"Kannattaako bruttokansantuotteesta uhrata 6–8 prosenttia, että muutama vanhus pelastuu?" Näin Suomessa lasketaan, mitä terveys saa maksaa

Koronaviruksen vuoksi uhrattiin paljon. Nyt on aika miettiä, oliko valinta oikea, sanoo emeritusprofessori Martti Kekomäki. 

Terveydenhuollon priorisointi
Martti Kekomäki.
Nuorena lääkärinä Martti Kekomäki (80) ajatteli vain käsillä olevan potilaansa parasta. Vuosikymmenten kuluessa näkökulma on laajentunut. "Pikku hiljaa ymmärretään, että lääkärin katse ei saa olla näin suppea".Henrietta Hassinen / Yle

Osa artikkelin sisällöstä ei ole välttämättä saavutettavissa esimerkiksi ruudunlukuohjelmalla.

Työmaa on valtava. Imatran voima rakentaa Neuvostoliiton luoteisnurkassa suomalaisen insinööritaidon voimannäytettä: Ylä-Tuuloman vesivoimalaitosta. On vuosi 1965.

Vesivoimalaa rakentaa tuhat suomalaista rakennusmiestä perheineen. Suomalaisten terveydestä vastaa Martti Kekomäki, 25-vuotias kunnianhimoinen lääkäri.

Koittaa odotettu päivä: Voimalan valmiiksi saatu kakkosturbiini on tarkoitus käynnistää juhlamenoin.

Edeltävänä päivänä asiat ovat kuitenkin menneet pieleen. Suomalainen sukeltaja, jonka tehtävänä on valmistella turbiinin sulkuportin avaaminen, on harjoituksissa puhkaissut tärykalvonsa.

Ilman sukeltajaa voimala ei käynnisty. Joka sekunti menetettäisiin valtava määrä energiaa. Neuvostoliiton puoluepamput, Imatran Voiman edustajat, ja tuhannet työläiset odottavat jännittyneinä.

Mutta Kekomäki ei anna miehen sukeltaa. Sukellus puhjenneiden tärykalvojen kanssa voisi johtaa kuuroutumiseen, aivokalvon tulehtumiseen, jopa sukeltajan kuolemaan.

Työmaan johtaja Elja Kuorikoski vetää nuoren lääkärin sivuun.

– Hyvä, että pidät potilaan puolta, mutta tässä on nyt muitakin puolia, johtaja sanoo.

– Minulle tässä ei ole mitään muita puolia. On vain potilas, vastaa Kekomäki.

Lopulta syvyyksiin lähetetään sukeltajan köysimies, huolellisen ohjeistuksen jälkeen. Kaikki sujuu hyvin. Voimala käynnistyy. Kekomäki huokaisee helpotuksesta.

Lääkärin itsepäisyys johti hyvään lopputulokseen. Mutta valinta ei ollut helppo.

Toisessa vaakakupissa oli yhden miehen terveys. Toisessa valtava taloudellinen hyöty, suomalaisen työn maine, jopa Suomen ja Neuvostoliiton herkät suhteet kylmän sodan aikana.

– Onko yksiselitteisen selvää, että ratkaisu oli oikea? Ei ole. Voin kuitenkin edelleen sanoa, että ratkaisua voi pitää järkevänä, Kekomäki sanoo 55 vuotta tapahtuman jälkeen.

Sitten hän jatkaa:

– Kun tullaan koronaan, tullaan täysin erilaiselle kentälle.

Koronavirusepidemia on pakottanut maailman samantyyppisen valinnan eteen, kuin mihin Martti Kekomäki joutui nuorena lääkärinä Neuvostoliitossa.

Panokset ovat kuitenkin eri luokkaa. Koronan vuoksi ei seisautettu yhtä vesivoimalaitosta, vaan koko yhteiskunta.

Onko ratkaisu perusteltavissa?

Tämä juttu käsittelee sitä, miten terveydelle lasketaan Suomessa hinta.

