Ostetaanko hoitopäiviä vai terveyttä? Terveydenhoito kaipaa suurta uudistusta ja yli puolta Suomea koskeva pilotti saattaa olla juuri oikea lääke

Terveydenhuollon tuotteistus kaipaa professorin mukaan suurta uudistamista: rahat pitäisi jakaa tuotetun terveyshyödyn eikä hoitopäivien tai leikkausten perusteella. Etunenässä mallia näyttää Kanta-Häme.

terveydenhoito
Hoitaja valmistelee potilasta leikkaukseen.
Jyrki Lyytikkä / Yle

Potilas kuolee rintasyöpähoidoista huolimatta. Tekonivelleikkauksen yhteydessä potilas saa sairaalabakteerin ja joutuu uusintaleikkaukseen. Nämä ovat kuvitteellisia esimerkkejä, joiden hoito tulisi kalliiksi. Auttaisiko jossain toisessa sairaalassa annettu hoito paremmin? Miksi maksamme kuitenkin hoitojaksoista tai leikkauksista, jotka eivät tuota parempaa terveyttä?

Niin sanottu arvopohjainen terveydenhoidon malli tavoittelee juuri tätä: tuotetaan parempaa terveyttä. Näin potilaat tai asiakkaat voisivat vertailla eri sairaaloita myös hoidon laadun ja vaikuttavuuden perusteella, eikä markkinointimielikuvilla tai vertailemalla kokemuksia netin keskustelupalstalla. Potilaista käytävän kilpailun ytimessä olisi siis hoidon vaikuttavuuden vertailukelpoinen mittaaminen.

Hoidon vaikuttavuus tarkoittaa hoidolla aikaansaatua muutosta henkilön terveydentilassa tai elämänlaadussa. Lääkettä tai hoitomuotoa tulisi käyttää vain, jos siitä on potilaalle hyötyä.

Mutta mikä on hyötyä? Mittaaminen ei ole yksinkertaista, mutta Ruotsissa vaikuttavuuden mittaamiseen on kehitetty sairauskohtaista analyysimallia Sveus (siirryt toiseen palveluun)-hankkeessa jo vuosien ajan. Mallin rakentamisessa on ollut mukana useita lääkäri- ja potilasyhdistyksiä, laaturekistereitä, yliopisto ja terveydenhuollon toimijoita, kaikkiaan yli 50 organisaatiota.

Nyt sitä käytetään myös Suomessa.

Kanta-Hämeessä kokeillaan uutta mallia

Kanta-Hämeen sairaanhoitopiiri on ensimmäisenä Suomessa ottanut käyttöön Sveuksessa kehitetyt analyysimallit oman toimintansa vaikuttavuuden mittaamisessa. Hanke käynnistyi noin vuosi sitten ja ensimmäiset tulokset saatiin kevättalvella.

Tarkoitus ei ole pohtia yksittäisen potilaan parasta ja vaikuttavinta hoitoa, vaan kehittää isojen sairausryhmien hoitomuotoja. Analyyseja tehdäänkin suurimmista sairausryhmistä, joissa on paljon potilaita.

Seppo Ranta leikkaussalissa
Johtajaylilääkäri Seppo Ranta pitää tärkeänä, että hoidon vaikuttavuudesta saadaan tutkittua tietoa.Timo Leponiemi / Yle

Kanta-Hämeessä analyysejä on laajennettu kesän ja syksyn aikana monien sairauksien hoitoon. Nyt analysoidaan aivoinfarktin hoito, synnytykset, selkäkirurgia, rintasyövän hoito ja lihavuuskirurgia. Viimeiset laajennukset tulivat käyttöön marraskuun alussa.

Muutaman vuoden tavoite on nostaa määrää noin kolmeenkymmeneen. Yli 30 suurinta potilasprosessia kattaisi 65 prosenttia palvelutuotannosta, sairaanhoitopiirin johtajaylilääkäri Seppo Ranta arvioi.

