Analyysi: Potilaasta maksettava hinta sotessa on yhä mysteeri – yritykset saattavat kääriä työterveyden asiakkaista isot voitot ilmaiseksi

Potilaiden valikoinnista voi tulla merkittävä ongelma, erikoistoimittaja Tiina Merikanto kirjoittaa.

sote-uudistus
Tiina Merikanto.
Henrietta Hassinen / Yle

Toteutuessaan valinnanvapauslaki antaa asiakkaalle oikeuksia valita, mistä ja keneltä hän hankkii sosiaali- ja terveyspalveluja. Esimerkiksi jokainen saa valita sote-keskuksen tai hammashoitolan.

Kriittinen tekijä sote-keskusten toiminnan onnistumiselle on, kuinka hyvin sen potilaiden hoidosta saaman korvauksen määrittelyssä onnistutaan. Työ on vasta alkutekijöissään.

Korvauksen määrittely vaikuttaa paitsi potilaiden saamaan palveluun myös sote-keskuksen kannattavuuteen. Sote-keskusta voi pyörittää yritys tai maakunta.

Mitä kapitaatiokorvaus tarkoittaa?

Valinnanvapauslain mukaan maakunta maksaa sote-keskukselle kiinteän korvauksen eli tietyn rahamäärään kustakin sen asiakkaaksi ilmottautuneesta henkilöstä.

Tämä niin sanottu kapitaatiokorvaus maksetaan siitä, että sote-keskus ottaa ihmisen hoidosta vastuun. Esimerkiksi kaatumisen jälkeen sote-keskuksessa otetaan tarvittaessa röntgenkuvat ja neulotaan haavat. Se ei saa toimenpiteistä erikseen korvausta.

Kapitaatiokorvauksen hyvä puoli suoriteperusteiseen korvaukseen verrattuna on se, että se ei kannusta tekemään potilaalle tarpeettomia hoitoja, koska eri toimenpiteistä ei saa erillistä maksua.

Kapitaatiokorvauksen lisäksi sote-keskukselle maksetaan myös suoriteperusteisia ja mahdollisesti muitakin korvauksia, mutta pääosa korvauksesta on kapitaatiokorvausta.

Miksi korvauksen määrittely on niin tärkeää?

Jos sote-keskukselle potilaasta tai asiakkaasta maksettu summa on liian pieni, yritys ei perusta sote-keskusta eikä tule markkinoille. Jos korvaus taas on liian suuri, yritys tekee hyvää tulosta, mutta maakunnille ja veronmaksajille se on kallista.

Kapitaatiomaksun pitäisi olla oikean suuruinen myös siksi, ettei sote-keskus ala siirrellä kalliita potilaita maakunnan hoidettavaksi: pois sote-keskuksen rahoja kuluttamasta. Sote-keskuksen voitto on sitä suurempi, mitä vähemmän potilasta tutkitaan ja hoidetaan.

Ovatko lainsäätäjät ymmärtäneet korvausmallien tekemisen vaikeuden ja sen, kuinka paljon se vie aikaa?

Väärän suuruinen korvaus voisi johtaa myös asiakkaiden valikoimiseen ja kermankuorintaan.

Toisin sanoen sote-keskuksen kannattaisi pyrkiä eroon monisairaista ja paljon palveluja käyttävistä asiakkaista. Käytännössä se voisi onnistua esimerkiksi ynseällä kohtelulla tai vaikeutena saada vastaanottoaikoja tai palvelua.

Kannattavaa taas olisi houkutella esimerkiksi työterveyshuollon asiakkaita potilaiksi. He käyttävät todennäköisesti sote-keskuksen palveluja vähän – jos ollenkaan, eivätkä välttämättä kuluta maakunnalta saatua korvausta lainkaan, koska palvelun tuottajalla on mahdollisuus laskuttaa palveluista työnantajaa.

Kermankuorinnan ongelmat voivat olla merkittäviä ja pitkäaikaisia, varoittaa Talouspolitiikan arviointineuvosto tänään julkaistussa raportissaan. (siirryt toiseen palveluun)

Oikean suuruinen maksu taas mahdollistaisi sen, että kalliitkin potilaat kannattaisi ottaa asiakkaiksi ja potilaiden valikointiin ja kermankuorintaan ei olisi samanlaista tarvetta.

