat katketa.

Ihminen saa perustason lääkäripalvelut, joitakin erikoislääkäripalveluja sekä sosiaalihuollon ohjausta ja neuvontaa sosiaali- ja terveyskeskuksesta. Niitä pyörittävät joko yritykset tai maakunta. Maakunnan tehtäväksi jää erikoissairaanhoito ja sosiaalihuolto.

Varsinkin sosiaalihuollossa maakunnan tulee siirtää vastuuta yksityisille tuottajille asiakassetelien ja henkilökohtaisen budjetin keinoin.

Tämä rikkoo potilaan hoitopolut tehokkaasti, koska rahoitusjärjestelmä erottaa ne toisistaan useaan eri siiloon. Niin sote-keskusten, asiakassetelipalvelujen tuottajien kuin maakuntien kannattaa myös yrittää siirrellä potilaita pois itseltä toisen hoidettavaksi, jotta omat rahat säästyvät.

Valinnanvapauslakiesityksen mukaan keskeinen integraation väline on asiakassuunnitelma. Erilaisia suunnitelmia on ollut käytössä nytkin, mutta valinnanvapauslain asiakassuunnitelmalle on annettu monituottajamallissa uudenlaisia tehtäviä.

Asiakassuunnitelman pitäisi sisältää kaikki ihmisen tarvitsemat sosiaali- ja terveyspalvelut. Se toimisi asiakkaan palvelutarpeen arvioinnin, palvelujen suunnittelun ja palvelujen yhteensovittamisen työkaluna, vaikkei se olisi lakiesityksen mukaan muutoksenhakukelpoinen päätös.

Asiakassuunnitelma laadittaisiin maakunnan liikelaitoksen työntekijän johdolla ja yhteistyössä kaikkien kyseisen asiakkaan palveluihin osallistuvien yksiköiden kanssa.

Asiakassuunnitelma velvoittaisi myös palveluntuottajia, esimerkiksi sote-keskusta, noudattamaan asiakassuunnitelmaa.

Asiakassuunnitelma on sen synnyttämisestä alkaen pidetty epäselvänä ja byrokraattisena. On kysytty, milloin ja kenelle asiakassuunnitelma on laadittava? Kuinka paljon niitä tehdään?

Millä resursseilla asiakassuunnitelmat pidetään ajan tasalla, kun ihmisen tilanne voi muuttua pienessäkin ajassa nopeasti ja monta kertaa? Erityisesti on kysytty, mikä on asiakassuunnitelman velvoittavuus?

Perustuslakivaliokunnan mielestä "sosiaali- ja terveysvaliokunnan on täsmennettävä sääntelyä siten, että siitä käy selvästi ilmi, miltä osin suunnitelma on palvelun tuottajia sitova ja asiakkaalle tai potilaalle oikeuksia luova”.

Jos asiakassuunnitelma olisi sitova, se tukisi integraatiota, kertoisi asiakkaalle hänen oikeutensa palveluun ja tuottajille näiden velvollisuudet. Mutta sen laatiminen voisi muodostua byrokraattiseksi ja toimeenpano muuttuvissa tilanteissa kaavamaiseksi. Ja asiakkaan oikeuksia luovana se mahdollistaisi valitukset, joiden määrä voisi tukkia valituskanavat.

Jos asiakassuunnitelma ei ole sitova, se tekee maakunnan mahdollisuuden taata integroidut palvelut potilaalle entistä vaikeammaksi. Asiakkaalla ei ole mahdollisuutta vedota asiakassuunnitelmaan saadakseen palvelut. Maakunta voinee sopimustasolla velvoittaa tuottajia, mutta silloin merkittävä kysymys on miten sitä valvotaan. Se ei olisi helppoa.

Nyt ministeriöiden vastine poistaa asiakassuunnitelman sitovuuden. Se ei sido tuottajia eikä luo asiakkaalle oikeutta palveluihin.

Valinnanvapauslain vaikutusarvioissa asiakassuunnitelmasta sanottiin, että se on keskeinen työväline palveluintegraation varmistamisessa.

Niinpä nyt on kysyttävä: Kuinka asiakkaan palvelujen integraatio voi nyt tässä mallissa onnistua? Kuinka paljon aiotut muutokset erityislainsäädännössä voivat auttaa tätä? Ja kuinka varmistetaan asiakkaan oikeus saada hänen tarvitsemansa palvelut?

Pelko on, että integraatio jää lähinnä korulauseiden tasolle tässä mallissa.

Syksyllä sitten taas

Seuraavaksi sosiaali- ja terveysvaliokunta laati mietintönsä, jonka jälkeen perustuslakivaliokunta arvioi, ovatko sen edellyttämät muutokset tehty sitä tyydyttävällä tavalla: riittääkö esimerkiksi valinnanvapauden toimeenpanon aikataulun muutokset.

Lakipaketin etenemiseen palataan viimeistään kesän loppupuolella.

Jos joku elämässä on varmaa, niin ainakin se, että soten veivaaminen ei lopu. Ei vaikka lait hyväksyttäisiin joskus syys-lokakuussa.

Katso myös:

Ymmärrätkö mitä sote vaikuttaa sinuun? Kokeile Ylen pelillä? (siirryt toiseen palveluun)

Analyysi: Neljättä kertaa risuja soten remontoijille – Olisiko viime kesän varoitukset pitänyt ottaa vakavammin?

Analyysi: "Taivas tipahtaa päällemme, jos sote kaatuu" – ei kyllä tipahda

Analyysi: Soten valmistuminen siirtyy taas – miksi ministerit hirttävät itsensä aikatauluihin, kun peruutusta pukkaa toisensa perään?