Pyörän poljin murskasi nuoren naisen polven – vakuutusyhtiö ei löytänyt 7 vuoteen syy-yhteyttä, vaikka polveen oli painunut polkimen kuva

Kansalaisaloite vakuutuslääkäreiden oikeuksien rajoittamisesta hylättiin eduskunnassa. Elli Valkila voitti vakuutusyhtiön vasta korkeimmassa oikeudessa.

vakuutusyhtiöt
Elli Valkila Postin auton edessä
Jari Aalto

Sinä torstaina 21-vuotias Elli Valkila lastasi tuttuun tapaan 50 kiloa postia pyöränsä kyytiin. Hänen toiseksi viimeinen päivänsä kesätöissä oli alkamassa.

Noustessaan pyörän selkään hän löi polvensa postipyörän teräspolkimeen.

– Poljin oli väärässä asennossa ja polvi osui sen väkäsiin. Sattui niin pirusti. Polvessa ei kuitenkaan ollut näkyvää vammaa, joten lähdin reitille, kertoo Valkila.

Polvi ei vaivannut kovin paljon työpäivän aikana, koska jakelupyörä on sähköavusteinen. Totuus paljastui illalla kotona.

– En meinannut päästä ylös sohvalta. Siinä vaiheessa iski se kipu kunnolla ja jalka alkoi turvota. Ajattelin silti, että se paranisi itsekseen.

Valkila ei osannut edes aavistaa, että polvesta syntyisi lopulta melkein seitsemän vuoden oikeustaistelu.

Kipu ei kadonnut

Valkila lähti Hämeenkyröstä Rovaniemelle jatkamaan opintojaan. Hän ajatteli polven toipuvan, kun se saisi lepoa luentosaleissa. Kipu kuitenkin lisääntyi. Valkila ei pystynyt istumaan luennolla edes taukoon saakka. Hän varasi ajan YTHS:lle.

– Lääkäri käski polkemaan pyörää ja kävelemään rappusia. Otin neuvon todesta ja pyöräilin 10 kilometrin lenkkejä.

Kipu oli ja pysyi. Valkila otti yhteyttä työnantajaansa, joka teki tapaturmailmoituksen. Hän joutui lopettamaan juoksuharrastuksensa, sillä hän ei pystynyt edes kävelemään kunnolla.

– Leposärky oli tosi kovaa enkä pystynyt nukkumaan.

Kivuista huolimatta Valkila palasi seuraavana keväänä postinjakajan töihin.

– Olin parissa viikossa niin loppu, että esimies lähetti minut lääkäriin. Teimme myös korvaushakemuksen työnantajan tapaturmavakuutuksesta.

Polvesta otettiin työterveydessä röntgenkuvat. Ortopedin mielestä polvilumpio oli vähän hassussa asennossa, mutta paranisi buranalla. Valkila joutui pitkälle sairauslomalle, jonka aikana hän kävi yksityislääkärillä.

– Siellä selvisi, että oirekuva ja vammamekanismi sopivat rustovaurioon. Sain diagnoosin, joka osoittautui lopulta oikeaksi.

Työnantajan vakuutusyhtiö oli eri mieltä.

Poljin
Elli Valkilan polvirustosta löytyi tällaisen teräspolkimen painauma.Vastavalo.net

Isä maksoi leikkauksen

Seuraavaksi polvesta otettiin magneettikuvat, jotka vakuutusyhtiö kieltäytyi maksamasta. Sen mukaan vamma ei ollut voinut aiheutua polven iskeytymisestä polkimeen.

– Vamma ei päätöksen mukaan voinut aiheuttaa enää vaivaa, koska ei ollut mustelmaa. Ja koska menin lääkäriin vasta kuukauden kuluttua tapaturmasta, syy-yhteyttä ei ollut. Maksoin kuvauksen itse.

Kuvissa ei työterveyslääkärin mielestä näkynyt mitään poikkeavaa. Valkila aloitti fysioterapian. Se auttoi hetkeksi – Valkila sai nukuttua fysioterapian jälkeisen yön ilman kipuja. Sitten kivut palasivat. Fysioterapeutti nosti kädet pystyyn. Hän kuitenkin vinkkasi Valkilaa eräästä polvigurusta Pirkanmaalla.

Lääkäri sanoi, ettei ole ikinä nähnyt vastaavaa.