Hämäläisiä hoitotuloksia verrataan ruotsalaisiin

Analyysissa vaikuttavuus on jaettu kolmeen tasoon, joista ensimmäinen on merkittävä terveyden paraneminen. Tässä arvioidaan esimerkiksi sitä, jäikö potilas henkiin saatuaan hoidon, millainen on toimintakyky, pystyykö potilas elämään normaalia elämää, palaamaan töihin tai asumaan kotona.

Toinen taso selvittää, kuinka hoito onnistui hoitona. Oliko sivuvaikutuksia tai komplikaatioita? Tuottiko hoito kipua tai kestikö kauan?

Kolmas taso on se, milloin hoidon hyödyt tulevat. Näkyvätkö ne heti, kun potilas lähtee sairaalasta vai vasta myöhemmin? Kauanko parempi terveydentila kestää? Tämä kaikki suhteutetaan resurssien käyttöön: hyöty versus käytettävissä olevat rahat.

Hoitohenkilökunta alkamassa suorittamaan leikkausta.
Jyrki Lyytikkä / Yle

Käytännössä tieto potilaan hoidosta muutetaan henkilötunnisteettomaksi, salatuksi tiedoksi. Aineisto menee Ruotsiin kaupalliselle toimijalle eli Ivbar-yhtiölle, jossa analyysi tehdään. Sieltä se on suojatun yhteyden kautta katsottavissa.

Ruotsin tulokset koostuvat yhteensä noin seitsemästä miljoonasta potilaasta, ja näihin suomalaistuloksia voi verrata. Osan ruotsalaissairaaloiden kanssa sairaanhoitopiirillä on lisäksi sopimus, eli he saavat käyttöönsä myös sairaalakohtaisia lukuja.

– Lääkärille on innostavaa, kun pyritään seuraamaan kansainvälisiä hoitotapoja, että jos hoidetaan näin, kuinka potilaillemme käy verrattuna ruotsalaisiin. Siellä näkyy meidän tulos esimerkiksi rintasyövästä: montako prosenttia potilaista on elossa viiden vuoden kuluttua hoidon alusta, kertoo Ranta.

Palataan näihin tuloksiin ihan kohta.

Ostetaanko verorahoilla terveyttä – vai leikkauksia ja lääkärikäyntejä?

Suomessa on käytetty laadun tarkkailuun hyvin erilaisia laatumittareita, kuten kuolleisuus, moniko potilas tulee 30 päivässä takaisin, sairaalainfektioiden määrä, haittatapahtumailmoitukset, potilasvahingot ja kantelut. Varsinaista yhtä, vertailtavaa vaikuttavuusmittaria ei ole ollut.

– Terveyden tuottaminen on ydinprosessia. Jos sitä aiotaan kehittää, sitä pitää mitata. Yllättävän vähän sitä tästä näkökulmasta Suomessa mitataan, Seppo Ranta ihmettelee.

Voisiko vaikuttavuus, todellinen potilaalle aikaansaatu terveyshyöty, olla jossain vaiheessa vaikuttamassa rahanjakoon? Ostetaanko tulevaisuudessa terveyttä vai hoitopäiviä? Rannan mielestä sairaalalle maksettavia korvauksia palvelujen tuottamisesta ei voi suoraan siirtää vaikuttavuuteen.

Terveyden tuottaminen on ydinprosessia. Jos sitä aiotaan kehittää, sitä pitää mitata.

Seppo Ranta

– Täytyy olla jokin peruskompensaatio, mutta sitä ehkä säädettäisiin riippuen vaikuttavuuden kehityksestä. Kun mittaus on sairausryhmäkohtainen, voidaan saada arviota, paljonko vaikuttavuutta per käytetty euro saadaan ja miten se kehittyy ajassa. Mutta kun pannaan sairaudet vierekkäin, se ei olekaan helppoa. Vaikuttavuus ei ole kompensaatiomalli, mutta voisi olla ehkä osa sitä, Ranta pohtii.

Pahimmassa tapauksessa mitään terveyshyötyä ei ole, mutta hoidolla on haittavaikutuksia. Näin annetun hoidon nettovaikutus on negatiivinen ja silti kustannuksia syntyy.

