Analyysi: Uusi sote-malli ei murehdi säästöistä, mutta rahasta revennee vielä riitoja

Marinin hallituksen sote-uudistus astui askeleen eteenpäin. Erikoistoimittaja Tiina Merikanto analysoi antia.

sote-uudistus
Tiina Merikanto.
Henrietta Hassinen / Yle

Sote-uudistusta on valmisteltu koronaviruksen varjossa julkisuudelta piilossa. Tänään julkaistut sote-ministeriryhmän linjaukset sysäävät sosiaali- ja terveyspalvelu-uudistuksen jälleen liikkeelle.

Seuraavassa käyn lävitse esitetyn sote-mallin keskeisiä eroja viime hallituskauden esitykseen verrattuna.

1. Sote-ministeriryhmän linjausten perusteella uusi sote-ratkaisu näyttää yksinkertaisemmalta kuin edellisen hallituksen yritys

Demarivetoinen Rinteen hallitus sanoutui irti edeltäjänsä Sipilän hallituksen valinnanvapausmallista. Karille karahtaneessa mallissa yritykset olisi otettu mukaan niin, että asiakas olisi voinut valita suoraan joko yksityisen tai julkisen sosiaali- ja terveyskeskuksen.

Tällaisesta mallista luopuminen yksinkertaistaa sote-uudistusta sekä lainsäädännön että uudistuksen toteutuksen osalta.

Hallitusneuvotteluissa myös sovittiin, että uudistuksen tässä vaiheessa maakuntiin siirtyvät vain sosiaali- ja terveyspalvelut ja pelastustoimi. Monialaisten maakuntien aika tulee myöhemmin – jos tulee. Hallitusohjelman mukaan tämä valmistellaan tämän vuoden loppuun mennessä.

Lommo uuden sote-mallin selkeyteen tulee Uudenmaan erillisratkaisusta, joka voi vielä käytännössä osoittautua hankalaksi.

2. Itsehallintoalueista tuli sote-maakuntia

Kuin lasta odotettaessa, sote-ministeriryhmässä on yritetty päästä yhteisymmärrykseen, mikä nimi annetaan tulevalle lapselle eli sille kokonaisuudelle, joka vastaa sosiaali- ja terveyspalveluista ja pelastustoimesta, ja miksi taas kutsutaan nykyisiä maakuntia.

Hallitusohjelmassa tulevat sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäjät nimettiin maakunniksi, mutta hallitusohjelmassa ei otettu kantaa siihen, miksi kutsutaan nykyisiä maakuntia eli 18:aa maakuntien liiton toimialuetta.

Lausuntokierrokselle lähtevässä hallituksen esitysluonnoksessa tulevia sote-palvelujen järjestäjiä kutsutaan sote-maakunniksi.

Lapsen nimestä päättäminen voi olla perheissä vaikeaa, sama koskee hallitusta. Hallituksen sote-lapsi on saanut ilmeisesti vasta lempinimen, koska lopullista päätöstä asiasta ei ole. Nimestä on tarkoitus päättää lopullisesti vasta lausuntokierroksen jälkeen.

Mistä tämä sote-maakunta-nimi tuli ja miksi? Aiemmin kotimaisten kielten keskus (Kotus) suositteli että sote-järjestäjät olisivat saaneet nimen maakunta – landskap. Kyse lienee yksinkertaisesti siitä, että kuukausien väännön jälkeen sopimukseen oli vaikea päästä ja kompromissi löytyi jostain väliltä.

Entä jos nimi onkin pysyvä? Käy kuin vanhassa sananlaskussa: mikään ei ole niin pysyvää kuin väliaikainen.

Ainakin se ratkaisee Uudenmaan erillisratkaisun nimiongelman: Uudenmaan maakunta on edelleen Uudenmaan maakunta. Uudellamaalla on neljä sote-maakuntaa ja Helsinki.

3. Palvelujen järjestäjinä on hallitusohjelmasta poiketen 21 sote-maakuntaa sekä Helsinki ja HUS

Uudenmaan erillisratkaisusta päästiin viime joulukuussa alustavaan sopuun. Sen mukaan, hallitusohjelmasta poiketen, Suomeen tulee 21 sote-maakuntaa, lisäksi Helsinki ja HUS eli Helsingin ja Uudenmaan maakuntayhtymä.

