Viikko sitten henkilökunta esti juopuneen kapteenin lentämisen – Suomen ja Finnairin synkin onnettomuus tapahtui 1961, koska kukaan ei estänyt

Kolmihenkinen seurue joi yöllä 16 olutta, 7 ginigrogia ja noin 900 grammaa konjakkia. Aamulla kaksi heistä lensi matkustajakonetta kolmannen avustaessa.

Finnair
Ilta-sanomien etusivulla otsikko lentoturmasta
Filmiseppo

Helsingistä lähtenyt Aero O/Y:n DC-3-lentokone laskeutui maanantaina tammikuun 2. päivänä 1961 kello 20.45 kahden välilaskun jälkeen Kruununkylän lentokentälle.

Koneen päällikkö ja perämies siirtyivät lennon jälkeen kokkolalaiseen hotelliin. Vähän ennen iltakymmentä kaksikko ryhtyi illastamaan. Lentäjien seuraan liittyi paikallinen lentovirkailija.

Puolenyön jälkeen kaikki kolme poistuivat hotellista lentovirkailijan kotiin. Isännän kotona konjakkia nautittiin ainakin aamukahteen.

Varhain aamulla lentovirkailija lähti töihin Aeron Kokkolassa sijaitsevaan toimistoon. Lentäjät jäivät lentovirkailijan kotiin. Markkinoinnissaan Aero käytti nimeä Finnair jo tuolloin, vaikka virallinen nimenmuutos tehtiin vasta 1968.

Vanhoja DC 3 koneita kentällä.
Aero Oy:n koneet OH-LCA eli ”Sotka”, OH-LCC eli ”Tiira” sekä OH-LCE yhteiskuvassa. OH-LCA syöksyi maahan Maarianhaminan lähellä 8. marraskuuta 1963. OH-LCC putosi metsään lähellä Vaasaa 3. tammikuuta 1961. Yle

Lentäjien piti saapua aamulla bussikuljetuksella takaisin lentokentälle. Miehiä ei kuitenkaan näkynyt, jolloin lentovirkailija lähti hakemaan lentäjiä kotoaan taksilla. Samaan taksiin poimittiin lentoemäntä, joka toi hotellilta lentäjien matkatavarat.

Koneen miehistö ja lentovirkailija saapuivat lentokentälle vain viisi minuuttia ennen koneen aikataulun mukaista lähtöä. Tammikuun 3. päivänä Aeron DC-3 OH-LCC lähti reittilennolleen Vaasaan 16 minuuttia aikataulustaan jäljessä kello 7.16.

Mutta palataan takaisin tähän päivään.

Finnairilaisella on ”oikeus ja velvollisuus” ilmoittaa

Keskiviikkona 15. elokuuta 2018 Finnairin henkilökunta epäili Helsinki-Vantaalta Roomaan iltapäivällä lähdössä olevan koneen lentokapteenin olevan juovuksissa ja pyysi poliisipartiota puhalluttamaan koneen miehistön.

Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja Veli-Pekka Nurmi sanoo, että he eivät vaadi Finnairilta selvitystä tai ryhdy tutkimaan viimeviikkoista tapausta, vaan se on oikeusviranomaisten asia. Tilanne olisi toinen, jos kone olisi ehtinyt lähteä liikkeelle.

Nurmea vaivaa kuitenkin, että Finnair on väittänyt järjestelmän toimineen ja puhuu yksittäistapauksesta. ”Kilvenkiillotusmentaliteetti” on onnettomuustutkijoiden mielestä vaarallista, koska silloin ei oteta opiksi.

– Ihmisen täytyy olla tosi huonossa tilassa, että tapahtuu niin kuin tapahtui. Työnantajan varhaisen puuttumisen järjestelmä on joko puuttunut tai epäonnistunut täydellisesti, että ihminen on päässyt noin huonoon tolaan. Ei voi olla niin, että kaikki oli viikko sitten kunnossa ja nyt käy näin. Sellaisia indikaattoreita joihin olisi pitänyt puuttua jo paljon ennen tätä kyseistä lentoa on varmasti ollut, mutta järjestelmä ei jostakin syystä ole toiminut, Nurmi sanoo.

