Pysyykö sote-kone tällä kertaa ilmassa? Jälleen pöydässä on ehdotus, jonka perustuslaillisuutta ei tiedetä

Uudenmaan ja pääkaupunkiseudun ratkaisusta näyttää löytyneen sopu, ainakin tällä hetkellä, erikoistoimittaja Tiina Merikanto kirjoittaa.

sote-uudistus
Tiina Merikanto.
Henrietta Hassinen / Yle

Juha Sipilän (kesk.) hallituksen aikana Helsingin ja Uudenmaan asema sote-uudistuksessa oli jatkuva kiistelyn aihe.

Olisi ollut yllättävää, jos se olisi ollut läpihuutojuttu Antti Rinteen (sd.) hallitusohjelmaneuvotteluissa. Niinpä siellä turvauduttiin vanhaan, “selvitetään myöhemmin” -konstiin.

Hallitusohjelma asetti selvitystyön takarajaksi vuodenvaihteen. Perhe- ja peruspalveluministeri Krista Kiuru (sd.) sanoi lokakuussa (siirryt toiseen palveluun), että erillisratkaisun ehdoton takaraja on joulu.

Sanna Marinin (sd.) hallitusohjelma on sama kuin Rinteen hallituksella, ja nyt erillisratkaisua on selvitetty.

Mitä sotella taas tavoiteltiinkaan?

Sote-uudistuksen on (siirryt toiseen palveluun) tarkoitus turvata yhdenvertaiset ja laadukkaat sosiaali- ja terveyspalvelut kaikille. Tarkoitus on myös parantaa palvelujen saatavuutta ja kaventaa kansalaisten hyvinvointi- ja terveyseroja.

Soten pitäisi turvata myös ammattitaitoisen työvoiman saanti, vastata ikääntymisen ja syntyvyyden laskun aiheuttamiin haasteisiin sekä hillitä kustannusten kasvua.

Näitä tavoitteita vasten tulee arvioida myös “Uudenmaan, pääkaupunkiseudun tai Helsingin alueen erillisratkaisua”, kuten se demarijohtoisissa hallitusohjelmissa on määritelty.

Maakuntia tulee paljon 5,5 miljoonan asukkaan maahan

Hallitusohjelmasta poiketen Suomeen näyttää syntyvän 17+4 maakuntaa, Helsinki ja Hus eli Helsingin ja Uudenmaan maakuntayhtymä.

Uudellemaalle syntyisi viisi aluetta: Helsinki, Länsi-Uusimaa, Keski-Uusimaa, Itä-Uusimaa sekä Vantaa ja Kerava yhdessä.

Näistä Helsinki olisi kaupunki, jolla on maakunnan tehtävät. Itä-Uusimaa taas on väestöltään todella pieni, noin 100 000 asukasta, mistä jatkossa voi tulla ongelma.

Maakuntien määrä ei ole, ainakaan toistaiseksi, herättänyt samanlaisia intohimoja kuin viime hallituskaudella. Miltei tasan neljä vuotta sitten Sipilän hallitus oli kaatua keskustan ja kokoomuksen kiistelyyn maakuntien määrästä. Keskusta halusi 18 maakuntaa, kokoomukselle olisi riittänyt vähemmän.

Nyt Uudenmaan ratkaisu kasvattaa maakuntien määrän yli 20:een.

Aiemmassa sote-valmistelussa on vakuuteltu niin paljon että hetkittäin on vaikea tietää, mihin voi uskoa ja mihin ei.

Sopiva sote-alueiden määrä olisi vuonna 2015 tehdyn virkamiesarvion mukaan ollut 5–12.

Valtiontalouden tarkastusviraston silloinen pääjohtaja Tuomas Pöystin työryhmä (siirryt toiseen palveluun) puolestaan ehdotti 9–12 itsehallintoaluetta elokuussa 2015. Muutamaa viikkoa myöhemmin Pöystistä tuli soten projektijohtaja ja marraskuussa maakuntien määräksi päätettiin 18.

Toki alueiden määrässä Uudellamaallakin mennään oikeaan suuntaan. Entisen 24 kunnan sijaan alueita on viisi. Silti alueita on liian paljon sekä Uudellamaalla että koko maassa.

Viiden ja puolen miljoonan suomalaiselle olisi riittänyt pienempikin määrä. Soten tavoitteista esimerkiksi ammattitaitoisen työvoiman saannin turvaaminen ja kustannusten hillintä voisivat olla helpommin saavutettavissa, jos alueita olisi ollut vähemmän.

Poliittisesti pienempi alueiden määrä ei näytä kuitenkaan olevan mahdollista sen enempää viime kuin tälläkään hallituskaudella.

Alueiden määrä voi toki aikaa myöten vähentyä itsekseen: kriisimaakuntia yhdistetään muihin maakuntiin. Silti poliitikoilta olisi voinut toivoa rohkeampaa ratkaisua.