Elli Valkila

Valkila hakeutui vastaanotolle. Lääkäri epäili magneettikuvien perusteella mekaanista vammaa, ja ehdotti polven tähystysleikkausta. Sekä Valkilan oma vakuutusyhtiö että työnantajan vakuutusyhtiö kieltäytyivät jälleen maksamasta. Julkisella puolellakin tähystys olisi onnistunut, mutta jonot olivat pitkät.

Yksityisellä puolella operaatio maksoi 1500 euroa. Sen maksoi lopulta Valkilan isä. Leikkauksessa paljastui hyvin erikoinen rustovaurio.

– Rustossa näkyi viisi samalla etäisyydellä olevaa viiltoa, jotka ulottuivat luuhun asti. Viillot vastasivat polkimen nystyjä. Lääkäri sanoi, ettei ole ikinä nähnyt vastaavaa.

Valituksia

Viiltojen alapuolella oli osittain irronnut rustokieleke, joka paljastui suurimmaksi vaivojen aiheuttajaksi. Kieleke poistettiin tähystyksessä. Viilloille ei tehty mitään, koska rusto ei uusiudu. Sitä ei haluttu rasittaa enempää.

Kivut alkoivat hiipua, ja Elli Valkila palasi sairausloman jälkeen töihin. Hänen oma vakuutusyhtiönsä Fennia suostui lopulta maksamaan leikkauksen ja osan fysioterapiasta. Työnantajan vakuutusyhtiön päätöksen Valkila vei tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakuntaan, sillä hänellä oli esittää uusia todisteita.

– Uskoin, että nyt paranen ja saan myös korvaukset. Sitten jalka kipeytyi uudestaan.

En pystynyt olemaan kyykyssä enkä pystynyt nukkumaan.

Elli Valkila

Uusista magneettikuvista selvisi, että polviruston viisi viiltoa olivat romahduttaneet ruston irti luusta. Vaadittiin uusi tähystysleikkaus ja kahden kuukauden sairausloma. Vakuutusyhtiöstä tuli taas kielteinen korvauspäätös.

Polven kipu ei kadonnut. Valkila yritti päästä Kelan kuntoutukseen, mutta Kela ei suostunut korvaamaan työtapaturman aiheuttamia kuluja.

– Jouduin lopettamaan ratsastuksen. En pystynyt olemaan kyykyssä enkä pystynyt nukkumaan. En enää jaksanut jatkaa yksin vakuutusyhtiötä vastaan.

Valkila teki yhdessä oikeusavustajansa kanssa taas yhden valituksen. Päätös oli kielteinen. Oikeusavustaja valitti vakuutusoikeuteen, samoin tuloksin.

Perustelut olivat koko ajan samat: ei syy-yhteyttä. Ei, vaikka Valkilan polvivamma oli käytännössä polkimen peilikuva.

Postin pyörä
Vastavalo.net

Murto-osa hakemuksista hylätään

Valkilan työnantajan tapaturmavakuutus oli Lähitapiolassa. Vakuutusyhtiöstä kerrotaan, että valtaosa työtapaturmia koskevista korvaushakemuksista korvataan kokonaan. Viime vuonna se käsitteli noin 60 000 työtapaturmia koskevaa korvaushakemusta.

– Alle kymmenessä prosentissa korvaus evätään joiltain osin tai kokonaan. Osa näistä asiakkaista vie asian eteenpäin, ja vuosittain muutamia tapauksia päätyy lopulta korkeimpaan oikeuteen, kertoo Lähitapiolan tapaturma-asioista vastaava korvauspäällikkö Janne Ruotsalainen.

Ruotsalainen myöntää, että vakuutusyhtiöt tekevät myös virheellisiä päätöksiä. Hänen mukaansa korkeimman oikeuden muutospäätös tulee vakuutusyhtiölle tavallaan aina yllätyksenä, koska asia on ollut vakuutusyhtiön oman käsittelyn jälkeen muutoksenhakulautakunnassa ja vakuutusoikeudessa.

– Korkeimman oikeuden ratkaisujen jälkeen mietimme aina, olisimmeko jo alun perin voineet ottaa asiaan toisenlaisen kannan ja ratkaista asian toisella tavalla. Niillä on iso vakuutusyhtiön toimintaa ohjaava merkitys.

Kiistelty syy-yhteys

Ruotsalaisen mukaan vakuutusyhtiön näkökulmasta tapaturman ja vamman välisen syy-yhteyden pitää olla todennäköinen, jotta korvaus voidaan myöntää. Voi käydä niin, että hoitavan lääkärin tutkimuksissa todettu vamma ei vakuutusyhtiön mielestä ole työntekijälle sattuneen työtapaturman aiheuttama.