Kiinteän korvauksen kriteerien määrittäminen ei ole helppoa

Potilaasta maksettavan kiinteän korvauksen suuruutta määriteltäessä tarvittavista kriteereistä käytössä olisivat ainakin ikä, sukupuoli ja tietyt erityiskorvattavat lääkkeet – nämät tiedot ovat jo nyt saatavissa.

Tällaiset kriteerit eivät kuitenkaan riitä, koska niillä ei saada riittävästi tietoa siitä, paljonko ihminen aiheuttaa työtä ja kuluja sote-keskukselle.

Tämän vahvistaa tänään julkaistu Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) tutkimus. (siirryt toiseen palveluun) Sen keskeisiä johtopäätöksiä on, että lääkkeiden erityiskorvattavuus ei kerro riittävästi ihmisen sairastavuudesta.

Ihminen voi olla monella tavalla sairas, toimintakyvytön ja sote-keskuksen palvelujen tarpeessa, vaikkei hänellä olisi erityiskorvattavia lääkkeitä. Toimiva korvausmalli edellyttää tarkempia tietoja sairastavuudesta: tietoja sekä diagnooseista että lääkkeistä.

Väärän suuruinen korvaus voisi johtaa asiakkaiden valikoimiseen ja kermankuorintaan.

Reseptitietojen käyttö sote-keskukselle maksettavan korvauksen kriteerinä voi myös houkutella yritystä lisäämään tiettyjä lääkemääräyksiä ja sitä kautta saamaan enemmän korvauksia, vaikka potilaan kannalta lääkkeetön hoito, esimerkiksi kuntoutus tai terapia, olisivat parempi vaihtoehto.

Työterveyshuollon käyttö pitää sisällyttää korvauskriteereihin

Toinen THL:n tutkimuksen vahvistama asia on se, että työterveyshuolto pitää saada mukaan korvausta määrittäviin kriteereihin. THL:n mukaan pitäisi tietää, ketkä työterveyshuoltoa käyttävät ja kuinka laajoja palveluja sieltä saa.

Mikäli työterveyshuollon käyttöä ei korvauksessa oteta huomioon, sote-keskus saa asiakkaita, jotka eivät ehkä koskaan käytä sen palveluja. Näitä voisivat olla 1,8 miljoonasta työterveyspalvelujen käyttäjästä muun muassa ne, joille työterveys tarjoaa paljon sairauden hoitoa. He eivät sote-keskusta tarvitse. Heistä saatu korvaus jäisi kokonaan yrityksen voitoksi.

Kermankuorinnan ongelmat voivat olla merkittäviä ja pitkäaikaisia.

Talouspolitiikan arviointineuvosto

THL:n tutkimuksessa arvioidaan, että koko maassa työterveyshuollon asiakkaista maksettaisiin sote-keskuksille turhaan 51–81 miljoonaa euroa, jos työterveyshuollon piiriin kuulumista ja työterveyshuollon kattavuutta yksilötasolla ei saada korvauskriteereihin.

Kriteerit saatavissa vuonna 2023?

Aiemmin THL:stä arvioitiin (siirryt toiseen palveluun), että kriteerit olisivat valmistuneet jo vuoden vaihteessa. Niitä joudutaan kuitenkin vielä odottamaan. Viimeistään valmista pitäisi olla ainakin vuonna 2023, jolloin sote-keskukset aloittavat, jos lait hyväksytään.

THL:n tutkimuspäällikkö Mikko Peltolan mukaan sairastavuuden kriteerien kehittäminen on jo aloitettu. Sen sijaan työterveyshuollon huomioiminen korvauskriteereissä voidaan tehdä vasta siinä vaiheessa, kun työterveyshuollon tietopohja on olemassa. Pitäisi saada tietoa enemmän siitä, onko työntekijällä työterveyshuolto ja mitä palveluja hänelle kuuluu.

Tämä tarkoittaa, että työterveyshuollon kriteeriksi saaminen ei tule olemaan helppoa ja vie aikaa.