Palvelujen yhteensovittaminen jää vajaaksi Uudellamaalla

Sote-uudistuksen tavoite on vuodesta toiseen ollut synnyttää vajaan 200 kuntajärjestäjän tilalle suuremmat ja vahvemmat palvelujen järjestäjät. Sipilän ja Rinteen hallitus teki niistä maakuntia.

Tarkoitus on, että valtio antaisi maakunnille rahat. Rahoilla maakunnat järjestävät sekä perus- ja erikoissairaanhoidon että sosiaalihuollon. Palvelujen integraatio eli yhteensovittaminen toteutuu.

Maakunnan intressissä on suunnitella koko alueen palveluverkko mahdollisimman toimivaksi. Toimipisteet voivat sijaita mahdollisimman tarkoituksenmukaisesti.

Maakunnan kannattaisi tietysti huolehtia myös siitä, että peruspalvelut toimivat hyvin. Rahaa säästyisi, jos erikoissairaanhoitoon siirtyisivät vain ne potilaat, jotka sitä tarvitsevat.

Tulevassa Uudenmaan ratkaisussa maakuntien ja Helsingin on tarkoitus vastata perusterveydenhuollosta, sosiaalipalveluista ja osasta erikoissairaanhoitoa. Husin tehtäväksi jäisi osa erikoissairaanhoidosta. Ratkaisu olisi siis erilainen kuin muualla maassa.

Uudellamaalla palveluiden yhteensovittaminen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä jää vajaaksi, toisin kuin muualla maassa.

Miten maakunnat ja Hus jakavat vastuun erikoissairaanhoidosta?

Kun Uudenmaan erillisratkaisussa maakuntia syntyy useampia, joudutaan myös Hus määrittämään uudella tavalla suhteessa Uudenmaan maakuntiin ja Helsinkiin.

Sosiaali- ja terveysministeriön kansliapäällikön Kirsi Varhilan työryhmä selvitti Husin asemaa erillisessä työryhmässä. Työryhmän määräaika loppui marraskuun lopussa.

Kirsi Varhilan työryhmä valitsi ehdotukseksi mallin, jossa Husilla on erikoissairaanhoitoa paljon ja maakunnilla vähemmän. Työryhmän tulosta voi lukea niin, että Husin toimintakyky ja vahvuudet halutaan säilyttää. Ehdotuksessa näkyy yritys turvata Husin asema, kun kerran yhden Uudenmaan ratkaisu ei ole mahdollinen.

Toisaalta tässä mallissa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraatio toteutuu huonommin, koska palveluista vastaavat eri organisaatiot. Palvelujen yhteensovittaminen pitää varmistaa joillain muilla tavoilla.

Uusi työnjako voi osoittautua aikaa myöten riskialttiiksi

Muutamia kriittisiä huomioita on silti syytä tehdä. Sote-uudistuksen yritysten vuodet ovat osoittaneet, että piru piilee yksityiskohdissa.

Pidemmällä aikavälillä valittu malli voi olla riskialtis, vaikka Husille näyttääkin jäävän paljon erikoissairaanhoitoa. Erikoissairaanhoidon järjestämisvastuu on maakunnilla, lukuun ottamatta niitä tehtäviä, joiden järjestämisvastuu on lailla annettu Husille tai jotka maakunnat siirtävät Husin hoidettavaksi sopimuksella.

Pahimmillaan tällainen malli on hyppy tuntemattomaan, jonka vaikutuksia ei tiedetä.

Kun luvataan, että päivystys, ensihoito, varautuminen, tutkimus, koulutus ja opetus turvataan, toteutuuko lupaus varmasti?

Osasta Husille jäävistä tehtävistä on tarkoitus säätää lailla. Lisäksi Hus ja maakunnat päättävät keskinäisestä työnjaosta myös sopimalla.

Työnjako-lainsäädäntöä ei ole ihan helppoa tehdä. Laki pitäisi olla riittävän tarkkarajainen ja selkeä niin, että tehtävänjako on selvä. Selväksi pitää myös tulla, mistä maakunnat voivat Husin kanssa sopia ja mistä ei.

Arjessa voitaisiin ajautua toistuviin tulkintaerimielisyyksiin. Pitää tietää, kuka tekee mitä. Ei ihan helppo tehtävä.

Sipilän hallituskaudella, syksyllä 2017, nähtiin yritys, jossa osa erikoissairaanhoidosta piti avata asiakassetelillä hankittavaksi. Silloin työnjakoa yritettiin tehdä julkisen ja yksityisen välillä. Sen enempää tehtävien määrittely kuin pykälien kirjoittaminen ei ollut helppoa.