Jos työntekijä esimerkiksi horjahtaa päin seinää ja hänellä todetaan olkapään kiertäjäkalvosinjänteen repeämä, vakuutusyhtiön ja hoitavan lääkärin näkemykset todennäköisesti eroavat toisistaan. Vakuutusyhtiö ei pidä vammamekanismia ja vammaenergiaa riittävänä aiheuttamaan kiertäjäkalvosimen repeämää.

– Vakuutusyhtiön mielestä jännerepeämän pääasiallinen syy saattaa olla olkapään pidempiaikainen sairaus. Silloin korvausta jännerepeämästä ei myönnetä lainkaan. Tällaisissa tilanteissa asiakkaat ovat usein tyytymättömiä ratkaisuun.

On surullista, jos asiakas joutuu pyörimään vuosia järjestelmän rattaissa. Otamme kritiikin nöyrästi vastaan.

Janne Ruotsalainen

Harvinaisten vammojen kohdalla todennäköisyydet eivät välttämättä päde.

Vuonna 2017 – kuusi vuotta tapaturman jälkeen – Elli Valkila löysi lääkärin, joka oli auttanut lukuisia hänen kaltaisiaan potilaita. Kyseessä oli yksi maailman arvostetuimmista yleisurheilukirurgeista. Se oli viimeinen toivo.

– En tosin uskonut, että hänkään voisi minua auttaa. Olin jo valmistautunut elämään loppuikäni kipujeni kanssa.

Kolmas leikkaus

– Otetaan kipu pois tuosta kohtaa.

Ilkka Tulikoura osoitti pehmytkudosta Elli Valkilan polvessa. Otettiin neljännet magneettikuvat. Ne kertoivat, että lääkärin paljain silmin tehty arvio osui oikeaan. Pehmytkudos oli arpeutunut iskuvamman jäljiltä.

Tulikouran työhuoneen seinällä oli pitkä rivi valokuvia urheilijoista. Urheiluvammoihin erikoistunut ortopedi ja lääketieteen tohtori on leikannut lukuisia huippu-urheilijoita yli 40 vuotta kestäneen uransa aikana.

– Siinä oli neljä urheilijaa, joilla oli sama vaiva kuin minulla. Tulikoura kertoi, että he ovat olleet aktiiviurheilijoita leikkauksen jälkeen. Minut voitiin siis parantaa.

Se vaati kuitenkin kolmannen leikkauksen. Leikkauksessa oli tarkoitus löystyttää pehmytkudoksen arpea, mutta samalla havaittiin muutakin. Sisemmän nivelkierukan kiinnitys oli rikkoutunut tapaturman seurauksena. Sekin korjattiin.

Tulikoura kirjoitti myös Valkilan polvesta lausunnon valituslupahakemusta varten korkeimpaan oikeuteen. Lausunnon ansiosta valituslupa myönnettiin. Valkila voitti Lähitapiolan korkeimmassa oikeudessa joulukuussa 2018 – lähes seitsemän vuotta tapaturman jälkeen. Korvaussumma oli lähes 30 000 euroa.

Lähitapiola ei suinkaan ole ainoa vakuutusyhtiö, jonka päätöksistä valitetaan. Ilkka Tulikouran mielestä Suomessa on liikaa Valkilan kaltaisia potilaita, jotka joutuvat oman vakuutusyhtiönsä pettämiksi.

Elli autossa
Elli Valkila ei voi enää ajaa manuaalivaihteista autoa.Jari Aalto

Päätösten perusteluissa puutteita

Kuorma-auton kyydistä selälleen pudonnut selvisi olkapään venähdyksellä. Nuoren ihmisen nivelessä näkyvä nivelpintarikkoutuma oli merkki sairaudesta.

Tällaisia vakuutusyhtiöiden tekemiä diagnooseja Ilkka Tulikoura näkee työssään. Hän sanoo, että ne ovat lääketieteellisesti vääriä. Häntä harmittaa erityisesti se, etteivät vakuutusyhtiöt aina perustele päätöksiään kunnolla.

– Välillä yllätyn siitä, miten räikeästi ne kieltävät päivänselvät todisteet viittaamatta lääketieteelliseen kirjallisuuteen. Sanotaan vain, että vakuutusyhtiö katsoo näin. Väitteet ovat mielivaltaisia, Tulikoura toteaa.