Kannattavaa olisi houkutella esimerkiksi työterveyshuollon asiakkaita potilaiksi. He käyttävät todennäköisesti sote-keskuksen palveluja vähän – jos ollenkaan.

Talouspolitiikan arviointineuvosto antaakin suorastaan sapiskaa siitä, että valmisteluun on liian vähän aikaa. Se muistuttaa, että korvausmallien tekeminen on vaikeaa ja siihen tarvitaan asiantuntemusta, kattavia aineistoja ja rahaa.

"Ongelmana on, että näiden sääntöjen suunnittelu on alkanut vasta hiljattain, vain vähän aikaa ennen valinnanvapauspilottien suunniteltua alkua, eikä tarvittavan aineiston saatavuutta ole saatu varmistettua.”

Syytä ei kannata etsiä THL:stä, vaan tavasta, millä valinnanvapausuudistusta on tehty. Ovatko lainsäätäjät ymmärtäneet korvausmallien tekemisen vaikeuden ja sen, kuinka paljon se vie aikaa?

Valinnanvapaudessa edetään perä edellä puuhun

Sote-keskusten korvausten määrittely on taas yksi esimerkki siitä, miten valinnanvapauslain kanssa mennään perä edellä puuhun.

Eroon kannattaisi pyrkiä monisairaista ja paljon palveluja käyttävistä asiakkaista. Käytännössä se voisi onnistua esimerkiksi ynseällä kohtelulla tai vaikeutena saada vastaanottoaikoja tai palvelua.

Sote-keskusten korvausmallia pitäisi voida ensin kokeilla ja testata. Jos lait hyväksytään parin kuukauden päästä eduskunnassa ja pilotit alkavat jo tänä vuonna, kokeillaanko niissä jo tulevaa korvausta muistuttavaa mallia vai hyvin alkeellista versiota?

Piloteissa ei myöskään kannattaisi toistaa palvelusetelikokeiluissa tehtyjä virheitä. Talouspolitiikan arviointineuvosto ei säästä sanojaan tänään julkaistussa raportissaan:

“Kokeilujen vaikutusarviot perustuvat osallistujien tai kokeiluja hallinnoivien viranomaisten näkemyksiä selvittäviin kyselyihin, tai vertailuihin ei-vertailukelpoisten ryhmien välillä. Lienee selvää, että tällaiset arvioinnit voivat antaa kokeilujen vaikutuksista harhaisen kuvan."

Talouspolitiikan arviontineuvosto sanoo myös:

"Usein kokeiltavana on myös samanaikaisesti monia eri politiikkavaihtoehtoja. Tällaisissa tapauksissa on mahdoton tietää, mikä piirre kokeiluissa aiheuttaa havaittuja muutoksia.”

Kannattavaa olisi houkutella esimerkiksi työterveyshuollon asiakkaita potilaiksi. He käyttävät todennäköisesti sote-keskuksen palveluja vähän – jos ollenkaan.

Korvausmallin keskeneräisyydestä ja erikoisesta etenemisjärjestyksestä kertoo myös se, että valinnanvapauslakiehdotusta on sosiaali- ja terveysvaliokunnan käsittelyssä muutettu siten, että Kelalle annetaan sote-keskusten korvauksen laskemiseksi oikeus saada sekä monesta paikasta että monenlaisia ihmisiä koskevia tietoja aina diagnooseista sosioekonomiseen asemaan asti.

Mikäli kriteereistä olisi jo jonkinlainen käsitys, suppeammatkin oikeudet olisivat ehkä riittäneet. Nyt kun niitä ei ole, laissa on varauduttava monenlaisen tiedon keräämiseen eri lähteistä. Lakien hyväksymisen jälkeen tiedonsaantioikeuksien laventaminen olisi vaikeaa.

Sote-uudistuksessa yritetään tehdä liian paljon liian pienessä ajassa. Sote-keskusten korvausmalli on tästä jälleen yksi esimerkki.

Lue myös:

Analyysi: Sote-keskuksista on tulossa lääkäriasema, asiakassuunnitelmasta merkillinen hallintohimmeli – unohtuiko sotesta so?

Analyysi: Hallitus haluaa rakentaa vajan ilman lupaa – pelaako hallitus sotessa liian kovalla riskillä?