Aivoinfarktin hoito Hämeessä parempaa kuin Ruotsissa

Mitä tulokset sitten kertovat? Analyysissa on havaittu, että Kanta-Hämeessä esimerkiksi aivoinfarktin hoitotulokset ovat parempia kuin Ruotsissa, kun mittareina käytetään eloon jäämistä kolmen kuukauden ja vuoden jälkeen sairastumisesta sekä aivoninfarktin uusiutumista vuoden sisällä. Synnytysten hoito kesti Hämeenlinnassa noin yhden sairaalavuorokauden kauemmin kuin Ruotsissa.

Lihavuuskirurgiassa merkittävä määrä leikkauksia käynnistettiin Hämeenlinnassa parisen vuotta sitten.

– Siksi haluttiin tämä mittaus, että pystyttäisiin seuraamaan, millaisiin tuloksiin päästään. Osittain joissain tilanteissa näkyy, että potilasmäärät ovat niin pieniä, että meiltä ei ole kaikkiin mittareihin vertailukelpoista aineistoa.

Rintasyövän osalta vuosien 2017-2018 aineistot kertovat, että Kanta-Hämeen potilaista hieman isompi osuus oli elossa vielä vuoden jälkeen hoidon aloittamisesta kuin Ruotsissa. Myös etäpesäkkeiden osuus oli alhaisempi.

Ranta muistuttaa, että menetelmä ja aineistot on juuri otettu käyttöön ja niiden tarkkuuteen saattaa olla tarpeen tehdä vielä korjauksia.

– Joidenkin mittarien osalta on selvää, että joudumme vielä tarkistamaan tietoaineiston toimivuutta.

Juonipaljastus: puolta suomalaisista hoitavat tahot ovat kehittämässä omaa laatumittaristomallia, yhteistä kansallista laaturekisteriä odotellessa. Tästä kohta enemmän. Ensin on kysyttävä tärkeä kysymys:

Mitä julkisesta vaikuttavuustiedosta seuraisi?

Potilaalla on Suomessa oikeus valita kiireettömän erikoissairaanhoidon hoitopaikkansa. Valistuneen valinnan pohjaksi tietoa on vain hankala saada. Ruotsissa Sveus-analyysit ovat vain ammattilaisten käytössä, vaikka laaturekisterien tuottamaa vertailutietoa julkaistaankin naapurissa laajasti. Sisäisenä mittarina sairaala saa ainakin osviittaa siitä, onko joissain hoitokäytännöissä korjattavaa.

– Keskusteluttaa myös sisäisesti, ollaanko me tarpeeksi hyviä? Voidaanko kehittää hoitotapaamme? Meidän velvollisuutemmehan on ohjata potilas sinne, missä hän saa parasta hoitoa.

Potilas tiputuksessa.
Jyrki Lyytikkä / Yle

Mitä potilaat tai yhteiskunta sitten hyötyisivät, jos hoidon vaikuttavuutta mitattaisiin järjestelmällisemmin? Pitäisikö tieto olla hoitoratkaisuaan pohtivan potilaan käytössä? Tai julkisesti kaikkien saatavilla? Tässä törmätään alan kulttuuriin ja perinteisiin: usein monet tilastot pidetään vain omana tietona. Tieto pitäisi johtajaylilääkäri Seppo Rannan mielestä saada avoimeksi.

– En näe ongelmaa, etteikö näistä tuloksista voisi kertoa potilaalle. Ei ole estettä vastata potilaan kysymyksiin ja antaa aineistoa. Mutta että se olisi avoimesti netissä, se vaatii pohdintaa: miten tieto olisi ymmärrettävää eikä johtaisi väärinkäsityksiin?

Nyt on vain puhuttu siitä, että keskittämällä toimenpiteitä isompiin yksiköihin laatu paranee. Mittaamalla päästäisiin kiinni siihen, tapahtuuko näin todella. Kun hoitavia yksiköitä voisi vertailla, nekin skarppaisivat, joiden tulokset eivät vakuuta. Dataan perustuvien tulosten pohjalta keskusteluja laadusta voisivat käydä uskottavammin sekä ammattilaiset että kansalaiset.

