1. yle.fi
  2. Uutiset

Neljä tutkijaa arvioi Ylelle sote-draaman uusimman tuotantokauden – Käsikirjoitus toimii, mutta tuotannossa on rahapula

Sote-lakiluonnos on lausuntokierroksella. Saadaanko remontti vihdoin maaliin?

sote-uudistus
Anneli Pohjola, Markku Pekurinen, Teppo Kröger, Liina-Kaisa Tynkkynen.
Anneli Pohjola, Markku Pekurinen, Teppo Kröger ja Liina-Kaisa Tynkkynen arvioivat hallituksen esitysluonnosta.Antti Mikkola / Yle, Antti Haanpää / Yle, Simo Pitkänen / Yle, Hilma Toivonen / Yle, kuvankäsittely: Ilkka Kemppinen / Yle

Uuden sote-järkäleen lausuntokierros lähenee loppuaan. Yli 1200 sivun lakipaketti lähti lausuntokierrokselle kesäkuussa, ja lausuntoaika päättyy tämän syyskuun loppupuolella.

Mikä lakipaketissa on hyvää ja huonoa? Miltä näyttävät sen mahdollisuudet tulla hyväksytyksi eduskunnassa?

Kysyimme asiaa neljältä sosiaali- ja terveydenhuoltoon perehtyneeltä asiantuntijalta: Yhteiskuntapolitiikan professori Teppo Krögeriltä, professori, terveystaloustieteen dosentti Markku Pekuriselta, sosiaalityön emeritaprofessori Anneli Pohjolalta ja dosentti, Liina-Kaisa Tynkkyseltä.

1. Uudessa sote-mallissa rönsyjä on karsittu

Kaikki asiantuntijat kiittelevät sitä, että uusi ehdotus on edellistä, Juha Sipilän (kesk.) hallituksen sote-mallia yksinkertaisempi.

Myös valmistelutyö saa kiitoksia, massiivinen 1208 sivun paketti tuli kerrankin valmiiksi aikataulussaan – koronakriisistä huolimatta.

Helsingille ja 21 uudelle sote-maakunnalle siirtyy hallituksen lakiluonnosten mukaan vain sosiaali- ja terveydenhuolto sekä pelastustoimi.

Edellisiin esityksiin verraten rönsyjä on karsittu. Vuonna 2011 aloittanut Jyrki Kataisen (kok.) hallitus teki soten varjolla kuntauudistusta. Viime hallituskaudella taas Juha Sipilän johdolla luotiin laaja-alaista maakuntahallintoa ja valinnanvapauden monituottajamallia. Nyt keskitytään tiukemmin sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistamiseen.

2. Uudellamaalla voi muhia ongelma

Sosiaali- ja terveysministeriö neuvotteli Uudenmaan erillisratkaisua yhdessä alueen kuntien ja Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) kanssa. Ratkaisusta päästiin sopuun 2019 joulun alla.

Uudellemaalle on tulossa neljä sote-maakuntaa ja Helsinki. Malli on muiden kuin Helsingin osalta kolmiportainen. Ensimmäisellä portaalla kunnat vastaavat hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä neljässä sote-maakunnassa. Seuraavalla tasolla sote-maakunnat ja Helsinki vastaavat perusterveydenhuollosta, sosiaalipalveluista ja osasta erikoissairaanhoitoa. Lisäksi HUSin tehtäväksi jää vielä osa erikoissairaanhoidosta.

– Jos tämä ei ole varsinainen hallintohimmeli, niin mikä sitten on, huomauttaa dosentti Liina-Kaisa Tynkkynen.

Liina-Kaisa Tynkkynen
Tynkkynen muistuttaa, että lakipaketissa on kyse hallinnon uudistamisesta. Palvelujen uudistukset, ja panostukset hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen ovat avain asemassa tavoitteiden saavuttamiseksiHilma Toivonen / Yle

Kun palvelujen järjestäjiä on monta, niin Uudellamaalla perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteensovittaminen jää vajaaksi.

– Eli alueella, jossa asuu noin yksi kolmasosa Suomen väestöstä, ei pitkään tavoiteltu yhden johdon alaisuus toteudu siten kuin muualla maassa, Tynkkynen sanoo.

Hänen mukaansa tämä on jonkinlainen riski. Voi olla, että kustannusten kasvua ei saada hillittyä, eivätkä perusterveydenhuolto ja sosiaalihuolto vahvistu.

– Sen ei kuitenkaan tarvitse merkitä uudistuksen tavoitteiden vesittymistä, Tynkkynen sanoo.

Paljon riippuu esimerkiksi omistajaohjauksesta, työnjaosta ja työvoimasta: kuinka hyvin sote-maakunnat ja Helsinki onnistuvat ohjaamaan HUSia ja miten työvoima jakautuu eri alueiden kesken.

