Syöpäpotilas menetti toisen rintansa turhaan ja sai väärää sytostaattihoitoa – ”Ihmettelen, jos kirurgit eivät katsoneet pari viikkoa ennen leikkausta otettua magneettikuvaa”

Tyksin toimialuejohtaja lupaa, että potilaiden palautteista otetaan opiksi. Hän myös toivoo, että palautetta tulisi enemmän.

hoitovirheet
Syöpäpotilas tunnistamattomana.
Minna Rosvall / Yle

TurkuIkävä yllätys paljastui viime keväänä, kun Marjatta Jääskeläinen tutki syksyllä 2017 tehtyyn rintasyöpäleikkaukseen liittyviä potilastietojaan. Lääkäri oli kirjoittanut hoitohenkilökunnan määräyksiin, että hoitosuunnitelma voi muuttua. Syövän arveltiin levinneen luustoon.

Lääkäri ei ollut kertonut epäilyksistään potilaalle eikä kirjoittanut siitä potilaskertomukseen.

Turkulaisnainen oli päättänyt leikkauttaa molemmat rintansa varmuuden vuoksi, sillä hän luuli syövän olevan voitettavissa. Leikkauksen jälkeen hänelle selvisi, että toisen rinnan leikkaaminen oli turhaa, sillä syöpä oli joka tapauksessa levinnyt jo luustoon.

Tietojani piilotettiin määräyksiin, joita potilaat eivät yleensä näe.

Marjatta Jääskeläinen

– Olisin halunnut säilyttää toisen rintani. Nyt leikkausalue aiheuttaa kipua, enkä voi nukkua kummallakaan kyljellä.

Leikkauksen jälkeen tapahtui taas jotain, mitä ei pitäisi: hän sai väärää sytostaattihoitoa. Syöpää hoidettiin varhaisemman hoitosuunnitelman mukaan, ikään kuin syöpä olisi ollut vain paikallinen.

Hän ymmärtää, että vahinkoja sattuu ja oli jo hyväksynyt asian. Nähtyään potilastietonsa Jääskeläinen kuitenkin heräsi miettimään, miksi hänelle ei kerrottu tapauksen kulusta koko totuutta.

– Tietojani piilotettiin määräyksiin, joita potilaat eivät yleensä näe. Tällaista en voi hyväksyä. Eikö ole selvää työnjakoa, kuka ilmoittaa potilaalle asioista? Minut unohdettiin jatkohoitoa suunnittelevasta yhteistyömeetingistä pois kaksi kertaa.

Jääskeläiselle on herännyt huoli, onko myös muita potilaita unohdettu.

Yhteyshenkilönä täysin tuntematon ihminen

Marjatta Jääskeläisen tapausta voi luonnehtia uskomattomaksi sekaannusten vyyhdiksi.

Hän kannustaa muitakin tarkistamaan potilastietonsa. Niistä selviävät syöpäleikkauksen valmistelu ja kulku, mutta myös hoitomääräykset.

Jääskeläisen onneksi kohdalle osui syöpäklinikan osastosihteeri, joka oli sinnikäs ja tiedusteli häneltä tarkasti yhteystiedot. Sieltä paljastui uusi yllätys.

– Yhteyshenkilöksi oli merkitty minulle täysin tuntematon henkilö. Siellä on hänen yhteystietonsa puhelinnumeroineen, ihmettelee Jääskeläinen.

Jääskeläinen korostaa, että jokaisella potilaalla on oikeus tutustua tietoihinsa. Potilas voi jopa selvittää, onko lääkäri käynyt katsomassa potilaan tietoja, kuten esimerkiksi magneettikuvia.

– Olen pohtinut, missä vaiheessa kirurgit tiesivät syöpäni leviämisestä luustoon. Olisi kummallista, jos kirurgit eivät katsoisi ennen leikkausta parin viikon vanhaa kuvantamismateriaalia leikkausalueelta, vaan yksityisestä hoitopaikasta saatuja, yli kolme kuukautta vanhoja kuvia, jotka oli siirretty Tyksin verkkoon.

Toimialuejohtaja Sirkku Jyrkkiö Turun yliopistollisesta keskussairaalasta.
Toimialuejohtaja Sirkku Jyrkkiö Turun yliopistollisesta keskussairaalasta.Minna Rosvall / Yle

Tyksissä tulee potilailta vähän palautetta

Toimialuejohtaja Sirkku Jyrkkiö vastaa syöpätautien hoidosta Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirissä. Hän ei voi ottaa kantaa yksittäiseen tapaukseen, mutta hän myöntää, että syöpähoidoissakin tapahtuu virheitä.