– Tässä on aika paljon mittareita. Pitää pohtia, mikä niiden keskinäinen arvo on ja kuinka sitä pitäisi tulkita. Itse ajattelen, että pitäisi päästä siihen, että tiedot voisi julkaista. Olisi hyvä tietää, mikä hoidon vaikuttavuus ja laatu on, Ranta kertoo.

Saisiko lisää rahaa, jos hoitaa hyvin?

Epävarmuustekijä nimeltä sote-uudistus tekee pohdinnasta mielenkiintoista. Jos valtiolta tulee rahaa maakunnalle ja se hankkii hoitoa liikelaitokseltaan, yhtiöltään tai ehkä tulevalta Kahdeksan tähden sairaalalta, niin mistä käydään kauppaa, pohtii Ranta.

– Onko tuotteistus sama kuin tähän asti, maksetaan hoitojaksoista tai käynneistä? Jos maakunta haluaisi kehittää hoidon laatua, se voisi ottaa tämäntyyppisiä parametreja mukaan, kun käy neuvotteluja sairaaloiden kanssa: jos pystytte tuottamaan hyvää laatua, voisimme maksaa siitä enemmän.

Mittaamisessa ja kustannusteen korvauksessa Rannan mukaan pitkän aikavälin tavoite on, että toimintamalli kääntyisi tähän eikä esimerkiksi pelkästä leikkauksesta maksamiseen.

Viiden piirin pilotin suunnitelmat pitkällä

Kanta-Hämeen sijainti isojen yliopistosairaaloiden puristuksessa on aiheuttanut sen, että potilaat ovat äänestäneet jaloillaan enemmän kuin missään muualla, eli hakeutuneet hoitoon lähinnä Tampereelle ja Helsinkiin.

KHSHP onkin käynyt keskusteluja myös HUSin ja TAYSin kanssa, josko nekin lähtisivät mukaan kehittämään arvoperusteista terveydenhuoltomallia ja vaikuttavuusarviointia. Yhteistyö on tiivistä. Rakenteilla olevassa konsortiossa ovat mukana myös Keski-Suomen sairaanhoitopiiri ja Siun Sote. Niillä on keskussairaalat Jyväskylässä ja Joensuussa. Asukasmäärä vastaa siis noin puolta suomalaisista. Pilottiin valituista sairausryhmistä pystyttäisiin näin tekemään vertailuja eri sairaaloiden välillä.

Röntgenhoitajat auttavat miestä kuvauslaitteeseen.
Toni Pitkänen / Yle

Helsingin yliopiston terveysoikeuden professori, HUSin hallintoylilääkäri Lasse Lehtonen kertoo, että projektisuunnitelma on jo valmis ja hinnastakin on sovittu. Noin 100 000 euron hintaisessa hankkeessa halutaan kehittää juuri suomalaisille sopiva malli.

Kanta-Hämeessä ruotsalaismallista on jo hyviä kokemuksia. Konsortio ei silti välttämättä päädy juuri Sveuksessa kehitettyyn ja ruotsalaisen Ivbar-yhtiön tuotteistamaan ja myymään vaikuttavuuden arviointimalliin. Konsortio haluaa pitää itsellään mahdollisuuden vielä kilpailuttaa eri palveluntuottajat sitoutumatta nyt laajemmin.

Viiden piirin yhteispilotista on käyty neuvotteluja ruotsalaisyritys Ivbarin ja hollantilaisen LOGEX Groupin kanssa HUSin johdolla. Yhtiöt kuuluvat samaan konserniin, jolla on toimipaikkoja eri maissa, myös Suomessa.

Puolivuotinen pilotti voisi alkaa jo ensi vuoden alkupuolella, kertoo Lehtonen.