– Alkavatko sote-maakunnat keskenään kilpailla vähistä hoitajista ja lääkäreistä ja päästäänkö työnjaosta sopuun, Tynkkynen kysyy.

Toisaalta lähipalvelujen näkökulmasta hän pitää Uudenmaan ratkaisua perusteltuna.

– Ihmisen vaikutusmahdollisuudet oman sote-maakuntansa asioihin voivat olla paremmat, dosentti Liina-Kaisa Tynkkynen arvioi.

3. Ulkoistuksien kieltämisistä riidellään vielä

Uudessa sote-lainsäädännössä täsmennetään sitä, mitä palvelujen järjestäjältä eli sote-maakunnalta vaaditaan: mitä sote-järjestäjän pitää tuottaa itse ja mitä se voi hankkia ulkopuolelta.

Kunnilla on tällä hetkellä varsin suuri vapaus tehdä erilaisia ratkaisuja sote-palveluiden järjestämiseksi. Yritykset hoitavat pienempiä tai suurempia kokonaisuuksia kuntien palveluista.

Lapin yliopiston professori Anneli Pohjola
Selvää turnausväsymystä on havaittavissa. Jospa vihdoin päästäisiin käytännön tekoihin, professori Pohjola sanoo.Antti Mikkola / Yle

Emeritaprofessori Anneli Pohjolan mielestä on myönteistä, että tulevaisuudessa palvelut pohjautuvat aiempia sote-malleja selkeämmin julkiseen vastuuseen

– Sote-maakunnilla pitää olla itsellään riittävä oma palvelutuotanto, jotta palvelut voidaan kaikissa olosuhteissa turvata kaikille ihmisille mahdollisimman yhdenvertaisesti. Erityisesti sosiaalihuollon asiakkaiden kannalta tämä on merkityksellistä, koska päätökset palveluiden antamisesta asiakkaalle kuuluvat julkiselle vallalle.

Samaa sanoo Tampereen yliopiston Liina-Kaisa Tynkkynen. Julkisen vallan pitää lähtökohtaisesti vasta sosiaali- ja terveyspalveluista.

Hän tulkitsee hallituksen esitysluonnosta niin, että laajamittaisille ulkoistuksille halutaan nyt laittaa piste.

– Joidenkin nyt jo tehtyjen ulkoistussopimusten mahdollinen mitätöinti on kuitenkin kova toimi, jonka vaikutuksia niin sote-maakunnille kuin yrityksille on vaikea arvioida. Se vaikutusarvioissa myös todetaan. Sote-maakunnille aiheutuvista korvauksista olisi hyvä saada tarkempia arvioita, koska joillekin maakunnille tämä voi olla taloudellisesti merkittävä kysymys.

Toisaalta se, mitä käytännössä tapahtuisi, ei ehkä ole niin radikaalia.

– Sote-maakuntien kyky kasvattaa omaa tuotantoaan voi olla rajallinen, Tynkkynen sanoo.

Liina-Kaisa Tynkkynen
Tynkkynen muistuttaa, että Uudellamaalla, jossa asuu noin yksi kolmasosa Suomen väestöstä, ei pitkään tavoiteltu yhden johdon alaisuus toteudu.Hilma Toivonen / Yle

Hän arvioi myös, että muutokset esimerkiksi asumispalveluissa tuskin ovat isoja.

– Esimerkiksi vanhojen ihmisten asumispalveluissa, joissa yritykset tuottavat merkittävän osan palveluista, suuria muutoksia tuskin tapahtuu.

4. Kumpi kannustaa tehokkuuteen, riittävä rahoitus vai krooninen rahapula?

Rahoitus on yksi sote-uudistuksen kiistakapula.

Sote-maakuntien rahoitus perustuu pääosin väestön palvelujen tarpeeseen. Maakunnat saavat noin 80 prosenttia rahoistaan väestön palvelutarpeita kuvaavien tekijöiden perusteella.

Näitä ovat maakunnan ikärakenteen ja erilaisten sosio-ekonomisten tekijöiden lisäksi muun muassa kustannuksiltaan merkittävien sairauksien yleisyys maakunnassa.

Rahoitusmallin hyötyjiä ovat köyhemmän ja sairaamman väestön sote-maakunnat – paremmassa taloudellisessa tilanteessa olevat ja terveemmän väestön alueet kärsivät.

Esimerkiksi Helsingin, Länsi-Uusimaan ja Pohjanmaan rahoitus tulee supistumaan merkittävästi.

HUSin hallitus lausui vastikään (siirryt toiseen palveluun), että se ei näe sote-uudistuksen edistämistä mahdollisena ilman rahoitusmallin merkittävää muuttamista. Lausunnossa todetaan myös, että toteutuessaan rahoitusmalli veisi pohjan yhdenvertaiselta erikoissairaanhoidolta ja romuttaisi koko maan erikoissairaanhoitojärjestelmän.

