Nuoren kirurgin ura oli katketa alkuunsa virheen takia, nyt hän etsii keinoja pelastaa hoitajan tai lääkärin ura hoitovirheen jälkeen

Sally Järvelän mukaan hoitovirheen tekijästä tulee liian usein virheen toinen uhri.

hoitovirheet
Sally Järvelä, toimialue johtaja, lääkäri, Tays
Potilas on hoitovirheen ensimmäinen uhri ja sen aiheuttaneesta hoitajasta tai lääkäristä voi tulla toinen. Sally Järvelä haluaa, että myös mokaaja saa apua, jotta pystyy nollaamaan virheensä ja jatkamaan työssään. Järvelä on yksi Tampereen yliopistollisen sairaalan toimialajohtajista ja hänelle kuuluu muun muassa päivystys ja ensihoito.Marjut Suomi / Yle

Sally Järvelä päätti jo ennen kuin aloitti koulun, että hänestä tulee lääkäri. Teininä kirkastui, että kirurgia on oleva se oma juttu. Opintopolku jatkui lääketieteelliseen tiedekuntaan ja erikoistumisvaihe vei ortopediaan. Nuori nainen oli matkalla kohti unelmaansa.

Kun opinnot olivat pitkällä, Sally Järvelä meni töihin suomalaiseen keskussairaalaan. Hän päivysti, kun moka tapahtui.

Tuntui että suuri unelma karahti kiville. Että tämä oli nyt tässä.

Sally Järvelä

– Ensiapuun tuli 16-vuotias, liikenneonnettomuudessa pahasti loukkaantunut poika. Rintakehässä oli vaikeita vammoja ja keuhkoissa vakava verenvuoto, Järvelä kertoo.

Monien vammojen, lääkärikielellä traumojen, lisäksi poika kärsi hapenpuutteesta, koska keuhkot olivat täynnä verta. Päivystäjän piti varmistaa hengitys, antaa lisää verta, saada paineet nousuun ja kiirehtiä potilas leikkaussaliin.

– Minun piti laittaa potilaan keuhkoihin putki, jotta veri tulee pois. En ollut tehnyt sitä aiemmin enkä saanut siinä tilanteessa kunnon ohjeita. Potilas oli tajuton ja menehtymäisillään. Paniikki iski.

– Lopulta onnistuin ja hapetus lähti toimimaan, mutta putkea laittaessani olin tehnyt ihan tarpeettoman ison viillon ja se kesti liian kauan. Poika sai verituotteita ja lähetettiin leikattavaksi yliopistosairaalaan Tampereelle.

Sally Järvelä kertoo, että kun tilanne oli ohi, hän jäi yksin veriseen päivystyshuoneeseen miettimään: minä mokasin, en osannut.

Järvelästä tuntui siinä, että hänen suuri unelmansa karahti kiville. Että tämä oli nyt tässä.

Miten tässä näin kävi? Ja mitä sen jälkeen?

Sally Järvelä on nyt, 10 vuotta myöhemmin, yksi Tampereen yliopistollisen sairaalan (Tays) toimialajohtajista. Hänen tonttiinsa kuuluvat ensihoito, tehohoito ja päivystys eli muun muassa Acuta, anestesia ja kivunhoito, tehohoito sekä myös vainajatoiminta.

Kukaan ei ole virheetön. Mokasta vaan pitää auttaa nopeasti eteenpäin, jotta ihminen säilyttää ammattinsa ja itsetuntonsa.

Sally Järvelä

Järvelä on tuonut omalle toimialueelleen niin sanotun second victim -mallin, jotta kenenkään ura ei katkeaisi vahingossa tehtyyn virheeseen.

Malli on käytössä muun muassa Yhdysvalloissa, Australiassa ja Englannissa, mutta ei yleisesti Suomessa. Edes hyvää suomenkielistä vastinetta sanaparille ei vielä ole. Voidaan puhua toisesta uhrista.

Yksinkertaisesti kyse on virheen tehneen hoitajan tai lääkärin auttamisesta.

– Ei terveydenhuollossa tehdä virheitä – ja kuitenkin tehdään, sillä kukaan ei ole virheetön. Mokasta vain pitää auttaa ihmistä nopeasti eteenpäin, jotta hän voi säilyttää ammattinsa ja itsetuntonsa, Sally Järvelä tiivistää.

Jos asiaan ei heti tartuta ja ihminen jää yksin raskaitten ajatusten kanssa, seuraukset voivat olla vakavat. Työkyky ei palaudu, stressi näkyy fyysisinä oireina, yöt kuluvat unettomaan pyörimiseen ja miettimiseen. Ihmiset kituvat sen sijaan, että kukoistaisivat työssään.

Sally Järvelä muistuttaa, että hän puhuu vahingossa sattuneesta virheestä eikä tahallisesta huolimattomuudesta.

– Tosin en ole urani aikana ollut käsittelemässä yhtään välinpitämättömyydestä tai tahallisesta huolimattomuudesta aiheutunutta mokaa. Ne ovat olleet inhimillisiä vahinkoja.

Virhettä ei hyväksytä, ei myöskään tuomita

Second victim -mallin lähtökohtana on ajatus, että toiminta suunnitellaan ennakolta niin, että virheitä ei tule. Kun vakava vahinko kaikesta huolimatta sattuu, edetään järjestelmällisesti.

Ensimmäiseksi autetaan uhria ja rajataan vahingon laajentuminen. Sen jälkeen on virheen tekijän vuoro saada apua.