Välillä yllätyn siitä, miten räikeästi ne kieltävät päivänselvät todisteet.

Ilkka Tulikoura

Ongelmia on etenkin harvinaisempien vammojen kohdalla – kuten Elli Valkilan tapauksessa. Tulikouran mielestä moni ei saa niitä korvauksia, jotka heille sopimuksen mukaan kuuluisi.

– Harvinaista vammaa ei saisi Suomessa hoitaa vakuutuksen turvin, koska vakuutusyhtiön lääkärit eivät tunne sitä. Minusta tässä on kyse sopimusrikkomuksesta.

Myös Lähitapiola on saanut asiakkailtaan kritiikkiä siitä, ettei se ole perustellut päätöksiään kunnolla. Se kertoo kehittävänsä perusteluja jatkuvasti.

– Nykyään soitamme usein asiakkaallemme ennen kielteisen korvauspäätöksen antamista. Pyrimme siihen, että asiakas ymmärtää, miksi ratkaisuun on päädytty. Osin olemme varmaan onnistuneetkin, mutta asiakkaat ihan aiheellisesti välillä haastavat niitä, kertoo korvauspäällikkö Janne Ruotsalainen.

Ruotsalaista harmittaa, että vakuutusyhtiöistä on muodostunut julkisuudessa kasvoton ja kova kuva. Hän kuitenkin tietää, että osalla asiakkaista korvauskiista vakuutusyhtiön kanssa on kestänyt jopa vuosia ja palaute on myös toisinaan kovaakin.

– Emme onnistu aina. On surullista, jos asiakas joutuu pyörimään vuosia järjestelmän rattaissa. Otamme kritiikin nöyrästi vastaan ja kehitämme toimintaamme.

Vakuutusoikeudessa vääriä lääkäreitä?

Kun potilas saa valitusluvan korkeimpaan oikeuteen, hän on käytännössä voittanut. Hyvin harva sen kuitenkin saa. Ilkka Tulikouran potilaista noin joka kymmenes.

Vakuutusoikeudessa on lääkärijäsen, mutta siitä huolimatta päätökset kääntyvät usein vakuutusyhtiön eduksi. Tulikouran mukaan tämä saattaa johtua siitä, että moni lääkäri pelkää joutuvansa vakuutusyhtiön mustalle listalle.

– Yksityisvastaanottoa pitävän lääkärin on säilytettävä kasvonsa vakuutusyhtiön suuntaan, koska muuten voi tulla hankaluuksia privaattipuolen toiminnassa, Tulikoura sanoo.

Hän toivoo, että vakuutusoikeus käyttäisi enemmän sairaaloiden erikoislääkäreitä.

– Sopiva asiantuntija olisi kokenut erikoislääkäri, jolla ei ole yksityisvastaanottoa. Hänen kantansa olisi lähtökohtaisesti aika puolueeton, koska paineita kasvojen säilyttämisestä ei ole.

Vakuutuslääkärien oikeuksiin rajoituksia ajanut kansalaisaloite hylättiin pari viikkoa sitten eduskuntakäsittelyssä. Se vaati, että vakuutuslääkäreiltä poistettaisiin oikeus ohittaa hoitavan lääkärin lausuntoja.

Kitkerää palautetta

Tulikouran mielestä näkymä on melko lohduton.

– Tuntuu, että oikeuslaitos on polvillaan vakuutusyhtiöiden edessä. Korkein oikeus tekee oikeita päätöksiä, mutta sen kapasiteetti on liian pieni. Ja vaikka se linjaisi jotain, vakuutusyhtiöt eivät noudata linjauksia.

Tulikoura kertoo saaneensa vakuutusyhtiöiltä kitkerää palautetta.

– Tiedän, että minua pidetään hankalana henkilönä. Yritän pitää potilaan puolta, kun hän on kärsinyt vääryyttä ja pohjata käsitykseni lääketieteeseen. Se on Raamattu.

Tulikouran osaaminen paransi ainakin Elli Valkilan kivut. Pitkäksi venynyt leikkauskierre aiheutti kuitenkin peruuttamattomia vaurioita. Hän ei voi enää koskaan juosta.

– Vain pieniä pyrähdyksiä voin ottaa. Piti myös ostaa uusi, automaattivaihteinen auto, koska en pysty käyttämään kytkintä pitkillä ajomatkoilla.