– Muistutuksia tai palautetta tulee vähän, syöpätapauksien osalta nelisenkymmentä vuodessa. Meillä hoidetaan 200 000 käyntiä, joista noin kolmannes on syöpäpotilaita. Siinä suhteessa määrä on pieni. Tämä on inhimillistä toimintaa. Meidän ammattilaisten täytyy olla varpaillamme ja ottaa aina opiksi, pohtii Jyrkkiö.

Palautetta Tyksiin tulee sekä kirjallisena että netin kautta. Näiden lisäksi potilas voi tehdä muistutuksen, kantelun ja vahingon sattuessa potilasvahinkoilmoituksen potilasvakuutuskeskukseen (siirryt toiseen palveluun).

Suurin osa palautteista koskee kohtelua.

– Palautteet ovat meille tärkeitä toiminnan kehittämisen kannalta. Toivoisinkin, että palautetta tulisi enemmän, sanoo Jyrkkiö.

Potilasvahinkoilmoitusten määrä (siirryt toiseen palveluun)on Suomessa kasvanut 2010-luvulla, mutta suuntaus päättyi viime vuonna, kun vahinkoilmoituksia vastaanotettiin ensimmäistä kertaa koko vuosikymmenen aikana vähemmän kuin edeltävänä vuonna. Laskeva suuntaus on jatkunut tänä vuonna (siirryt toiseen palveluun). (siirryt toiseen palveluun)

Kiitosta kansainvälisiltä valvojilta

Turun yliopistollisessa keskussairaalassa kävi keväällä 2018 kansainvälinen toiminnan tarkastusryhmä eli hoito auditoitiin.

– Saimme paljon hyvää palautetta perushoidosta. Sen sijaan meillä on kehitettävää esimerkiksi psykososiaalisessa tuessa ja elämän loppuvaiheen hoidossa, kertoo toimialuejohtaja Sirkku Jyrkkiö.

Virheitä kiireen piikkiin?

Kaikki uudet syöpätapaukset käsitellään Tyksissä yhteispalavereissa, joihin osallistuvat syöpälääkäri, kirurgi, patologi, röntgenlääkäri ja hoitajia. Palaverin perusteella tehdään hoitosuunnitelma. Tämä on ollut käytäntö jo yli 20 vuotta.

– Ammattilainen kantaa vastuun hoitosuunnitelmasta. Potilas on itse usein hämmentynyt sairaudestaan, ja ammattilaisella on enemmän tietoa. Keskustelulla päästään eteenpäin, painottaa Sirkku Jyrkkiö.

Teemme töitä aikamoisen paineen alla. Työn laatu on pääsääntöisesti korkeatasoista.

Sirkku Jyrkkiö

Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin alueella leikataan vuosittain 500 rintasyöpää. Voiko jotain virheitä laittaa kiireen piikkiin?

– Teemme töitä aikamoisen paineen alla. Työn laatu on pääsääntöisesti korkeatasoista, ja syövän hoitotulokset ovat Suomessa hyviä, kertoo Jyrkkiö.

Etenkin kuolemaan johtavat hoitovirheet olivat esillä keskusteluissa kevään aikana. Niiltä on vältytty viime vuosina Tyksin syöpähoidoissa.

– Tiedossani ei ole viimeisten vuosien ajalta tapausta, jossa virhe olisi johtanut kuolemaan. Yritämme varautua tilanteisiin ja parantaa toimintatapojamme, jotta riski olisi mahdollisimman pieni, kertoo Jyrkkiö.

Keväällä A-studiossa keskusteltiin muun muassa sairaaloiden peittelykulttuurista.

Hoitotestamentti ajoissa

Nyt kun Marjatta Jääskeläiselle on ehtinyt kertyä kokemusta syöpähoidoista ja hoitotilanteista, hän kannustaa muita potilaita tekemään ajoissa hoitotestamentin ja sopimaan asiat omaisten kanssa.

– Näin kannattaa tehdä. Potilas voi olla niin huonossa kunnossa, ettei pysty itse kertomaan asioistaan.

Sen verran rankkoja Marjatta Jääskeläisen kokemukset ovat olleet, että hän on siirtänyt hoitonsa Tyksistä Tampereen yliopistolliseen sairaalaan.

– Syöpäni on etenevä sairaus. Keväällä 2018 sain sädehoitoa 26 kertaa. Röntgenhoitajat ja lääkärit toimivat hienosti. Sädehoitolääkärini kertoi selkeästi kuvantamistutkimusten pohjalta, missä mennään. Hän kannusti minua hakemaan eläkepaperit.

Jääskeläinen saa nyt biologista vasta-ainehoitoa Tampereella. Hän tarvitsee hoitoa koko loppuelämänsä ajan.

Lue lisää:

Valtaosa potilasvahinkoilmoituksen tehneistä saa hylkäävän päätöksen – "Jokaisessa leikkauksessa ja nukutuksessa voi tulla yllätyksiä"