Potilasta ei aina kannata pelastaa

Perustuslain mukaan “julkisen vallan on turvattava jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut”.

Mitä se tarkoittaa? Sitäkö, että jokaisen potilaan pelastamiseksi tehdään aina kaikki mahdollinen?

Näin yksinkertaista terveydenhoito ei ole. On mietittävä muutakin kuin sitä, voidaanko potilaan elämää pitkittää. Kuten: Mikä on hoidolla pitkitetyn elämän laatu?

Kekomäki on miettinyt kysymystä hartaasti viime aikoina. Hänellä on munuaissyöpä. Sen laatuinen, jota ei leikkaamalla hoideta.

Kekomäki saa sairauteensa kokeellista lääkitystä. Kuuri on fyysisesti hyvin rankka.

– Välillä on tuntunut, että olen tehnyt huonot kaupat. Olo kuin nyrkkeilijällä, joka raahautuu hakkaamisen jälkeen kehän kulmaan.

Terveydenhuollon emeritusprofessori Martti Kekomäki.
Martti Kekomäki on mukana kokeellisen syöpälääkkeen testiryhmässä. Testiryhmään pääsy oli onnekasta, mutta hoito on raskasta, ja vienyt Kekomäeltä toistaiseksi näön. Henrietta Hassinen / Yle

Voidaanko vaihtokauppaa pitää järkevänä, jos hoito tuhoaa syövän?

Ei taaskaan näin yksinkertaista.

On mietittävä myös, paljonko hoito kuluttaa julkisen terveydenhuollon resursseja, kuten sairaalanhoitopiirin rahaa ja henkilökunnan työpanosta.

Ehkä vaikein kysymys on tämä: Olisiko julkiselle rahalle parempaa käyttöä?

Tätä kysymystä Kekomäki on miettinyt vuosikymmeniä. Ennen eläköitymistään hän opetti 25 vuoden ajan terveysekonomiaa Helsingin kauppakorkeakoulussa ja Aalto-yliopistossa. Viime vuonna hän julkaisi kirjan Etiikasta ekonomiaan, johon hän tiivisti ajatuksiaan terveysekonomian pelisäännöistä.

Kun Kekomäki nuorena lääkärinä hoiti suomalaisten rakennustyöläisten terveyttä Neuvostoliitossa, hän ei juuri ajatellut kansanterveyttä. Vain käsillä olevan potilaansa parasta.

– Pikku hiljaa ymmärretään, että lääkärin katse ei saa olla näin suppea.

Jos lääkärit tekevät aina kaikkensa potilaan terveyden eteen, lopputulos voi olla huono.

– Hoidon todellinen kustannus ei ole se hoito. Vaan hoito, joka jää tekemättä, emeritusprofessori tiivistää.

Havainnollistetaan tätä esimerkillä sieltä, missä ihmisten hengistä päätetään päivittäin: Sairaalan teho-osastolta.

Esimerkki osoittaa, että tehohoitopäätös ei välttämättä ole perusteltu, vaikka sillä voitaisiinkin pitkittää potilaan elämää.

Logiikka ei ole kaikkialla maailmassa sama. Suomessa ajatellaan, että väärin kohdennettu tehohoito voi pitkittää potilaan ja omaisten kärsimystä, estää saattohoidon, sekä viedä hoitomahdollisuuden toiselta potilaalta.

Esimerkiksi Yhdysvalloissa, jossa hoidon laskun maksaa kunnan sijaan potilaan vakuutusyhtiö tai potilas itse, ajatellaan toisin.

– Siellä on erittäin vaikea tehdä tällaisia päätöksiä. Potilas yritetään pelastaa, vaikka tiedetään, ettei siihen ole mahdollisuuksia. Meidän mielestämme tämä on epäeettistä, sanoo Kuopion yliopistollisen sairaalan teho-osastosta vastaava ylilääkäri Stepani Bendel.

