Onnettomuustutkintakeskus: Mäntyharjun keväisessä kemikaalionnettomuudessa syynä oli, että säiliövaunut olivat liian painavia pysäytyskengille

Onnettomuustutkintakeskuksen mukaan 50 MTBE-kemikaalia sisältänyttä säiliövaunua lähti liikkeelle, koska vaunujen pysäytyskengät olivat liian heikot suhteessa vaunujen painoon ja säilytyspaikan mäkisyyteen.

onnettomuudet
Ilmakuva Mäntyharjun Kinnin kemikaalionnettomuuspaikalta.
Jani Rautiainen / Etelä-Savon pelastuslaitos

Viime huhtikuussa sattuneen Mäntyharjun Kinnin säiliövaunuonnettomuuden syy on onnettomuustutkintakeskuksen mukaan se, että säilytyksessä olleiden kemikaalivaunujen pysäytyskengät olivat liian heikot suhteessa vaunujen painoon ja säilytyspaikan mäkisyyteen.

Vainikkalasta Mussaloon menossa olevat bensiinin lisäainetta MTBE:tä sisältävät vaunut vietiin Kinniin 21.3. Vaunujen paikallaan oleminen varmistettiin kahdella lukittavalla pysäytyskengällä, molemmissa päissä junaa.

– Kaksi jarrukenkää oli liian vähän, koska maaston lasku oli noin neljä promillea. Kolme pysäytyskenkää olisi tarvittu, kun takana on yli 40 tonnia tavaraa, Otkesin johtava tutkija Esko Värttiö sanoo.

Vaunut pysyivät paikallaan kolmen viikon ajan, kun sää oli suotuisa. Vaunut lähtivät liikkeelle liikkeellelähtövastuksen vähentyessä sään lämmettyä ja kiskojen kosteuden pienennettyä pysäytyskenkien pitokykyä.

Rautatieliikenteen harjoittajan ohjeistus pysäytyskengistä ei huomioinut radan pituuskaltevuutta ja vaunujen painoa. Ohjeistuksessa pysäytyskenkien pitokyky oli oletettu liian suureksi. Pysäytyskengille tehdyt testit osoittivat oikeaksi Onnettomuustutkintakeskuksen laskelmat pysäytyskenkien riittämättömästä pitokyvystä.

– Miten näin voi olla? Ihan arkijärjelläkin on eri asia säilyttää iso massaa tasaisella kuin mäessä, sanoo Otkesin johtaja Veli-Pekka Nurmi.

Turvallisuustutkintalain mukaan Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävänä on parantaa turvallisuutta, joten Otkes ei käsittele syyllisyys, vastuu tai vahingonkorvauskysymyksiä.

Säiliövaunuja Kinnin kemikaalionnettomuuspaikalla 7.4.2018.
Säiliövaunuja Mäntyharjun Kinnin kemikaalionnettomuuspaikalla 7.4.2018.Etelä-Savon pelastuslaitos

Taustalla vaarallisten aineiden kuljetusten ruuhkautuminen

Onnettomuuden taustalla oli epäonnistunut logistiikkaketju. Alkuvuoden 2018 aikana vaarallisten aineiden kuljetukset Venäjältä alkoivat ruuhkautua, minkä seurauksena ratapihat Suomessa alkoivat täyttyä. Tuli tarve säilyttää vaarallisia aineita myös muualla kuin vaarallisille aineille varatulla ratapihalla.

– Tavaraa tuli Venäjältä maahan, mutta ei mennyt pois. Rataverkon kapasiteetti ja maahan tulevan liikenteen rajoittaminen epäonnistui, Nurmi sanoo.

Kinnin liikennepaikka.
Kinnin liikennepaikka Mäntyharjulla.Esa Huuhko / Yle

VR Transpoint pyysi tietoa Liikennevirastolta, mihin vaunuja voitaisiin viedä lähellä Kouvolaa eli Venäjän rataa. Liikennevirasto määritteli vaunuille paikaksi käytöstä poistettuja vaunujen säilytyspaikkoja. Niitä olivat Harju, Selänpää, Kinni ja Lelkola Savon radalta.

