Analyysi: Sote-keskuksista on tulossa lääkäriasema, asiakassuunnitelmasta merkillinen hallintohimmeli – unohtuiko sotesta so?

Kun sosiaali- ja terveyspalvelu-uudistuksesta hukkuu so, kärsijöinä ovat heikoimmassa asemassa olevat, erikoistoimittaja Tiina Merikanto kirjoittaa.

sosiaali- ja terveyspalvelut
Tiina Merikanto.
Henrietta Hassinen / Yle

Tällä hetkellä liian moni joutuu odottamaan viikkoja lääkärille pääsyä. Toisaalta jos hoitoa saa, ja leikkaushoito esimerkiksi onnistuu hyvin, ongelmia voi olla siinä, että tieto ei kulje terveyskeskukseen, kotihoito ontuu tai kuntoutusta on vaikea saada.

Sote-uudistuksen keskeisiä tavoitteita on ollut ratkaista molempia ongelmia.

Palvelurakenteen tulisi tukea parhaalla mahdollisella tavalla sitä, että lääkärille pääsee ja hoito sujuu, vaikka palveluntarjoajat vaihtuvat ja ihminen tarvitsee sekä sosiaali- että terveyspalveluja että perus- ja erikoissairaanhoitoa. Palvelujen pitäisi toteutua yhteensovitettuina kokonaisuuksina eli integraation pitäisi onnistua. Se antaisi myös mahdollisuuksia kustannusten hillintään.

Kuinkas näyttää käyvän?

1. Mihin sitä palvelujen yhteensovittamista eli integraatiota taas tarvittiinkaan?

Hallituksen valitsema valinnanvapauden monituottajamalli luo asiakkaan kannalta monimutkaisen palveluiden järjestelmän, jossa ainakin useita palveluja tarvitsevien palveluketjut uhkaavat katketa.

Ihminen saa perustason lääkäripalvelut, joitakin erikoislääkäripalveluja sekä sosiaalihuollon ohjausta ja neuvontaa sosiaali- ja terveyskeskuksesta. Niitä pyörittävät joko yritykset tai maakunta.

Maakunnan tehtäväksi jää erikoissairaanhoito ja käytännössä kaikki sosiaalipalvelut.

Erityisesti sosiaalihuollossa maakunnan tulee siirtää vastuuta yksityisille tuottajille. Se on tarkoitus tehdä asiakasseteleillä ja henkilökohtaisilla budjeteilla.

Pahimmillaan ihmisen palveluja tulee useasta eri paikasta eri ammattilaisten tekemänä.

Sote-keskuksesta puuttuvat sosiaalipalvelut, siitä tuli lääkäriasema.

Eri tuottajat saavat rahansa eri tavalla: kapitaatiomaksulla (= rahamäärä, jonka maakunta maksaa sote-keskukselle ja hammashoitolalle sen asiakkaaksi listautunutta henkilöä kohden), asiakassetelillä ja henkilökohtaisesta budjetista.

Rahoitusjärjestelmä erottaa hoitopolut toisistaan useaan eri siiloon ja palvelut pirstoutuvat. Niin sote-keskusten, asiakassetelipalvelujen tuottajien kuin maakuntien kannattaa myös yrittää siirrellä potilaita toisen hoidettavaksi, jotta omat rahat säästyvät.

Palvelujen pirstaleisuudesta aiheutuvia ongelmia piti ratkaista lakiin kirjoitetulla asiakassuunnitelmalla.

2. Asiakassuunitelmasta tuli hallinnollinen paperi, jolla palvelujen yhteensovittaminen eli integraatio ei toteudu

Hallituksen keväisen valinnanvapauslakiesityksen mukaan keskeinen integraation väline (siirryt toiseen palveluun) oli asiakassuunnitelma. Sen piti mahdollistaa asiakkaalle palveluntarpeen arviointiin perustuva palvelupolku ja sitoa palveluntuottajia.

Perustusvaliokunta edellytti kesäkuussa (siirryt toiseen palveluun), että sääntelyä on täsmennettävä siten, että siitä käy selvästi ilmi, miltä osin asiakassuunnitelma on palveluntuottajia sitova ja asiakkaalle tai potilaalle oikeuksia luova.

Sosiaali- ja terveysvaliokunnan käsissä asiakassuunnitelma muuttui merkittävästi, kun hallitus antoi oman vastineensa perustuslakivaliokunnan lausuntoon.

Sote-valiokunnassa tehty asiakassuunnitelma ei luo asiakkaalle tai potilaalle oikeuksia: ihmisellä ei ole juridista oikeutta siihen kirjattuihin palveluihin. Myöskään maakunnan liikelaitoksen tekemä palvelutarpeen arviointi ei enää sido palveluntuottajia.

Valiokunta poisti myös asiakassuunnitelman tuottajia koskevan sitovuuden kokonaan. Tuottajat voivat mietintöluonnoksen mukaan muuttaa asiakassuunnitelmaa niin halutessaan.