Finnairin mediasuhteista vastaava johtaja Päivyt Tallqvist vastaa, että jokaisen henkilöstön jäsenen pitää ymmärtää, että pienestäkin epäilystä on oikeus ja velvollisuus ilmoittaa. Tallqvistin mukaan Finnairilla on käytössään ”aktiivisen välittämisen malli” ja henkilöstöä rohkaistaan hakemaan apua.

– Esimiehillä on velvollisuus puuttua epäilyyn alkoholiongelmista, ja tukea ja apua päihteiden käytön vähentämiseen ja elämäntapamuutoksen tekemiseen saa työterveyshuollostamme.

Tallqvist ilmoittaa, että tapahtuneesta tullaan nyt käymään keskustelua sisäisesti. Jokainen työntekijä pitää saada ymmärtämään, että apua on saatavilla.

– Esimiestyöhön panostaminen on myös tärkeää. Olemme jo aiemmin lisänneet esimiesten määrää, jotta lentäjilläkin olisi tiiviimmin kahdenkeskisiä tapaamisia esimiesten kanssa. Tämä antaa paremmat mahdollisuudet tunnistaa ongelmat ja tarjota niihin apua.

lentokoneen jäännökset lumessa
Maahan Koivulahdessa syöksynyt Aeron OH-LCC.Filmiseppo

Lentäjän ohjausvirhe vei 25 ihmisen hengen

Mitään varhaisen puuttumisen malleja ei tammikuussa 1961 vielä ollut. Mutta kaikki sodanjälkeiset siviili-ilmailulentäjät tiesivät kotimaiset ja kansainväliset määräykset juovuttavien juomien käytöstä.

Suomalaiset liikennelentäjät olivat työehtosopimuksessaan jopa allekirjoittaneet määräyksen, jonka mukaan ”alkoholipitoisten aineiden nauttiminen palveluksen aikana ja 12 tuntia ennen lennon aloittamista on kielletty. Säännöllisen aterian yhteydessä, joka sisältää lämpimän ruoka-annoksen sai kuitenkin nauttia 1/3 l olutta tai 20 cl mietoa viiniä, ei kuitenkaan lennon aikana.”

Tammikuun 3. päivänä 1961 kukaan ei estänyt kahden lentäjän nousemista matkustajakoneen ohjaamoon Kruununkylän lentokentällä. Kukaan ei puuttunut, vaikka päällikkö siirtyi suoraan koneeseen tekemättä koneen ulkopuolista tarkastusta. Perämies kävi jopa lennonjohdossa vastaanottamassa lentosuunnitelman ja säätietoja.

Tuona pimeänä talviaamuna Vaasaan matkalla ollut kone lensi kymmeniä kilometrejä aivan liian matalalla. Koivulahden peltoaukeamien jälkeen kone teki jyrkän kaarron vasemmalle. Kaarrossa nopeus laski liikaa ja kone joutui syöksykierteeseen.

Ohjaajan paikalla istunut koneen päällikkö yritti pelastaa tilanteen työntämällä kaasut täysin auki. Korjausyrityksestä huolimatta OH-LCC syöksyi metsään ja syttyi palamaan kello 7.40.30.

Kaikki 22 matkustajaa ja kolme miehistön jäsentä kuolivat välittömästi. Lentäjien ruumiit säilyivät tulipalossa matkustajia paremmin, sillä perämiehen takana ollut hiilihapposammutin räjähti kuumuudessa ja hillitsi paloa ohjaamossa.

Ihmisiä katsomassa lentokoneen jäännöksiä
Kansalaiset tulivat katsomaan lento-onnettomuutta Koivulahden kunnan Kirkonkylän metsään.Filmiseppo

Onnettomuuden tutkijalautakunnan mukaan onnettomuuden todennäköisenä syynä oli ohjausvirhe. Tutkintaselostuksessa sanotaan, että ”lentäjien fyysinen ja henkinen kunto ei ole valvotun yön ja heidän vastoin määräyksiä nauttimiensa väkijuomien takia ollut normaali.”