Väliaikainen paikka ei ole niin turvallinen, kuin ratapiha.

– On ihan eri asia säilyttää vaunuja vaarallisten aineiden ratapihalla kuin väliaikaisilla paikoilla. Siellä pelastushenkilöstöllä on suunnitelmat ja he harjoittelevat jatkuvasti onnettomuuden varalta, Nurmi sanoo.

Liikennevirastolla ja VR:llä ei ollut oman tulkintansa mukaan keinoja rajoittaa liikennettä. Liikenteen turvallisuusvirastolla ja liikenne- ja viestintäministeriöllä taas puolestaan ei ollut tietoa ruuhkautumisen aiheuttamasta turvallisuusriskistä.

VR tehnyt jo muutoksia toimintaansa

VR tiedottaa tehneensä mittavia muutoksia toimintaansa onnettomuuden seurauksena. Vaarallisia aineita sisältäviä vaunuja säilytetään nykyään vain niille tarkoitetuilla virallisilla ratapihoilla.

Pysäytyskengistä on käynnistetty selvitys. VR kehittää laskentamallia, jolla voisi mitoittaa tarvittaen pysäytyskenkien määrän nykyistä paremmin. VR on myös lisännyt henkilöstön koulutusta ja esimiesvalvontaa.

VR on myös saanut sovittua Venäjän rautatieyhtiö RZD:n kanssa periaatteista koskien junien sivuun vetämistä Venäjällä, mikäli liikenne Suomen puolella yllättäen ruuhkautuu.

Pelastushenkilöstö oli vaarassa

Otkes toteaa, että myös pelastustoimissa oli parantamisen varaa. Onnettomuuspaikalla olleita riskejä ei järjestelmällisesti arvioitu eikä työturvallisuutta ja lisäonnettomuuksien vaaraa huomioitu riittävästi.

– Hengityssuojaimia ei käytetty, eikä valvottu suojaimien käyttöä. Sitä ei oltu käsketty tekemään, Nurmi sanoo.

Onnettomuudessa oli hyvin suuri määrä helposti syttyvää kemikaalia, mutta pelastustoimissa tätä ei huomioitu Otkesin mukaan riittävästi. Esimerkiksi sähköradasta puuttui hätämaadotus. Aine olisi voinut syttyä palamaan.

– Voi sanoa, että tässä selvittiin tuurilla.

Pelastushenkilöstöä Kinnin onnettomuuspaikalla.
Pelastushenkilöstöä Kinnin onnettomuuspaikalla.Etelä-Savon pelastuslaitos

Pelastushenkilöstö oli sikäli hankalassa asemassa, ettei heillä ollut tietoa vaarallisen aineen säilytyksestä Kinnissä. Tilapäisestä säilytyksestä olisi pitänyt tehdä ilmoitus pelastusviranomaisille. Ohjeistus ilmoituksen antamisesta ei kuitenkaan kerro selvästi kenen asiasta olisi pitänyt ilmoittaa. Ilmoitus jäi tekemättä.

– Tutkinnan yhteydessä kävi ilmi, että näitä ilmoituksia tehdään huonosti ympäri Suomea, Nurmi sanoo.

Mäntyharjun säiliövaunuonnettomuudessa pelastustoimintaa johdettiin etänä. Pelastustoiminnan yhteistoimintaelimen, Itä-Suomen tilannekeskuksen tarjoamia tukitoimintoja ei hyödynnetty. Etäjohdon tulkinta tilanteesta ei vastannut todellista tilannetta onnettomuuspaikalla. Tilannekuva ei kehittynyt riittävästi.

Puhdistuskalustoa Kinnin kemikaalionnettomuuspaikalla yön pimeydessä.
Puhdistuskalustoa Kinnin kemikaalionnettomuuspaikalla yön pimeydessä.Etelä-Savon pelastuslaitos

Otkes antaa kuusi korjauskehotusta tulevaan

Onnettomuustutkintakeskus antaa tapahtumien seurauksena kuusi uutta turvallisuussuositusta.