Hallituksen keväisen valinnanvapauslakiesityksen mukaan keskeinen integraation väline oli asiakassuunnitelma. Sen piti mahdollistaa asiakkaalle palveluntarpeen arviointiin perustuva palvelupolku ja sitoa palveluntuottajia.

Maakunnan mahdollisuudet valvoa asiakassuunnitelman avulla asiakkaan palvelujen kokonaisuuden rakentumista jäävät olemattomiksi.

Maakunnan liikelaitoksen pitäisi vastata siitä, että asiakassuunnitelma muodostaa tarkoituksenmukaisen kokonaisuuden ihmisen palveluista. Kun palvelun tuottaja voi kuitenkin muuttaa suunnitelmaa yksipuolisesti, miten maakunta vastaa kokonaisuudesta?

Lisäksi maakunnan vastuuhenkilö (siirryt toiseen palveluun)ei tietosuojasyistä lähtökohtaisesti saa edes nähdä koko suunnitelmaa, vaikka hän vastaa palvelujen tarkoituksenmukaisesta kokonaisuudesta.

Se, mitä asiakassuunnitelman osia vastuuhenkilö saa nähdä riippuu muusta sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännöstä.

Siis mitä tämä oikein tarkoittaa?

Miten maakunta pystyy valvomaan sitä, että ihminen saa tarvitsemansa palvelut, johon hän on palveluntarpeen arvioinnin perusteella oikeutettu tilanteessa, jossa maakunnan asiakassuunnitelmasta vastaava henkilö ei välttämättä näe palvelujen tarvitsijan kaikkia suunnitelmia. Ja toisaalta palvelun tuottaja voi muuttaa asiakkaan suunnitelman mukaisia palveluja ilman maakunnan hyväksyntää.

Kuinka paljon palveluja tarvitsevan ihmisen palvelujen saannin varmistaminen jää yksittäisen ammattilaisen, omatyöntekijän vastuulle?

Asiakassuunnitelma ei luo asiakkaalle tai potilaalle oikeuksia: ihmisellä ei ole juridista oikeutta siihen kirjattuihin palveluihin.

Myös jo hallituksen esityksen yhteydessä esitetyt monet kriittiset kysymykset ovat edelleen vastausta vailla: kenelle tarkalleen ottaen asiakassuunnitelma tehdään ja miten se pysyy ajan tasalla.

Entäs mikä on lopputulos, jos sosiaalihuollon suunnitelman tekevä ammattilainen on eri mieltä kuin terveydenhuollon suunnitelman laativa ammattilainen? Maakunnalla kun on vastuu siitä, että asiakassuunnitelma muodostaa palvelujen kannalta tarkoituksenmukaisen kokonaisuuden.

Asiakassuunnitelman epämääräisyys vahingoittaa erityisesti heikommassa asemassa olevia. Toimivaa asiakassuunnitelmaa tarvitsevat erityisesti monia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja tarvitsevat asiakkaat, joiden oikeudet toteutuvat monesti parempiosaisia huonommin.

Käytännössä asiakassuunnitelmasta tuli sote-valiokunnan käsissä yhteenveto asiakkaille eri lakien pohjalta laadituista suunnitelmista. Siis suunnitelmien suunnitelma, joka teettää paljon hallinnollista työtä.

Aluksi asiakassuunnitelman piti olla merkittävä palvelujen yhteensovittamisen väline.

Näiden muutosten jälkeen se ei ole sen enempää valvonnan kuin palvelujen yhteensovittamisen väline. Miten yhteensovittaminen järjestelmätasolla nyt hoidetaan? Mihin sitä loppujen lopuksi tarvitaan?

Voiko perustuslain edellyttämä palvelujen saatavuus ja yhdenvertaisuus tällaisella asiakassuunnitelmalla toteutua?

3. Sote-keskuksesta puuttuvat sosiaalipalvelut - siitä tuli lääkäriasema

Sote-keskuksen nimi johtaa harhaan. Sieltä ei saa sosiaalipalveluja, ainoastaan sosiaalihuollon ohjausta ja neuvontaa. Ennemminkin pitäisi puhua lääkäriasemasta kuin sote-keskuksesta.

Sosiaali- ja terveysvaliokunta muutti hallituksen esitystä niin, että ohjauksen ja neuvonnan antajan ei tarvitse olla sote-keskuksen omaa henkilöstöä kuten hallituksen keväinen esitys edellytti.

Tällaista muutosta toivottiin ainakin Lääkäripalveluyritykset ry:ssä (LPY).

LPY:n toiminnanjohtaja Ismo Partanen (siirryt toiseen palveluun) totesi viime helmikuussa, että sote-keskusten ohjaus- ja neuvontatehtävien hoitamiseen ei tarvita laillistettua sosiaalialan ammattilaista.

Hän ihmetteli myös, mitä nämä sosiaalialan ammattilaiset sote-keskuksissa tekisivät. Lisäksi hänen mukaansa “vaatimus työsuhteessa olevasta sosiaalialan ammattilaisesta sote-keskustasolla tekee pienistä toimintayksiköistä kustannustehottomia”.