Uudellemaalle syntyy viisi aluetta: Helsinki, Länsi-Uusimaa, Keski-Uusimaa, Itä-Uusimaa sekä Vantaa ja Kerava yhdessä.

Näistä Helsinki on kaupunki, jolla on sote-maakunnan tehtävät.

Uudenmaan sote-maakuntien ja Helsingin on tarkoitus vastata perusterveydenhuollosta, sosiaalipalveluista ja osasta erikoissairaanhoitoa. HUSin tehtäväksi jää osa erikoissairaanhoidosta. Ratkaisu on siis erilainen kuin muualla maassa.

Käytännössä tämä tarkoittaa, että palveluista vastaavat eri organisaatiot. Pitkään tavoiteltu palveluiden siirtyminen yhden järjestäjän vastuulle, eli integraatio, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä jää vajaaksi. Muualla maassa se toteutuu.

Sipilän hallituksen valinnanvapaudesta ja monialaisista maakunnista luopuminen yksinkertaistaa sote-uudistusta sekä lainsäädännön että toteutuksen osalta.

Osasta HUSille jäävistä tehtävistä on tarkoitus säätää lailla. Lisäksi HUS ja sote-maakunnat päättävät keskinäisestä työnjaosta sopimalla. Kummankin kohdalla voi olettaa syntyvän vaikeuksia: lainsäädännöstä ei ole helppo tehdä niin yksiselitteistä, että vastuut ovat selkeät. Eikä sopiminen neljän sote-maakunnan, Helsingin ja HUSn kesken tule olemaan todennäköisesti helppoa.

Ja vaikka valtioneuvostolla on oikeus ongelmatilanteissa puuttua asiaan, on hyvä muistaa, että päätöksiin voivat vaikuttaa poliittiset suhdanteet. Esimerkiksi vastaavantyyppisiä erityisvastuualueiden järjestämissopimuksia ei ole valtion toimesta nykyisinkään tehty, vaikka alueilla ei ole päästy sopimukseen.

Tulevat kuukaudet näyttävät, pitääkö erillisratkaisusta tehty sopimus ja kelpaako sote-ministerien rahoitusratkaisu tilanteessa, jossa koronavirus on heikentänyt kuntien taloudellista tilannetta entisestään.

Uudenmaan erillisselvityksen loppuraportissa (siirryt toiseen palveluun)muistutettiin jo paljon puhuvasti: “Uudenmaan kuntien näkökulmasta edellä esitetyn erillisratkaisun tarkoituksenmukaisuus onkin arvioitavissa vasta valmistelun edetessä.”

 Kunnat eivät enää vastaa sosiaali- ja terveyspalveluista - vastuu siirtyy 22 alueelle ja Helsingille. Hallitusohjelman mukaan vastuu sosiaali- ja terveyspalveluista siirretään pois kunnilta itsehallinnollisille maakunnille. Hallitusohjelman mukaan niitä piti olla 18.
Seppo Suvela / Yle

4. Kuuluuko Itä-Savo Etelä-Savoon vai Pohjois-Savoon?

Kysymys Itä-Savon asemasta on hiertänyt vuosia. Asia on ollut erityisesti vaikea keskustalle, joka haluaisi pitää tilanteen nykyisellään, eli Itä-Savon sairaanhoitopiiri on osa Etelä-Savon maakuntaa.

Kartalla Savon sairaanhoitopiirit
Kuntaliitto, Lasse Isokangas / Yle

Sote-ministerit eivät ole tässäkään asiassa vielä päässeet lopulliseen sopuun.

Paitsi sote-järjestäjän nimestä, myös lopullisesta maakuntajaosta päätetään vasta lausuntokierroksen jälkeen. Lausuntokierroksella kysytään: pitääkö Itä-Savon kuulua Pohjois-Savon vai Etelä-Savon maakuntaan.