– Tiivistä vääntöä tässä tehdään. Sote-palveluntuottajien yritysjärjestelyt ovat aiheuttaneet viivettä, kun täytyy neuvotella asioita vähän uudestaan ruotsalaisten ja hollantilaisten kanssa. Intressimme on kehittää meidän tarpeitamme vastaava malli, ja jos siitä syntyy jotain järkevää, se voi siirtyä tuotantoonkin.

"Laaturekisterit olisi pitänyt olla jo vuosia sitten"

Kanta-Häme ja viiden piirin konsortio ovat vaikuttavuuden mittaamisessa pioneereja Suomessa. Parhaillaan Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL kehittää mallia kansallisia laaturekisterejä varten (siirryt toiseen palveluun). Tavoitteena on saada koko Suomeen yhteneväiset laaturekisterit. Mietinnässä ovat esimerkiksi rekisterien rahoitus, organisointi, ylläpito, vastuutahot ja pelisäännöt niin kansainväliseen yhteistyöhön kuin yritysyhteistyöhön.

Hankejohtajan, johtavan asiantuntijan Pia Maria Jonssonin mukaan THL suhtautuu positiivisesti pioneeritekoihin, joilla kerätään kokemuksia ja oppia. Suomessa työ on aloitettu kansallisella tasolla myöhään, sanoo Jonsson.

– Laaturekisterit olisi pitänyt olla jo vuosia sitten. Sote-uudistus nyt ajaa ja on nopeuttanutkin aikataulua. Valinnanvapaus tekee näkyväksi tiedon puutteen eli on tarve saada vertailutietoa eri hoitopaikoista.

Kansallisten laaturekisterien aikataulua Jonsson ei pysty vielä tarkoin arvioimaan. Asiaan vaikuttaa esimerkiksi lainsäädännön kehitys. Laaturekisterien hyödyntämiseen vaikuttaa osin se, hyväksyykö eduskunta lakipaketin, jossa säädetään sosiaali- ja terveystietojen toissijaisesta käytöstä ja THL:n laaturekistereistä.

Maailmalla iso trendi

Vaikuttavuuden ja tuotteistuksen uudistaminen puhuttaa kansainvälisestikin. Kaikkialla maailmassa taistellaan terveydenhuoltojärjestelmien kestävyydestä: riittävätkö rahat, kun hoidot kallistuvat ja potilaita tulee enemmän, kertoo professori Lasse Lehtonen.

– Yksi tapa lähestyä asiaa on se, että maksetaan siitä, että saadaan vaikuttavaa hyvää hoitoa. Mittarit ja laaturekisterit mahdollistavat sen, että tuotteistus voidaan uudistaa niin, että maksetaan terveydestä eikä vain siitä, että tehdään jotain.

Tuloksena saadaan parempaa vaikuttavuutta, mikä parantaa väestön terveyttä. Rahat pystytään kohdentamaan asioihin, jotka oikeasti parantavat terveyttä ja hyvinvointia. Lehtosen mielestä Suomen koko terveydenhoitojärjestelmä kaipaisikin tuotteistuksen uudistusta.

Sipilän hallituksen aikana piti uudistaa terveydenhuollon rahoitusta, mutta sote meni valinnanvapaus- ja maakuntamalleihin. Meidän pitäisi mennä kohti arvoperusteista mallia, jossa maksetaan terveyshyödystä eikä siitä, kuinka paljon tehdään.

Yhdysvalloissa terveydenhuoltouudistus Obamacaressa palkitaankin rahalla palveluntuottajat, jotka vähentävät kustannuksia samalla, kun ylläpitävät tai kehittävät hoidon laatua.

– Itse uskon, että arvoperusteinen terveydenhuolto tekee vahvan läpimurron kansainvälisesti. USA:ssa se on jo todellisuutta, vastaavia hankkeita on Italiassa ja Hollannissa.

Lehtonen uskoo, että Euroopan laajuisesti tullaan siirtymään rahanjakoon sen perusteella, miten paljon terveyshyötyä tuotetaan. Tähän kuuluu myös potilaan oma kokemus saamansa hoidon hyödyistä, Lehtonen muistuttaa.