Ajattelutapa selittää, miksi Suomen teho-osastoilla hoidetut koronapotilaat ovat olleet enimmäkseen keski-ikäisiä, vaikka kuolleista lähes 90 prosenttia on ollut yli 70-vuotiaita. Yli 80-vuotiaita on otettu tehohoitoon vain poikkeustapauksissa.

Osa artikkelin sisällöstä ei ole välttämättä saavutettavissa esimerkiksi ruudunlukuohjelmalla.

Sen sijaan vanhoille suomalaisille on tehty ennakoivasti päätöksiä hoidon rajaamisesta.

Ennakkoon tehdyissä hoidonrajauspäätöksissä ei ole mitään epätavallista. Rajauksesta pitäisikin päättää silloin, kun potilas on vielä voimissaan.

Päätökset pitäisi kuitenkin tehdä rauhassa potilaan kanssa keskustellen. Tänä keväänä palvelutalojen lääkärit tekivät suuren määrän rajauspäätöksiä nopeasti, ja puhelimitse.

– Tässä huomataan, että on ehkä tullut hätä käteen. On ruvettu tekemään hoitosuunnitelmia, joiden olisi pitänyt olla jo olemassa, Bendel sanoo.

Ovatko päätökset olleet oikeita? Onko vanhoja suomalaisia rajattu ennakoivasti mutta hätäisesti hoidon ulkopuolelle, jotta tilaa jäisi nuoremmille potilaille?

Kysymyksiin joudutaan odottamaan vastausta, tuumaa Martti Kekomäki.

– Luulen, että kaikki nämä koronakuolemat tullaan vielä käymään läpi. On velvollisuus kertoa suomalaisille, että emme elä mielivallassa.

Hoitopäätöksien tekeminen ei siis ole ongelmatonta akuuteissakaan tilanteissa. Etenkään kuluneena keväänä, kun huolena oli tehohoitopaikkojen riittävyys.

Päätöksenteko muuttuu vielä vaikeammaksi, kun siirrytään pois teho-osastolta ja hetkeen, kun potilaan olo ei vielä ole kriittinen.

Silloin kuvioon tulee julkinen raha.

Shoppailua terveydenhuollon valintatalossa

Terveys on korvaamatonta, mutta terveydelle voidaan laskea hinta.

Merkittävin mittatikuista on QALY (Quality-Adjusted Life Year), eli laatupainotettu elinvuosi. QALYn avulla lasketaan (siirryt toiseen palveluun) hinta hoidon avulla saavutetulle terveelle lisäelinvuodelle.

Kun hinta on määritelty, voidaan vertailla tarjolla olevista hoitokeinoista saatua hyötyä.

Voidaan esimerkiksi todeta, että munuaisensiirtoleikkaus on järkevämpää kuin pitkään jatkuva dialyysihoito. Uusi munuainen parantaa elämänlaatua, ja käy jo parissa vuodessa edullisemmaksi.

Kuinka paljon julkisella rahalla hankittu laadukas elinvuosi saa maksaa Suomessa?

– Yleisesti ajatellaan, että kynnysarvo liikkuu 30 000 – 50 000 euron välissä, sanoo arviointiylilääkäri Miia Turpeinen Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiristä.

Turpeinen on PALKO:n, eli sosiaali- ja terveysministeriön alaisen Palveluvalikoimaneuvoston jäsen. PALKO antaa suosituksia siitä, mitä hoitotoimenpiteitä Suomessa tulee tai ei tule käyttää. Tavoite on yhtenäistää hoitovalikoimaa ja karsia tehottomat hoidot joukosta.

Terveen elinvuoden hinnan kipuraja kulkee sadassa tuhannessa eurossa. Jos kaikkien suomalaisten terveyttä ylläpidettäisiin näin kalliisti, valtion vuosibudjetti olisi kulutettu loppuun kevään aikana.

Välillä tehdään kuitenkin poikkeuksia, joissa kipuraja ylitetään selkeästi.

