Vanhus sai yliannoksen kipulääkettä hoitolaitoksessa Kangasalla, kuoli viisi päivää myöhemmin – sosiaalijohtaja: "Inhimillinen virhe"

Kuolemansyyn selvityksen mukaan yliannostus on voinut myötävaikuttaa potilaan menehtymiseen.

Reseptilääkkeiden yliannostus
Vanhus rollaattori vanhustenhoito
Kuvituskuva.Jani Aarnio / Yle

Kangasalan kaupungin ylläpitämässä vanhustenhuollon yksikössä tapahtui toukokuussa 2018 virhe, jossa potilaalle annettiin yliannos lääkettä.

Kaupungin sosiaali- ja terveysjohtaja Marika Lanne kertoo, että kyseessä oli vahva, keskushermostoon vaikuttava kipulääke.

– Annos oli moninkertainen. On tapahtunut inhimillinen virhe. Lääkkeen antajalla on ollut käsitys, että lääke on miedompaa, Lanne sanoo.

Lanne kertoo, että yliannostus huomattiin heti, mutta tilanteessa hoitajat arvioivat, että potilaan tilaa voidaan seurata yksikössä.

Potilaan kunto ei romahtanut heti yliannostuksen seurauksena. Hän menehtyi viiden päivän kuluttua tapahtumasta.

Tapauksessa tehtiin oikeuslääketieteellinen kuolemansyyn selvitys, joka valmistui lokakuussa. Selvityksen mukaan on syntynyt perusteltu epäily, että lääkeyliannos on myötävaikuttanut potilaan menehtymiseen.

"Tämä on jokaiselle vaikea paikka"

Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira ja poliisi selvittävät tapahtunutta. Kangasalan sosiaali- ja terveystoimi on käynnistänyt myös sisäisen selvityksen asiassa.

Sosiaalijohtajan tietojen mukaan hoitoyksiköstä oli otettu yhteyttä lääkäriin sen jälkeen, kun potilas oli menehtynyt. Saatuaan tiedon kuolemasta lääkäri oli ollut yhteydessä omaisiin, oikeuslääkäriin ja poliisiin. Kuolemansyyn selvitys oli tuolloin aloitettu.

Kangasalan kaupunki ei kerro, missä yksikössä tapaus sattui.

– Haluamme turvata yksikölle työrauhan. On ilmiselvää, että tällaisella on murheellisia seurauksia omaisille ja myös työntekijälle. Tämä on jokaiselle vaikea paikka.

Kangasalan mukaan kaupungin vanhustenhuollon yksiköissä lääketurvallisuus varmistetaan muun muassa säännöllisillä lääkekoulutuksilla ja osaamisesta annetuilla näytöillä sekä lääkehoitosuunnitelmilla. Potilasturvallisuutta varmistaa lisäksi yksikön omavalvontasuunnitelma. Potilasvahingoista tehdään ilmoitukset sosiaali- ja terveydenhuollon vaaratapahtumien HaiPro-raportointijärjestelmään.

Kangasalan sosiaali- ja terveystoimi selvittää, miksi kyseisen yksikön lääketurvallisuus ei ole toteutunut ohjeiden edellyttämällä tavalla.

Kaupungin johto sai tiedon kuukausien kuluttua

Kangasalan kaupunki tiedotti asiasta myöhään keskiviikkoiltana. Sosiaali- ja terveysjohtaja Lanne kertoo, että hän itse sai tiedon tapahtuneesta vasta tiistaina kaupungin vanhustyön johtajalta.

Vanhustyön johto puolestaan oli saanut tietää asiasta joulukuussa, kun Valvira lähetti asiasta kaupungille selvityspyynnön. Vastausaikaa kaupungilla on helmikuun puoliväliin asti.

– Ilman muuta tiedon olisi pitänyt kulkea jo toukokuussa koko organisaatiossa, Marika Lanne sanoo.

– Kun on näin vakavasta tapahtumasta kysymys, meidän sisäinen viestintämme ei ole toiminut parhaalla mahdollisella tavalla.

Lanne on pahoillaan tiedotuksen viiveestä senkin takia, että omaiset joutuvat nyt käymään asiaa uudelleen läpi.

– Kamalin mahdollinen, mitä hoitotyössä voi tapahtua, on tapahtunut. Omaiset joutuvat seuraukset kärsimään ja murheen kantamaan, Lanne sanoo.

– Täytyy toivoa heille jaksamista, kun tämä vielä uudelleen näin viiveen jälkeen tulee julkisuuteen. Tapahtuma on kovin murheellinen.