Uudellamaalla palveluiden yhteensovittaminen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä jää vajaaksi.

Ongelmia voi syntyä myös silloin, kun Hus ja maakunnat tekevät työnjakoa käytännössä. Voi syntyä katvealueita ja toisaalta päällekkäistä toimintaa. Päällekkäisyys nostaa kustannuksia ja katvealueet vaikeuttavat potilaiden hoitoa. Rajojen vetäminen toimenpiteisiin on hankalaa.

Pidemmällä juoksulla maakunnilla voisi myös olla kiusaus pyrkiä siirtämään mahdollisimman paljon hoidosta oman alueensa sairaalaan. Tällöin maakunta hallitsisi suurempaa osaa rahoista itse, koska se maksaa Husille vähemmän.

Maakunnilla voisi myös olla kiusaus etsiä säästöjä ostamalla esimerkiksi leikkauksia yrityksiltä.

Vaikka valtioneuvostolla olisi oikeus näissä tilanteissa puuttua asiaan, on hyvä muistaa, että päätöksiin voivat vaikuttaa poliittiset suhdanteet.

Tämä kaikki voisi aikaa myöten rapauttaa Husin sairaaloiden toimintaa ja työnjakoa. Esimerkiksi hoitojen keskittäminen tiettyihin sairaaloihin hyödyttää potilasta, koska esimerkiksi paljon leikkaavan kirurgin tekniikka hioutuu koko ajan ja laatu ja turvallisuus paranevat.

Varmistaako valittu malli yliopistosairaalan koulutuksen, opetuksen ja tutkimuksen?

Kun luvataan, että päivystys, ensihoito, varautuminen, tutkimus, koulutus ja opetus turvataan, toteutuuko lupaus varmasti? Aiemmassa sote-valmistelussa vuosien kuluessa on luvattu ja vakuuteltu niin paljon ja sitten pyörretty päätöksiä, että hetkittäin on vaikea tietää, mihin voi uskoa ja mihin ei.

Yksi Uudenmaan maakunta olisi ollut selkeämpi

Yksi Uudenmaan maakunta ratkaisisi monta ongelmaa.

Vastuu palveluista ja rahoista olisi saman toimijan hallussa. Perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito ja sosiaalihuolto kuuluisivat samalle organisaatiolle. Olisi paremmat edellytykset katso palveluita kokonaisuutena.

Potilaita ja asiakkaita ei voisi siirrellä jonkun toisen hoidettavaksi ja maksettavaksi. Toimivat ja tehokkaat peruspalvelut näkyisivät pienempinä erityispalveluiden kuluina.

Jokaiseen maakuntaan joudutaan rakentamaan omaa järjestäjä-osaamista. Moninkertainen hallinto voi aiheuttaa päällekkäisiä kustannuksia.

Uudenmaan ratkaisu kasvatta maakuntien määrän yli 20:een.

Samalla on vaikea nähdä merkittäviä hyötyjä potilaalle verrattuna siihen, jos Uusimaa olisi ollut yksi kokonaisuus. Miten Uudenmaan pilkkominen tulee veronmaksajalle edullisemmaksi? Entäs laatu? Yhdenvertaiset palvelut? Näitähän sote-uudistuksella piti tavoitella.

Jos tällaiseen Uudenmaan ratkaisuun päädytään, pitäisikö siitä käydä ensin avoin ja laaja julkinen keskustelu ja tehdä myös kattavat vaikutusarviot?

Sipilän hallitukselle oli pitkin matkaa tyypillistä “luovat sote-innovaatiot”, jotka myöhemmin osoittautuivat mahdottomiksi. Päätettäessä ei aina tiedetty, mitä siitä seuraa. Tämän kaltaiseen ei olisi enää yhtään varaa.

Kunta- ja valtapolitiikka näkyy edelleen ratkaisuissa

Arvioiko Rinteen hallitus aikanaan Uudenmaan kuntien vastustuksen niin merkittäväksi, että tämä poliittinen kompromissi kannattaa tehdä? Sipilän hallituskaudella pääkaupunkiseudun kuntien vastustus oli kovaäänistä ja näkyvää.

Entä täyttääkö malli perustuslain vaatimukset? Toteutuvatko yhdenvertaiset palvelut, kun kolmasosassa Suomea eletään eri sosiaali- ja terveyspalvelujen mallissa.

Miltei tasan neljä vuotta sitten Sipilän hallitus teki marraskuun pimeinä öinä ratkaisut, jotka viitoittivat sote-uudistuksen tielle, joka lopulta johti koko uudistuksen kaatumiseen. Toivottavasti nyt ei olla samanlaisella tiellä.

Vasta jatkovalmistelu osoittaa, kuinka kestävä tämä Uudenmaan ratkaisu on. Erityisesti siksi, että rahoitus on vielä kokonaan sopimatta.