Jos keskeneräisyydessä haluaa nähdä jotakin hyvää, niin ainakaan Itä-Savoa ei olla pilkkomassa niin, että sote-palvelut kuuluvat toiseen maakuntaan ja muu viranomaistoiminta, kuten tuomiopiirit ja Ely-keskukset, toiseen maakuntaan. Itä-Savo siis tulee kaikkinensa joko osaksi Pohjois-Savoa tai Etelä-Savoa.

Mielenkiintoista on se, että vaikka lausuntokierroksella kysytään kumpi vaihtoehdoista on parempi, hallituksen esitysluonnoksessa Itä-Savo on kirjoitettu osaksi Pohjois-Savoa. Onko tästä pääteltävissä se, että tämä on ministeriryhmän mielestä vahvempi vaihtoehto?

Itä-Savon sairaanhoitopiirin kunnat Savonlinna, Enonkoski, Rantasalmi ja Sulkava ovat ilmoittaneet haluavansa olla mukana Pohjois-Savon alueen sote-valmistelussa.

Syntyykö loppullinen ratkaisu samalla lailla kuin Uudenmaan erillisratkaisu, joka mukaili pääkaupunkiseudun kuntien tahtoa monelta osin?

5. Osa sote-maakunnista tulee riitelemään saamastaan rahasta

Tulevien sote-maakuntien rahat siirtyvät kuntien rahoituksesta, samoilla periaatteilla kuin viime hallituskaudella. Vuonna 2017 kunnilta siirtyvä summa (siirryt toiseen palveluun)olisi ollut vajaat 18 miljardia, nyt summa on noin 19 miljardia euroa.

Rahat valtio jakaa sote-maakunnille ensisijaisesti alueen väestön palvelutarpeeseen perustuen. Muita kriteerejä ovat muun muassa asukasluku, kieliperusteet, asukastiheys ja hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen.

Selvää on, että monet sote-maakunnat tulevat olemaan tyytymättömiä saamaansa sote-rahaan.

Koska tarveperuste on keskeinen, hyötyjiä ovat köyhät ja sairaan väestön sote-maakunnat ja paremmassa taloudellisessa tilanteessa olevat ja terveemmän väestön alueet kärsivät. Siitäkin huolimatta, että alueiden sote-rahojen muutoksia pyritään rajaamaan siirtymätasauksella.

Onnistuuko kaikki tämä, mitä nyt on linjattu?

Kustannusten hillintä -tavoitteen painoarvo on nykyhallituksen linjaamassa rahoitusratkaisussa ollut selkeästi pienempi kuin edellisen hallituksen aikana. Sipilän hallituksen sote-uudistuksen piti hillitä kustannuksia kolmella miljardilla eurolla. Tällaista kustannusten kasvun hillinnän leikkuria ei sisälly nyt linjattuun rahoitusmalliin.

Kustannusten hillinnässä näytetään uskovan enemmän integroituuun palvelurakenteeseen, sote-maakuntien ohjaukseen ja niiden kanssa käytäviin keskusteluihin. Vasta aika näyttää, kuinka paljon nämä todellisuudessa hillitsevät kustannuksia.

Sitä paitsi, jos sote-maakuntien palvelut jatkossa vaarantuvat, arvioinnin jälkeen valtio on velvollinen antamaan lisärahoitusta.

Tulevaisuudessa sote-maakuntien rahoitus riippuu paljon siitä, kuinka pitkälle Marinin hallitus etenee verotusoikeuden säätämisessä. Hallitusohjelma sanoo, että maakuntien verotusoikeus valmistellaan parlamentaarisessa komiteassa vuoden 2020 loppuun mennessä. Tällä hallituskaudella siitä ei tule valmista, mutta tuleeko jo seuraavalla?

Suomi tarvitsee sote-uudistuksen, niinkuin se olisi tarvinnut jo kymmenen vuotta.

Toinen asia, mikä voi vaikuttaa sote-maakuntien tulevaan rahoitukseen, on koronavirus. Samaan aikaan, kun Suomessa on vuosia puhuttu tarpeesta hillitä sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksia, COVID-19 on osoittanut sosiaali- ja terveydenhuollon arvon ja merkityksen. Myös talouden toimintakyvylle.