Ruumiinavausnäytteiden perusteella koneen päälliköllä oli turmahetkellä ainakin kaksi promillea alkoholia veressään ja perämiehellä 1,56 promillea.

Tutkijalautakunta: Lentoliikennöitsijöiden toimesta olisi tehostettava valvontaa

Nykyisenkaltaista onnettomuustutkintakeskusta ei vuonna 1961 vielä ollut.

Jo saman vuoden kesäkuussa viranomaisyhteistyönä valmistunut Koivulahden onnettomuuden tutkintaselostus (siirryt toiseen palveluun) oli kuitenkin tarkka ja hyvin laadittu. Se toi samalla häivähdyksen lentoliikenteen tulevaisuudesta.

Tutkijalautakunta suositteli muun muassa, että ”lentoliikennöitsijöiden toimesta olisi tehostettava valvontaa niin, ettei henkilökunnan ylirasittuneisuus, sairaus tai väkijuomien käyttö pääsisi vaarantamaan lentoturvallisuutta.”

Tutulta kuulostaa myös suositus, että ”lentoasemilla lennonvarmistustehtävissä toimiville valtion viranomaisille olisi tähdennettävä, että he mahdollisuuksien mukaan kiinnittävät huomiota lentohenkilöstön kuntoon ennen lennon aloittamista ja tarvittaessa estävät lennon.”

Turman poliisitutkinnan mukaan taksinkuljettaja tai kukaan lentokentällä eri tehtävissä olleista ei ilmoittanut havainneensa lentäjien olleen alkoholin vaikutuksen alaisena.

lentokoneen jäännöksien tutkintaa
Koivulahden onnettomuuden tutkijalautakunnassa oli kuusi jäsentä ja tarkstuslautakunnassa neljä. Tutkimukset onnettomuuspaikalla jatkuivat 11 päivään tammikuuta 1961. Tutkijat laativat tutkintaselostuksen puolessa vuodessa.Filmiseppo

Lautakunta suositteli myös, että miehistön olisi saavuttava lentokentälle ajoissa ja, että ” lentokoneen päällikön on ehdottomasti suoritettava koneen ulkopuolinen tarkastus ennen lentoon lähtöä.”

Raportissa mainittiin lisäksi, että ”lennonjohtoihin olisi hankittava äänentaltioimislaitteet lentokoneiden kanssa käytyjen radiopuhelinkeskustelujen talteen ottamiseksi.”

Liikenteen turvallisuusvirasto Trafin ilmailujohtaja Pekka Henttu on itsekin entinen Finnairin lentokapteeni. Henttu muistaa, että Koivulahden onnettomuus käynnisti Suomessa vahvan kulttuurillisen muutoksen suhtautumisessa alkoholiin.

Trafi on pyytänyt ja saanut Finnairilta selvityksen viime viikon ilmaliikennejuopumustapauksesta. Hentun mukaan Finnairin suojamekanismit toimivat, mutta edelleen pitää oppia ja kehittää toimintaa.

– Miehistön päihdetarkastuksia tullaan lisäämään eurooppalaisen lainsäädännön myötä 2020 alkaen. Koneen laskeuduttua on mahdollista, että kone tarkastetaan ja miehistö tarkastetaan. Tässä yhteydessä suoritetaan myös puhallutukset, Trafin ilmailujohtaja sanoo.

Lue myös:

Finnair vahvistaa: Ilmaliikennejuopumuksesta epäilty lentokapteeni on Finnairin työntekijä – "Tällaisessa tilanteessa seuraa aina työsuhteen purku"

Juopumuksesta epäillyn Finnairin kapteenin oli määrä lentää Roomaan

Finnairin lentäjää epäillään ilmaliikennejuopumisesta – voiko matkustaja luottaa kuljettajan ajokuntoon?