Potilasturvallisuus lähtee perusasioista, kuten henkilön tunnistamisesta – vuoden toiminut Potilasturvallisuuskeskus luo yhteiset toimintatavat koko maahan

Vaasassa toimivan potilasturvakeskuksen mukaan kehitettävää on ainakin vahinkotilanteiden ennaltaehkäisemisessä ja riskiarvioinnissa.

potilasturvallisuus
Sairaanhoitaja käytävällä, Uusi lastensairaala, Helsinki, 8.7.2019.
Potilasturvallisuus vaarantuu usein kiireen takia.Jari Kovalainen / Yle

Arvioiden mukaan joka kymmenes sairaalaan tulleista kokee hoitotilanteissaan jonkinasteisen haittatapahtuman.

Potilasvakuutuskeskuksen mukaan (siirryt toiseen palveluun) haittatapahtuma on vaaratapahtuma, joka aiheuttaa haittaa potilaalle.

Vaasan sairaanhoitopiiri perusti vuonna 2019 Potilas- ja asiakasturvallisuuden kehittämiskeskuksen, jonka tarkoituksena on yhtenäistää potilasturvallisuuden määritelmiä ja siihen liittyviä käytäntöjä.

Toukokuussa kehittämiskeskukselle myönnetyn valtionavustuksen myötä Potilas- ja asiakasturvallisuuden kehittämiskeskuksesta tuli kansallinen toimija.

Vaasan sairaanhoitopiirin johtaja Marina Kinnunen vakuuttaa, että Suomessa hoitoon on turvallista tulla, mutta paljon kehittämisen varaakin on.

– Edelleen tapahtuu haittatapahtumia, jotka olisivat ehkäistävissä. Myös riskiarvioinnissa olisi vielä tehtävää, että osaisimme varautua riskeihin, Kinnunen kertoo.

Kiireessä tapahtuu virheitä

Potilasvakuutuskeskus määrittelee (siirryt toiseen palveluun) potilasturvallisuuden terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaatioiden periaatteina ja toimintoina, joilla pyritään varmistamaan hoidon turvallisuus. Siihen kuuluu potilasta suojaavien käytäntöjen toteuttaminen ja läheltä piti -tilanteista oppiminen.

Potilasturvallisuus vaarantuu usein kiireen takia. Muun muassa Sairaanhoitajaliitto on ilmaissut huolensa aiheesta. (siirryt toiseen palveluun)

Sairaanhoitajaliiton kaksi vuotta sitten tekemän kyselyn mukaan potilasturvallisuus on erityisen suuressa vaarassa, kun työntekijöiden vaihtuvuus on nopeaa ja kun töissä on samaan aikaan paljon uusia työntekijöitä.

Potilas- tai asiakasturvallisuutta vaarantavat tapahtumat kirjataan monissa sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköissä HaiPro-järjestelmään. Keskisuuressa organisaatiossa ilmoitusten määrä voi lähennellä 10 000 vuodessa, jopa enemmänkin.

– Kannustamme henkilöstöä ilmoittamaan kaikista, myös läheltä piti-tilanteista, koska niistä me voimme oppia, kertoo kansallisen Potilas- ja asiakasturvallisuuden tilannekuva ja seurantamenettelyt (siirryt toiseen palveluun)-hankkeen johtaja Maria Virkki.

Virkin johtamaa potilas- ja asiakasturvallisuuden hanketta koordinoi Vaasan sairaanhoitopiirin Potilas- ja asiakasturvallisuuden kehittämiskeskus. Hanke on käynnistynyt tänä keväänä ja jatkuu vuoteen 2021 asti. Hankkeessa on tavoitteena laatia ehdotus potilas- ja asiakasturvallisuuden mittaamisen ja arvioinnin minimistandardeista yhteiseen käyttöön.

Raportoitujen haittatapausilmoitusten määrät ovat Virkin mukaan hienoisessa kasvussa, mutta hän arvelee syynä olevan todennäköisesti ihmisten lisääntyneen aktiivisuuden ilmoittaa tapauksista.

Esimerkiksi Vaasan sairaanhoitopiirissä kirjattiin vuonna 2019 laaturaporttiin potilaiden ilmoitusaktiivisuuden nousseen 20 prosenttia. Vaasan sairaanhoitopiirissä kasvu tulkittiin toivotuksi, lisääntyneeksi turvallisuusvalppaudeksi. Kaikkiaan Vaasassa kirjattiin vaaratapahtumailmoituksia 2156 kappaletta vuonna 2019, missä on laskua edelliseen vuoteen 15 prosenttia.

Maria Virkki on erityisen tyytyväinen, että potilasturvallisuuteen liittyvistä asioista pystytään puhumaan ilman, että ketään syyllistetään.