Halutaanko sosiaali- ja terveydenhuoltoon näiden kokemusten jälkeen laittaa lisää rahaa? Vaikka esimerkiksi paremmassa varautumisessa ei kysymys ole vain rahasta.

Vai ovatko rahan puutteessa edessä sote-palveluiden tehostaminen ja kustannusleikkaukset?

6. Julkisen on aina pystyttävä turvaamaan ihmisten palvelujen saanti

Perustuslakivaliokunta (siirryt toiseen palveluun) totesi viime keväisessä lausunnossaan, että maakunnalla on “velvollisuus ylläpitää sellaista palvelutuotannon tasoa ja valmiutta, että se kykenee näillä keinoin kaikissa tilanteissa asianmukaisesti turvaamaan sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden riittävän saatavuuden”.

Valiokunta siis nosti esiin kysymyksen maakunnan oman tuotannon määrästä ja maakunnan kyvyn turvata palvelut kaikissa tilanteissa. Se laittoi lainkirjoittajat pohtimaan, mikä on palvelujen järjestäjän vastuu ja mitä siltä vaaditaan.

Lommo uuden sote-mallin selkeyteen tulee Uudenmaan erillisratkaisusta, joka voi vielä käytännössä osoittautua hankalaksi.

Uudessa sote-lainsäädännössä tullaankin täsmentämään sitä, mitä palvelujen järjestäjältä eli sote-maakunnalta vaaditaan.

Tuleva lainsäädäntö määrittelee, mitä sote-järjestäjän pitää tuottaa itse ja mitä se voi hankkia ulkopuolelta.

Lainsäädännössä täsmennetään myös seuraavia asioita: Mitä palveluiden järjestäjän vastuu tarkoittaa, millaista henkilöstöä ja osaamista sekä omaa tuotantoa sote-maakunnalta edellytetään, miten sote-maakunnan pitää tuotantoa ohjata ja valvoa, mistä kaikesta yksityisen palveluntuottajan kanssa tulee ostopalvelujen osalta sopia sekä mikä on alihankkijoiden ja vuokratyövoiman asema.

Tämä kaikki tarkoittanee sitä, että tulevina kuukausina tullaan, arvatenkin kovaäänisesti, puimaan kysymystä siitä, ovatko nykyiset kokonaisulkoistukset kaikilta osin lainmukaisia ja mitä olemassa oleville sopimuksille tehdään?

7. Valtakunnallista kiinteistöyhtiötä ei tule

Sipilän hallituksen sote-valmistelussa sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien kiinteistöt olisivat siirtyneet maakunnilta valtakunnallisen tilakeskuksen omistukseen. Maakunnat olisivat maksaneet käyttämistään tiloista tilakeskukselle vuokraa.

Rinteen-Marinin hallitusten ohjelmat jättivät avoimeksi sen, kootaanko kuntien kiinteistöt valtakunnalliseen kiinteistöyhtiöön vai ei.

Marinin hallituksen ministeriryhmän linjausten mukaan sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien kiinteistöt tulevat jäämään sote-maakuntien omaan hallintaan.

Kiire on taas...

Onnistuuko kaikki tämä, mitä nyt on linjattu? Ainakin Suomi tarvitsee sote-uudistuksen, niin kuin se olisi tarvinnut jo kymmenen vuotta.

Soten lakipaketin on tarkoitus lähteä lausunnolle kesäkuun puolivälissä, ja eduskuntaan sen on tarkoitus edetä ennen joulua.

Laki pitäisi saada hyväksytyksi kesällä 2021, jotta maakuntavaalit voisivat olla tammikuussa 2022. Vastuu sosiaali- ja terveyspalveluista voisi siirtyä sote-maakunnille vuonna 2023.

Lue myös:

21 maakuntaa ja Helsinki sote-palveluiden ja pelastustoimen järjestäjiksi, tulossa oma verotusoikeus – Kiuru: "Nyt päätetty isot suuntaviivat"

Pysyykö sote-kone tällä kertaa ilmassa? Jälleen pöydässä on ehdotus, jonka perustuslaillisuutta ei tiedetä

Voit keskustella aiheesta 7.6. klo 23.00 asti.