Vanhus maksoi 300 tabletista, mutta söi vain 8 – poliisi tutki lääkkeiden häviämistä tamperelaisesta hoivakodista

Tampereen kaupunki ei kerro, minkä verran lääkkeitä tarkalleen hävisi vanhuksilta.

lääkkeet
Täytetty lääkedosetti
Kuvituskuva.Riina Mäentausta / Yle

Poliisi ja Tampereen kaupunki ovat selvittäneet syytä tamperelaisen hoivakodin poikkeukselliselle lääkehävikille.

Viime kesänä kaupunki teki valvontakäynnin Koukkuniemessä sijaitsevaan Jukolan tehostetun palveluasumisen yksikköön. Ryhmäkodin asukkailta oli hävinnyt huomattavia määriä niin kutsuttuja PKV-lääkkeitä eli pääasiallisesti keskushermostoon vaikuttavia lääkkeitä.

Asia käy ilmi Ylen haltuunsa saamasta valvontapöytäkirjasta. Lääkehävikistä tehtiin rikosilmoitus 20.7.2018.

Kyseessä on kaupungin oma hoivayksikkö.

Poliisitutkinta on keskeytetty

Sekä Tampereen kaupunki että poliisi ovat käyneet läpi hoivakodin valvontakameroiden tallentamaa kuvaa. Edes tämä ei ole auttanut pääsemään mahdollisen syyllisen jäljille.

Tällä hetkellä poliisitutkinta on keskeytetty, kunnes poliisi mahdollisesti saa uutta tietoa tapauksesta.

Tieto lääkehävikistä on mennyt myös tehostettua palveluasumista valvovaan aluehallintovirastoon.

Jukolan yksikössä on kolme ryhmäkotia, joissa on yhteensä 45 asukasta. Osa asukkaista on jo ehtinyt vaihtua tapauksen paljastumisen jälkeen.

Hoitohenkilöstöä on runsaat 30.

Lääkevastaavaa ei ollut nimetty

Tampereen kaupungin palvelupäällikön Marjut Lindellin mukaan lääkehävikkiä ilmeni yhdessä 15 hengen ryhmäkodissa.

Lindell ei kerro, minkä verran lääkkeitä epäiltiin hävinneen. Hän ei myöskään kerro, monenko asukkaan lääkkeitä tapaus koskee.

– Ei sieltä tarvitse montaa tablettia puuttua, että se huomataan, Lindell sanoo.

Lindellin mukaan selvitystyötä on vaikeuttanut se, että hoivakodissa on erityisesti kesäisin paljon sijaisia, jotka lähtevät kesän jälkeen muualle.

Valvontapöytäkirjassa kerrotaan, että hoivakodin lääkehuoneissa ja siellä olevissa yksittäisissä lääkekaapeissa on sähköinen lukitus. Lukon avaamisesta jää järjestelmään tieto käyttäjästä.

Pöytäkirjan mukaan työvuoroihin ei ollut nimetty lääkevastaavaa, ja kaikilla vuoroissa olevilla hoitajilla oli pääsy lääkkeisiin.

Hävikki jakautui pitkälle ajanjaksolle

Lindellin mukaan tapaus ei ole vaarantanut hoivakodin asukkaiden turvallisuutta. Lääkkeiden jaossa on koko ajan ollut käytössä kaksoistarkastus, jolla varmistetaan, että jokainen asukas saa vain hänelle tarkoitetut lääkkeet.

Valvontakäynnin perusteella asukkaiden lääkityksen arviointi ja seuranta eivät kuitenkaan olleet toimineet asianmukaisesti ja lääkehävikkiä oli tapahtunut pitkällä ajanjaksolla.

Pöytäkirjassa mainitaan esimerkkinä asukas, jolle toimitettiin 300 kappaletta rauhoittavaa lääkettä vuoden 2017 elokuun lopusta vuoden 2018 helmikuun puoleenväliin. Kirjausten mukaan asukas käytti lääkkeistä itse kahdeksan kappaletta, eli yli 290 tablettia hävisi johonkin.

– Esimerkkitapauksessa lääkkeen todellinen tarve on ollut vähäistä ja tilausmäärät suuria. Lääkehävikki huomattiin vasta, kun apteekki ei voinut toimittaa lääkkeitä, valvontapöytäkirjassa sanotaan.

Asukkaat ovat siis käytännössä voineet ostaa huomattaviakin määriä lääkkeitä, joita he eivät ole oikeasti itse käyttäneet. Tampereen kaupunki korvaa asukkaille heidän menettämänsä rahat.

Hoivakodin lääkäripalveluissa puutteita

Valvontapöytäkirja arvostelee puutteita lääkehoidon suunnitelmallisuudessa. Lääkäreiden vaihtuvuus oli ollut suurta, kiertopäiviä oli peruuntunut eikä lääkäreille ollut löytynyt sijaisia.

Sairaanhoitajilla oli ollut hankaluuksia tavoittaa lääkäreitä. Lääkärikierroilla oli pystytty hoitamaan vain akuuteimmat asiat.

– Lääkärit eivät tunne asukkaita tai ehdi perehtyä heidän tilanteeseensa, vaan uusivat lähinnä reseptejä, valvontapöytäkirjassa sanotaan.

Kaupunki on selvittänyt erikseen lääkäritoiminnan puutteita.

Lääkehoidon käytäntöjä muutettiin

Lindellin mukaan tapauksen paljastumisen jälkeen lääkehävikkiä ei ole enää ilmennyt.

Hoivakodissa on muutettu lääkkeisiin liittyviä toimintatapoja. Esimerkiksi jokaiselle päivälle on nimetty varta vasten lääkehoidosta vastaava työvuoro.

– Päivittäin on tieto siitä, kuka lääkkeitä käsittelee, Lindell sanoo.

Valvontapöytäkirjan mukaan hoivakodissa oli tapauksen jälkeen jo viime vuoden elokuun alkuun mennessä otettu käyttöön PKV-lääkkeiden kuittaus ja laskenta.

Lisäksi Jukolan henkilöstöä on muistutettu sosiaalihuollon henkilöstön ilmoitusvelvollisuudesta.

Lääkehävikkiä silloin tällöin

Lindellin mukaan yksittäisiä lääkehävikkitapauksia paljastuu hoivakodeissa aika ajoin. Joskus löytyy järkevä selitys, joskus joudutaan tekemään rikosilmoitus.

Tehostetun palveluasumisen yksiköissä on selvät toimintaohjeet lääkehävikkiä varten.

– Tilannetta ei tarkkailla, vaan siihen puututaan, Lindell sanoo.

Hoivakotien lääkehävikki tuli ilmi esimerkiksi Etelä-Suomen aluehallintoviraston hankkeessa vuonna 2017 (siirryt toiseen palveluun).

Lääkehoidon turvallisuuteen kohdistuneessa hankkeessa tehtiin ohjaus- ja arviointikäynti 50 yksikköön. Mukana oli sekä julkisia että yksityisiä yksiköitä.

Viidennes yksiköistä ilmoitti, että heillä oli todettu lääkehävikkiä. Vain pienessä osassa yksiköistä oli riittävä kulunvalvonta lääkehoitohuoneessa.