Markku Pekurinen, Helsinki, 09.09.2020
Pekurisen mielestä lakipaketti on selvästi edellistä realistisempi, ja sen soisi menevän läpi muutamalla parannuksella.Antti Haanpää / Yle

Kiivasta keskustelua voi syntyä siitäkin huolimatta, että muutoksen vaikutuksia vaimennetaan seitsemän vuoden siirtymäajalla. Sen aikana rahoituksen maakuntakohtaiset muutokset rajataan vuosittain euromääräisesti.

– Pitkä siirtymäaika antaa maakunnille aikaa sopeuttaa toimintaa muuttuvaan rahoitusraamiin ja rahoituksen tasoa korjataan jälkeenpäin, jos ilmenee, ettei rahoitus ole ollut koko maan tasolla riittävä, professori Markku Pekurinen sanoo.

Ongelmana Pekurinen pitää sitä, että vaikka väestön palvelutarpeen ennakoidaan kasvavan lähivuosina noin 1,2 prosenttia vuodessa, kasvua ei oteta rahoituksessa huomioon täysimääräisesti. Jo tiedossa olevasta maakuntien rahoitustarpeen kasvusta jätetään 20 prosenttia huomioon ottamatta.

– Tälle on vaikea nähdä perusteltua syytä. Riittämätön rahoitus ei ole uskottava, Markku Pekurinen sanoo.

Teppo Kröger.
Lakiehdotuksen sote-malli tarkoittaa myös valtionohjauksen merkittävää kasvua, Kröger sanoo.Simo Pitkänen / Yle

Rahoituksen lähtökohtaista riittämättömyyttä ihmettelee myös professori Kröger.

– Esimerkiksi vanhuspalvelut ovat jo nykyisinkin alirahoitettuja ja palvelujen tietoinen alirahoittaminen on vastakkainen uudistuksen keskeisen tavoitteen kanssa. Siis sen, että kaikille turvataan riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut.

Lain perusteluissa otaksutaan, että antamalla sote-maakunnille tarvetta niukempi rahoitus, niillä olisi kannuste sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusten kasvun hillintään.

– Näin voi toki olla, mutta itse ennakoin sen johtavan moraalikatoon. Eli siihen, että jos lähtökohtaisesti tiedetään, ettei raha riitä, sen käyttöä ei myöskään seurata riittävällä vakavuudella, professori Pekurinen sanoo.

5. Uudistus ei ole palvelu-uudistus – nyt tehdään hallintouudistusta

Yhteiskuntapolitiikan professori Teppo Kröger sanoo, että sote-uudistuksen tavoitteita ei oikeastaan voida saavuttaa.

– Niiden saavuttamiseksi pitäisi uudistaa palvelut, nyt tehdään hallintouudistusta.

Hänen mukaansa esimerkiksi hyvinvointi- ja terveyserojen kaventaminen, palveluiden saatavuuden ja saavutettavuuden parantaminen ja laadukkaiden sosiaali- ja terveyspalveluiden turvaaminen eivät toteudu pelkästään luomalla sote-maakuntia.

Teppo Kröger.
Teppo Kroger muistuttaa, että esimerkiksi vanhuspalvelut ovat jo nykyisinkin alirahoitettuja ja palvelujen tietoinen alirahoittaminen on vastakkainen uudistuksen keskeisen tavoitteen kanssa.Simo Pitkänen / Yle

Myös Liina-Kaisa Tynkkynen sanoo, että lakipaketissa on kyse nimenomaan hallinnon uudistamisesta – jota sitäkin tarvitaan.

– Silti palvelujen uudistukset, ja panostukset hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen ovat avainasemassa tavoitteiden saavuttamiseksi. Esimerkiksi Tulevaisuuden sote-keskus (siirryt toiseen palveluun)-ohjelma kulkee nytkin omia ratojaan, ja sitä tehdään hallinnon uudistuksen rinnalla.

Lakiehdotuksen sote-malli tarkoittaa myös valtionohjauksen merkittävää kasvua. Krögerin mukaan vuoden 1993 valtionosuusuudistuksen tuoma hajauttaminen puretaan pitkälti näillä suunnitelmilla.

– Silloin valtionohjauksen ajateltiin olevan haitallista, näin ajat muuttuvat, professori Kröger sanoo.

Markku Pekurinen, Helsinki, 09.09.2020
Ongelmana Pekurinen pitää sitä, että vaikka väestön palvelutarpeen ennakoidaan kasvavan lähivuosina noin 1,2 prosenttia vuodessa, kasvua ei oteta rahoituksessa huomioon täysimääräisesti.Antti Haanpää / Yle

Professori Pekurinen ja dosentti Liina-Kaisa Tynkkynen pitävät valtion ohjauksen vahvistamista monelta osin perusteltuna. Onhan kysymys valtion rahasta. Toisaalta tiukka valtionohjaus herättää kysymyksen sote-maakuntien itsehallinnosta ja liikkumavarasta.