Lue seuraavaksi: Kiireestä ja venymisestä on tullut pysyvä tila helsinkiläisessä päivystyksessä – hoitajien mukaan potilasturvallisuus vaarantuu jatkuvasti ja heitä kehotetaan "hallittuun rimanalitukseen"

Potilaan tunnistamiseen yhtenäiset ohjeet

Potilasturvallisuuskeskuksen tavoitteena on tutkia ja edistää potilasturvallisuutta ja selvittää sen nykytilanne. Selvitystyötä on tehty, ja ensimmäisiä alustavia tietoja selvitystyöstä valmistuu tänä syksynä.

Yksi asia, joka lisää potilasturvallisuutta, on potilaan tunnistaminen. Marina Kinnunen käyttää tunnistamiseen liittyvistä ongelmista nimitystä "never event" eli tilanne, jota ei saisi käydä koskaan.

Potilas- ja asiakasturvallisuuden kehittämiskeskus tulee luomaan potilaan tunnistamiseen yhtenäiset ohjeet koko maahan.

Luotettava tunnistaminen varmistaa esimerkiksi sen, että potilas saa oikeat lääkkeet.

– Paljon tapahtuu läheltä piti -tilanteita, joista ei koidu haittaa potilaille. Nämä ovat parhaita tapauksia oppia, joten niitäkin pitää tuoda esille. Pahimmillaan potilas voi menehtyä. Kyse on hyvin merkittävästä asiasta, Kinnunen toteaa.

Ei riitä, että kysytään, "oletko Matti Meikäläinen", vaan pitää kysyä ihmisen nimi ja henkilötunnus. Tärkeää on, että ihminen sanoo itse oman nimensä.

Marina Kinnunen

Tunnistamista täytyy Kinnusen mukaan tehdä jokaisessa prosessin vaiheessa, kuten toimenpiteitä tehtäessä, lääkkeitä otettaessa ja potilaan kanssa keskusteltaessa.

– Ei riitä, että kysytään, "oletko Matti Meikäläinen", vaan pitää kysyä ihmisen nimi ja henkilötunnus. Tärkeää on, että ihminen sanoo itse oman nimensä.

– Henkilökunta ei saa myöskään mennä hoitamaan huoneen kolme, sängyn yksi potilasta, vaan tässäkin tapauksessa täytyy sanoa nimi, Kinnunen kertoo.

Kinnunen tietää, että asiakkaita monet tunnistautumiset voivat joskus turhauttaa. Hän kuitenkin muistuttaa, että ne ovat potilaan oman turvallisuuden kannalta tärkeitä.

Lääkkeitä sairaalan osastolla.
Asiakasturvallisuusvirheitä tapahtuu muun muassa lääkkeiden suhteen. Tiina Jutila / Yle

Myös lääkehoidossa ja hygieniassa korjattavaa

Eniten haittatapahtumia ilmoitetaan lääke- ja nestehoitoon liittyen. Marina Kinnusen mukaan työtä riittää näiden lisäksi myös tiedonkulussa ja hygieniassa. Käsienpesusta lähtien.

– Riskejä tulee koko ajan uusia. Niitä on opittava arvioimaan ja ennakoimaan, Kinnunen toteaa ja kertoo kehittämiskeskuksen pitäneen koronaviruksen vuoksi tiiviisti yhteyttä muihin sairaanhoitopiireihin ja toimijoihin.

Potilasturvallisuuteen liittyvät erheet tulevat ilmi pääosin hoitohenkilökunnan toimesta.

Kansallisen potilas- ja asiakasturvallisuuden hankkeen johtaja Maria Virkki toivoo, että myös lääkärit tekisivät aktiivisesti ilmoituksia muiden ammattilaisten ohella. Virkki kannustaa myös potilaita tai heidän läheisiään ilmoittamaan kirjallisesti, mikäli he huomaavat vaaratapahtumia tai läheltä piti- tapauksia.

– Kaikki ilmoitukset käsitellään, niistä keskustellaan aktiivisesti työyhteisöissä ja ilmoitusten pohjalta tehdään hyvin usein myös kehittämistoimenpiteitä, Virkki toteaa.

Artikkelia korjattu 7.8.20 kello 13.00. Korjattu potilasturvakeskus muotoon Potilasturvallisuuskeskus. Lisäksi korjattu Potilas- ja asiakasturvallisuuden tilannekuva ja seurantamenettelyt-hankkeen nimi oikeaan muotoon.

Lue seuraavaksi:

Äitejä ja vauvoja hoitavan osaston turvallisuus kyseenalaistettiin – toimintaa on sen jälkeen muutettu, mutta osastoa valvotaan vielä tarkasti

Potilasturvallisuuskeskus nimettiin No-harm Centeriksi, Kotimaisten kielten keskus hermostui ja nyt nimeä muutetaan

Vaasan keskussairaalaan perustettiin valtakunnallinen potilasturvallisuuskeskus