Partasen mukaan kustannustehottomuus johtaa siihen, että sote-keskukset keskittyvät maakuntakeskuksiin, mikä tarkoittaa perusterveydenhuollon lähipalveluiden saatavuuden heikkenemistä jopa nykyisestä.

Onko sosiaalialan ammattilainen paikalla silloin, kun mielenterveysasiakas tarvitsee apua arjen sujuvuuden turvaamiseen?

Tampereen yliopiston sosiaalityön yliopistonlehtori Anna Metteri sanoo, että sosiaalityöntekijä olisi tärkeä osa työyhteisön arkea. Perusterveydenhuollon tiimissä sosiaalityöntekijän keskeisiä tehtäviä on yhteistyö lääkärin kanssa, kun tehdään sosiaaliturvaan ja kuntoutukseen liittyviä arvioita, lausuntoja ja linjataan lausuntojen ajoitusta.

Hänen mielestään kokonaisvaltainen tilanteen arviointi on järkevää tehdä matalalla kynnyksellä ja siinä paikassa, mihin ihminen tulee ensimmäiseksi apua hakemaan, jos se on vain mahdollista.

Anna Metteri sanoo myös, että sote-keskuksessa on mahdollista tunnistaa niitä sosiaalisia tilanteita, jotka ovat ihmisen psyykkisten ja fyysisten oireiden taustalla.

Jos sosiaalityöntekijää ei ole, sosiaaliset ja taloudelliset ongelmat, joihin voitaisiin heti vaikuttaa, voivat jäädä tunnistamatta. Myös ehkäisevän sosiaalityön mahdollisuus menetetään, Anna Metteri sanoo.

Sote-uudistuksessa hukkui se so: kärsijöinä heikoimmassa asemassa olevat.

Sosiaalihuollon osaamista olisi hallituksen esityksen mukaan tarkoitus tuoda sote-keskuksiin maakunnan liikkuvilla ryhmillä, mutta nämäkään työntekijät eivät tarjoa varsinaisia sosiaalihuollon palveluja asiakkaille. Kyse on konsultaatiosta ja palvelutarpeen arvioinnista.

Tällaisen, sinänsä hyvän palvelun toimivuus esimerkiksi päihde- tai mielenterveysasiakkaan kohdalla on ongelmallinen. Onko sosiaalialan ammattilainen paikalla silloin, kun mielenterveysasiakas tarvitsee apua arjen sujuvuuden turvaamiseen tai päihdeasiakas on halukas apuun. Kehotus mennä johonkin tai tulla myöhemmin uudestaan voi tarkoittaa, ettei asiakas ilmesty paikalle esimerkiksi siksi, ettei hän tunnista omaa palvelutarvettaan.

Paljon palveluja tarvitsevia on noin 10 prosenttia väestöstä, mutta heidän palveluihinsa menee noin 80 prosenttia kustannuksista. Juuri siksi heistä pitäisi pitää aivan erityistä huolta ja panostaa ennaltaehkäisyyn eikä juoksuttaa paikasta toiseen. Juuri näitä ihmisiä usein kärsivät sosiaalipalvelujen puutteesta sote-keskuksesta.

Myös tuoreen OECD-raportin Health (siirryt toiseen palveluun) at a Glance 2018 mukaan köyhyyden ja mielenterveyden yhteys on ilmeinen ja terveyden eriarvoisuus korostuu Suomessa masennus-diagnoosin saaneiden joukossa. Juuri siksi pitäisi erityistä huomiota kiinnittää, miten nämä ihmiset usein vähillä rahoillaan arjessaan selviytyvät ja onko heillä riittävä sosiaaliturva.

Voi kysyä ovatko sosiaalipalveluja tarvitsevat yhdenvertaisessa asemassa niihin, jotka tarvitsevat vain terveyspalveluja?

4. Tässäkö olemme ilman, että mitään on tehtävissä?

Erityisesti on syytä pelätä, että heikoimmassa asemassa olevat: esimerkiksi vanhat ihmiset, sairauden takia toimintakykyään menettäneet sekä päihde- ja mielenterveysasiakkaat eivät pysty vahtimaan sitä, että he saavat tarvitsemansa palvelut. Nimenomaan sosiaalihuollon asiakkaissa on ihmisiä, joiden mahdollisuudet seilata monimutkaisessa palvelujärjestelmässä ovat monista eri syistä heikot.

Miten ihmeessä tässä näin kävi? Tuskinpa tätä kukaan halusi.

Lue myös:

Perustuslakivaliokunnan piinaviikot – Viisi pointtia plus bonuspointti: Kaatuuko sote vai eikö se kaadu?

Analyysi: “Kauas pilvet karkaavat, turhaan niitä tavoitat” – siinäkö sotenkin kohtalo?

Analyysi: Ministeriöt jättivät vastineensa perustuslakivaliokunnan muutosvaatimuksiin – riittävätko ne?