1. Keinoja, joilla estetään Venäjältä saapuvien vaarallisten aineiden kuljetusten ruuhkautuminen Suomessa on kehitettävä.

Kehitystyö kuuluu rautatieliikenteen harjoittajien, Väyläviraston ja toimivaltaisten viranomaisten tehtäväksi.

2. Rautatieliikenteen harjoittajien ja rataverkon haltijien pitäisi tehdä riskiarvio vaarallisia aineita sisältävien vaunujen säilytyksestä muualla kuin tähän tarkoitetuilla ratapihoilla.

Nurmen mukaan vaarallisia aineita sisältävien säiliövaunujen turvallisuustaso romahtaa, kun niitä säilytetään ratapihojen ulkopuolella. Rautatieliikenteen riskien tunnistamista ja hallintaa tulee petrata merkittävästi, painottaa Nurmi.

3. Väyläviraston pitäisi laatia ohjeistus vaunujen paikallaan pysymisen varmistamisesta valtion rataverkolla.

4. Rautatieliikenteen harjoittajien ja Väyläviraston pitäisi pyrkiä parantamaan normaaliin rautatieliikenteeseen liittyvien riskien tunnistamista.

Niiden pitäisi myös kehittää riskien hallintaa turvallisuusjohtamisjärjestelmissään.

Tutkinnassa todettiin, että VR:n turvallisuusjohtamisjärjestelmässä päivittäiseen liikenteeseen liittyvät riskit jäävät liian vähälle huomiolle. Liikenneviraston rautatieturvallisuuden johtamisjärjestelmä puolestaan painottuu radanpidon ja rakennushankkeiden riskien hallintaan.

5. Väyläviraston pitäisi tiedottaa roolistaan ja vastuualueestaan kaikille sidosryhmilleen.

Rautatiealan toimijoiden roolit ja vastuut eivät ole kaikkien sidosryhmien tiedossa. Rautatieonnettomuuksien ympäristövahinkojen vastuutahoja ja käytännön toimintamalleja ei ole määritelty riittävän selkeästi. Ratapelastusjoukkueen roolia tulisi myös selventää.

6. Sisäministeriön pitäisi varmistaa, että pelastustoimi määrittelee periaatteet etäjohtamiselle ja onnettomuuspaikan tilannekuvan välittämiselle.

Otkes muistuttaa Raaseporin tasoristeysonnettomuudessa antamastaan suosituksesta

Sisäministeriön pitäisi myös laatia laatii etäjohtamista koskeva ohjeistus.

Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus toistaa turvallisuussuosituksen, jonka se antoi 26.10.2017 Raaseporin neljän hengen kuolemaan johtaneen tasoristeysonnettomuuden jälkeen. Otkes suositteli tuolloin ja suosittelee nyt, että sisäministeriön pitäisi huolehtia toiminta-alueen viranomaisten johtopaikan perustamisesta pitkäkestoisissa tai poikkeavissa moniviranomaistehtävissä.

Mäntyharjulla viranomaiset ja muut toimijat eivät organisoituneet säiliövaunuonnettomuuden pelastustoimissa ja jälkihoidossa. Yhteistoiminta jäi puutteelliseksi, eikä tilanteeseen soveltunutta pelastuskalustoa ja resursseja hyödynnetty.

Pelastustoiminnan päätyttyä jälkitorjuntavastuu jäi avoimeksi. Osin tähän vaikutti epäselvyys siitä, mitä onnettomuuspaikan siirtyminen Liikenneviraston vastuulle tarkoitti.

Laajoissa, useiden toimijoiden yhteistoimintaa edellyttävissä onnettomuustilanteissa toiminta-alueen viranomaisten johtopaikka loisi edellytykset paremmalle ja tehokkaammalle yhteistyölle.

Onnettomuustutkintakeskuksen koko tutkintaselosteen löydät täältä (siirryt toiseen palveluun).

Korjattu 3.1.2019 klo 11:34: Otsikkoa muutettu. Otsikossa puhuttiin aluksi jarruista, korjattu pysäytyskengiksi.