Analyysi: Juuri kun luulit, että se on ohi – soten paluu

Hyvästi markkinamalli. Tervetuloa hoitotakuu. Vai mitä säätytalolla synnytetään, erikoistoimittaja Tiina Merikanto kysyy.

sote-uudistus
Tiina Merikanto.
Henrietta Hassinen / Yle

Sote-uudistuksen uusi tuotantokausi on jälleen alkamassa. Mitä sotelle pitää tehdä ja mitä hallitusneuvotteluista voisi olla luvassa? Suuntaa antavat puolueitten vastaukset (siirryt toiseen palveluun) hallitustunnustelija Antti Rinteelle (sd).

1. Sovitaanko suuremmista järjestäjistä, maakunnista tai vain epämääräisesti jostain?

Keskusta laittoi kynnyskysymykseksi hallitukseen osallistumiselleen sen, että sote-uudistus rakennetaan 18 maakunnan pohjalta ja niistä tehdään kaatuneen esityksen tapaan monialaisia.

Kuopatussa maakuntalaissa oli 26 tehtäväalaa (siirryt toiseen palveluun), jotka olisivat kuuluneet maakunnalle. Tehtäviä oli maakunnallisen identiteetin edistämisestä aina kala- ja vesitalouteen asti.

Riski sote-uudistuksen toteutumiselle on myös se, jos hallitusohjelma kirjoitetaan niin yleiseksi, että riittävän tarkkoja raameja ei aseteta.

Demarit puhuvat vastauksessaan sote-kunnista. Ne olisivat uusia itsehallinnollisia alueita, jotka sijoittuisivat kuntien ja valtion väliin. Sote-kunnalla olisi suorat vaalit ja vahva itsehallinnollinen oikeus päättää siitä, miten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut alueella tuotetaan.

Vihreät taas puhuvat riittävän suurista järjestäjistä. Vasemmistoliitto kuntia laajemmista itsehallintoalueista niin, että maakuntahallinto on yksi vaihtoehto. Ainoastaan RKP eroaa selvästi joukosta.

Ruotsalaisen kansanpuolueen mukaan perusterveydenhuolto voitaisiin esimerkiksi siirtää nykyisiin sairaanhoitopiireihin. Vanhustenhuolto ja sosiaalitoimi voitaisiin jättää kuntien vastuulle, ja ne voisivat itse valita, järjestävätkö ne palvelut itse vai yhdessä muiden kuntien kanssa.

Suomi tarvitsee kipeästi sote-uudistuksen ja kuntaa suuremmat alueet, joilla sosiaali- ja terveyspalvelut järjestetään. Sillä ei ole väliä, millä nimellä alueita kutsutaan.

Puolueitten antamien vastausten perusteella voisi olettaa, että kuntaa suuremmista itsehallintoalueista olisi mahdollista sopia. Mutta saa siitä riidankin: esimerkiksi miten itsehallintoaluetta nimitetään ja mikä sen tarkka sisältö on.

Onko aivan eri linjoilla oleva RKP ostettavissa tällaisen hallitusohjelman kirjauksen taakse antamalla Vaasan sairaalalle laajan päivystyksen sairaalan asema? Sitä puolue on kiihkeästi halunnut ja kirjannut sen myös hallitustunnustelijalle antamaansa vastaukseen.

Myös keskustan monialaisen maakunnan vaatimuksesta saa ongelman, jos puolueet niin haluavat.

Keskustan vaatimuksen voisi minimissään ratkaista niin, että maakunnan tehtäviin kuuluisi sosiaali- ja terveydenhuollon lisäksi pelastustoimi. Muu monialaisuus voitaisiin ehkäpä laittaa selvitykseen ja päättää myöhemmin.

Riski sote-uudistuksen toteutumiselle on myös se, jos hallitusohjelma kirjoitetaan niin yleiseksi, että riittävän tarkkoja raameja ei asetea ja asiasta riitely siirtyy (parlamentaariseen) jatkovalmisteluun tai sitten toteutus jää epämääräisesti kuntien vapaaehtoisuuden varaan.

Soten historia on opettanut, että mikään ei ole selvää ennen kuin se on oikeasti selvää, jos silloinkaan.

2. Entäs pääkaupunkiseudun tai suurten kaupunkien erityisasema?

Sote-neuvotteluja voi myös vaikeuttaa pääkaupunkiseudun ja Helsingin asema. Keskusta sanoo, että Helsingin erityistarve omaan alueelliseen ratkaisuun on arvioitava.

Paljon puhuvasti vihreiden vastauksessa todetaan, että “jos uudistuksessa päädytään muodostamaan kuntia suurempia järjestäjiä, tehdään aluejaot aidossa yhteistyössä suurimpien kaupunkien kanssa”.

Hallitusohjelmakirjaus, jossa Helsinkiä tai pääkaupunkiseutua ei lainkaan huomioitaisi, voisi olla vaikea sietää sieltä valituille kansanedustajille.