Esimerkki osoittaa, että potilaan oikeus saada julkisin varoin kustannettua hoitoa on Suomessa vahva.

Vaikka PALKO ei suosittelisikaan hoitoa, tämä ei sido lääkärin käsiä. Ja hänellä on velvollisuus auttaa potilastaan.

Esimerkiksi nusinerseenilla voi olla potilaalle haittavaikutuksia, lääke ei paranna itse sairautta, eikä lääkkeen tehosta pitkällä aikavälillä toistaiseksi tiedetä paljoa. Potilas on silti oikeutettu hoitoon, mikäli hoidosta voi olla merkittävää terveydellistä hyötyä.

– Tämä meidän nykyjärjestelmämme ei anna lääkärin päätöksentekoon selkänojaa. Ei:n sanominen on tehty hyvin vaikeaksi, sanoo Turpeinen.

Se voi olla lähitulevaisuudessa iso ongelma.

Suomi ikääntyy vauhdilla. Samalla lääketiede kehittyy harppauksin. On siis kasvava määrä hoitoa tarvitsevia, ja kasvava määrä keinoja hoitaa heitä.

Näiden hoitokeinojen hinta ei kuitenkaan tule olemaan halpa.

– Ihmisellä on oikeus saada hoitoa. Mutta ei mitä tahansa mahdollista hoitoa. Tämä on se keskustelu mitä lääkärin vastaanotolla tehdään joka päivä, Turpeinen sanoo.

Osa artikkelin sisällöstä ei ole välttämättä saavutettavissa esimerkiksi ruudunlukuohjelmalla.

Turpeinen toivoo nykyistä selkeämpiä pelisääntöjä siitä, miten käytettävissä olevat hoitokeinot valitaan. Ei ole realistista, että kaikille hoidosta mahdollisesti hyötyville annetaan kaikki mahdollinen hoito.

Se voisi johtaa siihen, että kalliiseen erikoissairaanhoitoon käytetään yhä enemmän rahaa, joka on pois muusta kansanterveyden kannalta tärkeästä toiminnasta.

Kuten Martti Kekomäki totesi jutun alussa:

“Hoidon hinta todellinen kustannus ei ole ole se hoito, vaan hoito, joka jää tekemättä”.

Onko iäkkään elämä vähemmän arvokas?

Olemmeko valmiita maksamaan 100 000 euroa yhden yhdestä kansalaisen terveestä elinvuodesta?

Koronavirus on antanut meille vastauksen: Kyllä olemme. Ainakin yhden kerran.

Reagointia epidemiaan voi ajatella valtavana priorisointipäätöksenä. Viruksen leviämisen estämiseksi uhrattiin valtava määrä rahaa, työpaikkoja, ja kiireettömän terveydenhuollon alasajon muodossa myös kansanterveyttä.

Kekomäki on mökillään laskeskellut uhrauksen euromääräistä hintaa. Näin:

Jos oletetaan, että rajoitustoimilla vältettiin 10 000 koronakuolemaa, ja että kuolleiden keski-ikä olisi ollut 70 vuotta, ja että jokaisen elämää saatiin pitkitettyä kymmenen vuotta, toimilla säästettiin 100 000 elinvuotta. Jos rajoitustoimista seurannut lommo kansantalouteen on 15 miljardin euron kokoinen, rajoitustoimilla ostetun elinvuoden hinnaksi saadaan 150 000 euroa.

– Ollaan sietokyvyn ylärajoilla. Ehkä pientä ylireagointia.

Laskutoimitus on tietenkin karkea, ja joka tapauksessa turhaa jälkiviisastelua, Kekomäki sanoo.

– Ratkaisut on tehty sen hetkisen tiedon perusteella. Näimme ulkomailta, kuinka karmeaksi tilanne voi mennä. Hallituksen ratkaisut ovat olleet selväjärkisiä ja loogisia.

