Mies sai 20-kertaisen määrän morfiinia ja menehtyi – hoitaja tuomittiin sakkoihin

Tapaus sattui syksyllä 2016 Pohjanmaalla.

kuolemantuottamus
Tyhjä sairaalasänky.
Pekka Sipilä / Yle

Kovista kivuista kärsinyt mies kuoli terveyskeskuksen vuodeosastolla Pohjanmaalla saatuaan 20-kertaisen annoksen morfiinia kipupumpun kautta. Lääkkeen antanut sairaanhoitaja tuomittiin kuolemantuottamuksesta sakkoihin joulukuussa.

Nainen myönsi rikoksen ja kertoi oikeudessa, että kyseisen kipupumpun käyttö oli hoitajille vierasta. Sitä ei naisen mukaan ollut käytetty tapahtumahetkellä yhdeksään kuukauteen. Lisäksi edellisestä koulutuksesta oli paljon aikaa.

Nainen oli valmistellut kipupumpun käyttöä muiden hoitajien kanssa. Todistajana kuullun hoitajan mukaan ohjeet käytiin yhdessä läpi useaan kertaan, mutta kukaan ei huomannut laitteessa yhtä tärkeää asetusta. Kipupumpusta piti erikseen valita annosteltavan määrän mittayksikkö.

Tuomittu hoitaja asetti pumpun potilaan olkavarteen noin puoli yhden aikaan iltapäivällä. Epähuomiossa siihen oli jäänyt asetus, jolla se annosteli morfiinia viisi millilitraa tunnissa, kun oikea määrä olisi ollut viisi milligrammaa tunnissa.

Oikeuden mukaan potilas sai 20-kertaisen määrän lääkettä tavanomaiseen hoitoon nähden. Mies todettiin kuolleeksi vähän ennen kahta. Kuolinsyy oli morfiinin yliannostus.

Tuomion mukaan potilaan kuolemaan vaikutti merkittävästi se, että koulutus työpaikalla oli puutteellista.

Valvira: Työnantajan vastuulla on, että hoitajilla on tehtävien edellyttämä osaaminen

Pohjanmaan käräjäoikeus katsoi, että kipupumpun asettanut hoitaja oli huolimaton. Tuomiossa todetaan, että naisen olisi koulutuksensa perusteella pitänyt osata käyttää kyseistä pumppua ja, jos hän on ollut sen käytöstä epävarma, hänen olisi pitänyt kysyä neuvoa tai pyytää toista henkilöä tarkastamaan asetuksia.

Toisaalta oikeus otti huomioon, että nainen oli pyrkinyt noudattamaan ohjeita.

Tuomion mukaan kyse on ollut yksittäisestä virheestä eikä asiassa ole tullut esille, että nainen olisi toiminut välinpitämättömästi tai laiminlyönyt käytössä olevien ohjeiden noudattamista.

Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira on antanut asiassa lausunnon ja huomauttanut, että sairaanhoitajien osaaminen kipupumpun käyttöön oli puutteellista, koska heille ei ollut annettu siitä tarpeeksi koulutusta. Valviran näkemyksen mukaan on ollut työnantajan vastuulla, että hoitajilla on tehtäviensä edellyttämä osaaminen.

52-vuotias nainen tuomittiin syksyllä 2016 tapahtuneesta kuolemantuottamuksesta 60 päiväsakkoon. Tuomio on lainvoimainen.