Jos Helsingin tai pääkaupunkiseudun erityisaseman selvittäminen kirjataan hallitusohjelmaan, kiistely siirtyy parlamentaariseen ryhmään. Edellisen hallituksen aikana asiaa selvitettiin ja siitä kiisteltiin useamman kerran.

Ongelmavyyhtiin liittyvät myös muut suuret kaupungit. Jos pääkaupunkiseudulle tehdään erillisratkaisu, miten kohdellaan Turkua, Tamperetta ja Oulua?

3. Sote-uudistus on tukevasti julkisen järjestäjän käsissä

Puolueitten hallitustunnustelija Antti Rinteelle annetuista vastauksista käy selvästi ilmi, että julkinen palveluiden järjestäjä on nyt kunniapaikalla. Päävastuu palveluista annetaan julkiselle vallalle. Yritysten ja järjestöjen tehtävä on täydentää palveluja.

Viime kauden kaatuneen monituottajamallin tai “markkinamallin” toinen pääarkkitehti keskusta muotoilee sen näin: “Järjestämisvastuu on julkisella sektorilla. Yksityinen sektori, järjestöt ja osuuskunnat täydentävät sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja”.

Valinnanvapausseikkailu jää siis ainakin toistaiseksi yhtenä kummallisuutena soten historiaan. Muutamassa kuukaudessa valinnanvapaus- ja monituottajamallista on jäänyt jäljelle savuavat rauniot, unohtumattomat kiistelyt ja virkamiesten tuhlatut työtunnit.

Valinnanvapauden nosti kolmen tärkeimmän tavoitteen joukkoon vain 24 prosenttia vastaajista.

FinSote 2018 -väestökysely.

Eivätkä kansalaisetkaan taida jäädä valinnanvapautta kaipaamaan.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen Finsote 2018 -kyselyn mukaan (siirryt toiseen palveluun) väestö pitää palvelujärjestelmän uudistamisen tärkeimpinä tavoitteina palvelujen yhdenvertaista saatavuutta, sujuvia palveluita, joissa tieto kulkee ammattilaisten välillä sekä peruspalveluiden vahvistamista.

Valinnanvapauden nosti kolmen tärkeimmän tavoitteen joukkoon vain 24 prosenttia vastaajista.

Hoidon saatavuuden tärkeydestä kertoo myös juuri julkaistu Kunnallisalan kehittämissäätiön kysely (siirryt toiseen palveluun). Sen mukaan suomalaisten mielestä sosiaali- ja terveyspalveluiden saannin turvaaminen on tulevan hallituksen ykkösasia.

Listan häntäpäähän sen sijaan asettuu julkisten palveluiden ulkoistaminen. Noin puolet on sitä vastaan ja vain joka seitsemäs pitää sitä tärkeänä.

Nytkään ei ole varaa epäonnistua.

Ilmapiiri voisi olla suopeampi sinällään tärkeän valinnanvapauden laajentamiseen ja kehittämiseen, jos kokoomus ja yritykset eivät olisi yrittäneet viime hallituskaudella ulosmitata kertaheitolla niin paljon ja monenlaista.

Nyt useat puolueet vastaavat Rinteelle, että valinnanvapautta pitää lisätä palvelusetelillä ja henkilökohtaisella budjetilla. SDP:n ja vasemmistoliiton vastauksissa niitä ei keinoina erikseen mainita.

SDP sanoo kannattavansa valinnanvapauden lisäämistä. Vasemmistoliitto sanoo, että "terveydenhuoltolain ja sosiaalihuoltolain valinnanvapaussäädöksiä tulee täydentää".

Asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti kuuluivat myös kaatuneen hallituksen keinovalikoimaan.

4. Syntyykö perusterveydenhuoltoon uusi hoitotakuu?

THL:n tilastojen mukaan viime vuonna (siirryt toiseen palveluun) kaksi potilasta viidestä (38 %) joutui odottamaan lääkärin vastaanotolle pääsyä hoidontarpeen arvion jälkeen yli kaksi viikkoa. Yli kuukauden jonottaneita oli yksi seitsemästä (14 %) .

Esimerkiksi Lääkäriliitto esittää (siirryt toiseen palveluun), että perusterveydenhuoltoa ryhdyttäisiin elvyttämään hallitusohjelmassa. Lääkäriliitto sanoo, että hoitotakuun säännöksiä pitäisi kiristää niin, että perusterveydenhuollon lääkäriin pääsisi viimeistään viidentenä arkipäivänä hoidontarpeen arvioinnista.

Puolueista kaikki muut paitsi keskusta ovat kirjanneet jotakin hoitotakuusta hallitustunnustelijalle antamiinsa vastauksiin.

Lääkärien lisääminen tai hoitotakuusta päättäminen ei kuitenkaaan ole ongelmatonta.

Esimerkiksi vihreät kirjoittaa, että “hoitoonpääsyn varmistamiseksi on tärkeä luoda ja vahvistaa hoitotakuuta eri palveluissa”.