  • 1. vuorokausi: Viedään tekijä sivuun, annetaan hänen puhua. Ei vähätellä, ei verrata eikä kysytä muuta kuin, että miten hän jaksaa.
  • 2. vuorokausi: Virheen tehnyt ei jää sairaslomalle. Hän pyrkii tulemaan seuraavaan työvuoroonsa, mutta tehtäviä kevennetään. Näin hän saa takaisin tunteen, että osaa työnsä ja kuuluu omaan työyhteisöönsä. Jos jää kotiin, paluu töihin tulee päivä päivältä vaikeammaksi.
  • 1–2 päivän sisällä: Kaikki virheen aikana paikalla olleet kirjoittavat ylös oman näkemyksensä tapahtuneesta. Työterveys, esimerkiksi psykologi tai lääkäri, otetaan mukaan. Tekijä saa käydä läpi virhettään ja sen tuottamia tunteita kuten häpeää. Virhettä ei kielletä. Esimiehen tehtävä on muistuttaa, että kaikki olemme ihmisiä ja että ihmisille tapahtuu virheitä. Esimies huolehtii, että koko yhteisö ottaa virheestä opiksi.
  • Ensimmäisen viikon, parin aikana: Esimies raportoi tapahtuneesta ja neuvoo potilasta tai omaisia esimerkiksi potilasvakuutuskorvausten hakemisesta. Esimies ei saa vetäytyä organisaation suojiin ja virheitä sattuu -passiiviin, vaan myöntää reilusti ja aktiivisesti, että me teimme virheen.
  • Julkisuuden hallinta: Sairaalan viestintä täytyy pitää ajan tasalla. Tapahtunutta ei pimitetä eikä vähätellä eikä medialle valehdella. Sosiaalinen media kasvattaa paineita, sillä somessa on usein tapana jaella tuomioita vajain tiedoin ja faktoista välittämättä. Terveydenhuollosta taas on vaikea puolustautua tai oikaista virheitä, koska ammattilaisilla on vaitiolovelvollisuus.
  • Tuetaan virheen tekijää prosessin loppuun asti: Jos tapahtumasta käynnistyy oikeusprosessi, lopullisen päätöksen saaminen voi kestää jopa vuosia.

Nykyisin käytetään aika yleisesti niin sanottua debriefingiä eli psykologista jälkipuintia. Järvelän mukaan sen on kuitenkin lyhytaikaisempaa kuin mitä second victim -malli on.

Järvelä kertoo, että Taysin kaikki toimialueet ovat vähintäänkin päällikkötasolla kiinnostuneet second victim -mallista.

Menetelmä on herättänyt kiinnostusta myös maan muissa sairaaloissa. Järvelä mainitsee erityisesti Kanta-Hämeen keskussairaalan ja lupautuu muuallekin "matkasaarnaajaksi". Aiheesta puhuessaan hän kertoo usein esimerkkinä oman karun päivystyskokemuksensa nuorena lääkärinä.

Järvelän mukaan jonkinlaista second victim -mallia tarvitaan kaikilla aloilla, joissa virheet pitää pystyä nollaamaan nopeasti, jotta työkyky säilyy.

Hänen tietojensa mukaan esimerkiksi lennostossa käytetään samankaltaista nollausprotokollaa.

Kaikki päättyi hyvin, mutta uran suunta muuttui

Yksin veriseen päivystyshuoneeseen jäänyt nuori Sally Järvelä sai itse helpotusta vasta monta kuukautta päivystyksessä sattuneiden tapahtumien jälkeen.

Kolarista selvinnyt poika ja hänen äitinsä tulivat eräänä päivänä yhdessä tuomaan hänelle kukkia.

– Mietin silloin ja mietin joskus vieläkin, että en osannut ja ihmettelin: eivätkö he tiedä sitä. Mutta sen kohtaamisen jälkeen ensimmäistä kertaa puoleen vuoteen en juoksulenkillä metsässä huutanut suureen ääneen perkeleen perkelettä.

Ehkä minusta ei koskaan tullut ihan niin hyvää ortopedia kuin olisi voinut, mutta tuli varmasti paljon parempi kollega ja esimies.

Sally Järvelä

Järvelä sai unelmansa takaisin: "kai must nyt sit kirurgi tulee".

– Anteeksianto, jonka poika ja äiti tietämättään toivat, auttoivat minua selviytymäään.

Tapahtuma teki Järvelästä kuitenkin varovaisen ortopedin.

– Ehkä minusta ei koskaan tullut ihan niin hyvää ortopedia kuin olisin voinut olla, mutta minusta tuli varmasti paljon parempi kollega ja esimies.

– Aivan varmasti tapahtunut muutti uraani: ilman sitä olisin lähtenyt muunlaisiin hommiin. Koen, että olen lopulta päässyt kukkimaan työssäni, Sally Järvelä sanoo.

Aiheesta voi keskustella 13.5. kello 22 saakka.

Lue myös:

Vauva kärsi hapenpuutteesta synnytyksessä, tämä on maksanut sairaalalle jo 2,7 miljoonaa euroa – Näin kalliiksi virheet tulevat

Leikkauspotilas menehtyi hengitysvaikeuksiin kotiuttamisen jälkeen – lääkäriä ja hoitajaa syytetään kuolemantuottamuksesta

Sairaala luovutti väärän vainajan Tampereella – Vainaja ehdittiin tuhkata ennen kuin virhe paljastui