– Niiden päätösvalta jää melko kapeaksi. Jos sote-maakunnille annetaan myöhemmin verotusoikeus, se lisäisi niiden liikkumavaraa, Pekurinen ja Tynkkynen pohtivat.

Valtion ohjauksen kasvattaminen herättää myös kysymyksen siitä, mihin valtio aikoo uutta valtaansa käyttää.

– Nouseeko tärkeimmäksi tavoitteeksi palvelujen yhdenvertainen saatavuus vai kustannusten kasvun pysäyttäminen? Sosiaali- ja terveysministeriö ja valtiovarainministeriö ovat molemmat mukana ohjaamassa sote-maakuntia ja voi ennakoida, että ne painottavat eri tavoitteita, Teppo Kröger huomauttaa.

6. Sosiaali- ja terveyspalvelu-uudistus on aina vain pelkkä terveysuudistus

Sosiaalityön professori Anneli Pohjola sanoo, että sote-uudistusta vaivaa edelleen terveydenhuoltokeskeisyys. Vaikka tutkimuksin on kiistatta osoitettu, miten sosiaaliset tekijät vaikuttavat suuresti myös terveyteen ja sairastavuuteen.

Sosiaalihuolto on merkittävä myös julkisten menojen kannalta. Siihen kuuluvat esimerkiksi vanhojen ihmisten ja vammaisten asumispalvelut, vanhojen kotihoito ja lastensuojelu.

Sosiaalihuollon osuus on 6,7 miljardia. Eli lähes yhtä paljon kuin paljon keskustelua herättävän erikoissairaanhoidon menot, jotka ovat 6,9 miljardia. Syytä on myös huomata, että sosiaalihuollon menot ovat puolta suuremmat kuin perusterveydenhuollon kustannukset, jotka ovat 3,3 miljardia.

– Perustellusti odottaisi, että tällaisen suuruusluokan toimintaa haluttaisiin tarkastella uudistuksessa huolella, Anneli Pohjola sanoo.

Lapin yliopiston professori Anneli Pohjola
Sote-maakunnilla pitää olla itsellään riittävä oma palvelutuotanto, jotta palvelut voidaan kaikissa olosuhteissa turvata kaikille ihmisille mahdollisimman yhdenvertaisesti., Pohjola sanoo.Antti Mikkola / Yle

Hän muistuttaa myös siitä, että sosiaalihuollon jääminen uudistuksen sivuosaan asettaa sen asiakkaat ja heidän palvelujensa vahvistamisen heikkoon asemaan.

– Osa heistä saattaa olla myös juuri niitä ihmisiä, jotka tarvitsevat sekä sosiaali- ja terveyspalveluja, joiden yhteensovittamista uudistuksella piti parantaa. Miten paljon palveluja tarvitsevien palveluja oikeasti kehitetään, Pohjola kysyy.

7. Jokohan tällä sote-draaman tuotantokaudella päästäisiin maaliin?

Asiantuntijat arvioivat, että tämänkertaisen lakipaketin läpimenomahdollisuudet ovat kohtalaisen hyvät.

Professori Markku Pekurinen sanoo, että rahoitusmallia on tarpeen tuoda lähemmäksi reaalimaailmaa, mutta lakipaketti on selvästi edellistä realistisempi, ja sen soisi menevän läpi muutamalla parannuksella.

Professori Teppo Kröger sanoo, että valmistelutyö on ollut huolellista ja perusteellista.

Professori Anneli-Pohjola ja dosentti Liina-Kaisa Tynkkynen arvioivat, että sisällölliset riskit liittyvät Uudenmaan erillisratkaisuun ja ulkoistusten mitätöimiseen.

– Selvää turnausväsymystä on havaittavissa. Eiköhän meistä aika moni toivo, että vihdoin päästäisiin käytännön tekoihin, professori Pohjola sanoo.

Voit keskustella aiheesta jutun lopussa 18.9. klo 23 asti.

Lue myös:

Suuret kaupungit näreissään: Hallituksen sote-ehdotus sortaa niitä

Analyysi: Uusi sote-malli ei murehdi säästöistä, mutta rahasta revennee vielä riitoja

Analyysi: Pysyykö sote-kone tällä kertaa ilmassa? Jälleen pöydässä on ehdotus, jonka perustuslaillisuutta ei tiedetä

Analyysi: Yhden sortin sote-soppa tämäkin, ministeriö pyysi kielenhuoltajien apua nimisotkuun – maakunta ei voi olla monen alueen nimi

Lue seuraavaksi