Sosiaalidemokraatit taas haluavat toteuttaa terveydenhuollon hoitotakuun, “jossa jokaiselle suomalaiselle luvataan pääsy kiireettömään hoitoon terveyskeskuksissa viikon kuluessa”. SDP:n tavoitteena on lisätä 1 000 lääkärin tai hoitajan tehtävää peruspalveluihin hoitotakuun toteuttamiseksi.

Lääkärien lisääminen tai hoitotakuusta päättäminen ei kuitenkaaan ole ongelmatonta.

Niissä kunnissa, joissa säästösyistä virkoja ei ole ollut varaa perustaa tai täyttää, raha ja uudet lääkärit voisivat parantaa tilannetta. Toisaalta niissä kunnissa, joissa nykyisiäkään lääkärin virkoja ei ole saatu täyteen, raha ei auta. Ellei sitten tarkoitus ole ohjata lisärahaa lääkärien palkkoihin.

Hoitotakuu on tavoitteena tärkeä. Onnistuessaan se tarkoittaisi, että hoidon saatavuus paranisi.

Ongelmat alkavat siitä, miten takuu arkielämässä ja pykälä-tasolla toteutetaan.

Mielenterveyspotilasta ei yksi lääkärikäynti auta välttämättä kuin vähän, jos muu jatkohoito ei toimi. Toimiva hoitotakuu edellyttää myös yhteensopivia hoitoketjuja.

Jos hoitotakuuta kiristetään, mutta rakenteita ei samalla korjata, on riskinä, että kunnat joutuvat hoitamaan kiristyvän hoitotakuun ostamalla palvelut kalliilla yksityiseltä tuottajalta.

Keikkalääkäribisnes tai yksityislääkärifirmat saisivat lisää asiakkaita, ja osa kunnan lääkäreistä voisi siirtyä yksityisen palvelukseen. Tämä hyödyttäisi yksityistä terveydenhuoltoa, ja terveyskeskusten lääkäripula voisi pahentua entisestään.

Sitä paitsi esimerkiksi mielenterveyspotilasta ei yksi lääkärikäynti auta välttämättä kuin vähän, jos muu jatkohoito ei toimi. Toimiva hoitotakuu edellyttää myös yhteensopivia hoitoketjuja.

Jos valtio antaa lisää rahaa hoitotakuun tiukentamiseen, miten se käytännössä annetaan: valtionosuuksinako, joista ei ole takeita, että ne käytetään nykyistä useampien lääkäreiden palkkaamiseen?

Ja miten valtio ohjaa lisärahoituksen juuri niille alueille, joissa hoitotakuun toteutumisessa on ongelmia? Ennen kuin lisärahaa annetaan ja hoitotakuuta kiristetään, pitää olla varmuus siitä, että raha ohjautuu juuri niille alueille, joissa palvelujen saatavuudessa on ongelmia. Lisärahoitusta kohdennettaessahan valtion tulisi huolehtia palvelujen saatavuuden yhdenvertaisuuden parantumisesta.

5. Edessä on onnistuminen tai katastrofi

Suomea uhkaa merkittävä työvoimapula lähivuosina. Suuret ikäluokat tarvitsevat paljon terveyspalveluita ja samaan aikaan terveydenhuollon henkilökuntaa siirtyy eläkkeelle. Vuoteen 2035 tarvitaan noin 200 000 uutta työntekijää.

Suomi tarvitsee kipeästi sote-uudistuksen ja kuntaa suuremmat alueet, joilla sosiaali- ja terveyspalvelut järjestetään. Sillä ei ole väliä, millä nimellä alueita kutsutaan.

Soten historia on opettanut, että mikään ei ole selvää, ennen kuin se on oikeasti selvää, jos silloinkaan.

Palveluiden yhteensovittaminen on helpompaa, jos järjestäjiä on vähän. Samoin ihmisten yhdenvertaisuus sekä informaatioteknologiaratkaisut kuten tietojärjestelmät, tekoäly ja robotiikka edellyttävät nykyistä suurempia kokonaisuuksia.

Vanhenevassa ja harmaantuvassa Suomessa palveluverkkoa pitää voida arvioida suurempina kokonaisuuksina. Terveyskeskusten pitäisi sijaita mahdollisimman järkevästi, jotta ihmiset saavat tarvitsemansa palvelut. Lisäksi ammattihenkilöiden osaamista tulisi käyttää mahdollisimman tehokkaasti vastaamaan koko väestön palvelutarpeisiin.

Sotea on tehty kolmella hallituskaudella ja ties kuinka mones tuotantokausi on menossa.

Nytkään ei ole varaa epäonnistua.

Lopuksi vielä yksinkertaistettu yhteenveto puolueiden vastauksista.

Taulukko
Yle Uutisgrafiikka

Jutusta voi keskustella tänään keskviikkona klo 22:een.