Hinta on kuitenkin ollut kova. Sairaanhoitopiirien jonot ovat kasvaneet, niiden talous on mennyt kuralle, henkilökunta uupunutta. Ja tämä on tilanne pelkästään sairaaloissa.

Kekomäki on huolissaan etenkin erikoissairaanhoidon ulkopuolisesta sotesektorista. Kuten koronan vuoksi tekemättä jääneestä mielenterveystyöstä. Tällaisella ennaltaehkäisevällä työllä on tutkitusti paljon suurempi vaikutus ihmisen eliniän pituuteen, kuin erikoissairaanhoidolla, hän sanoo.

– Syrjäytyvät nuoret, jotka eivät osaa lukea kunnolla kun peruskoulu loppuu. Heidän ongelmansa ovat hetken kuluttua terveydenhuollon kustannuksia.

"Ihmiselämän laadun arvioi hän itse, ei ympäristö. Minulle syöpä on osoittanut vain sen, miten fantastista tämä elämä on".

Martti Kekomäki

Koronakeväänä nuorison hyvinvointi oli kaukana ykkösprioriteetista. Muiden hyvinvointia uhrattiin erityisesti vanhan väestönosan suojelemiseksi.

Onko kallis uhraus vähemmän perusteltu, jos sillä pidennetään erityisesti iäkkäiden elämää?

– Kyllä minäkin keväällä mietin, että kannattaako bruttokansantuotteesta uhrata 6-8 prosenttia, että muutama vanhus pelastuu.

Näin konemainen ajattelu on kuitenkin eettisesti ongelmallista, Kekomäki sanoo.

Palataan virusepidemian kokoluokasta yksittäiseen potilaaseen. Kuten 80-vuotiaaseen emeritusprofessoriin, joka sairastaa munuaissyöpää.

Jos hoidon priorisoinnissa tuijotettaisiin vain numeroita, kuten potilaan ikää, vanhat asettuisivat aina muita eriarvoisempaan asemaan. Potilaan elämä tuomittaisiin vähemmän tärkeäksi, vaikka potilas itse nauttii joka päivästä.

– Ihmiselämän laadun arvioi hän itse, ei ympäristö. Minulle syöpä on osoittanut vain sen, miten fantastista tämä elämä on.

Martti Kekomäki.
Kekomäki neljä vuotta sitten rakentamassaan traktorivajassa. Kun näkökyky palaa, Kekomäki jatkaa tauolle jääneitä puutöitä mökkimaillaan, sekä pinoutuneiden kirjojen lukemista. Henrietta Hassinen / Yle

Kekomäkeä rankka syöpälääkehoitokaan ei ole pysäyttänyt. Sokeanakin voi käydä aamu-uinnilla järvessä, tai kommentoida hallituksen päätöksentekoa.

Entä jos tilanne olisi toinen?

– Sitten kun en enää jaksa keinutuolista nousta, tai saa yhtäkään halkoa pinoon. Sitten esirippu.

Aihetta käsitellään A-studiossa maanantaina 22.6. TV 1:ssä klo 21. Vieraina ovat terveyspolitiikan asiantuntija Lauri Vuorenkoski ja terveysoikeuden tutkija Kaisa-Maria Kimmel.

Lue lisää:

Jopa omakotitalon hintaiset lääkkeet paisuttavat sairaaloiden lääkemenoja – "Mikä on se elämän paraneminen, jota ostetaan?"

Sairaaloiden lääkekustannukset rajussa kasvussa – lääkärit joutuvat miettimään, kuka kalliita lääkkeitä saa

Pojat maksoivat äidin syöpälääkkeet, kun terveyskeskussairaalassa niitä ei saanut – terveydenhuollossa pyörii kova kulujen siirtoralli

Tilaa uutiset koronaviruksesta

Saat Ylen tärkeimmät koronavirusuutiset sähköpostiisi kerran päivässä.

Siirry tilaamaan

Luotettavia koronauutisia nopeasti suoraan puhelimeesi

Lataa Yle.fi-sovellus