1. yle.fi
  2. Uutiset

Mitä terapiakäynneistä kirjataan, entä mitä ei saa kirjata? Psykoterapeutit vastaavat viiteen ydinkysymykseen

Terapeuteilla on velvoite tehdä käyntikirjaukset, se on myös asiakkaan etu. Kuitenkaan kaikkea tämän kertomaa ei kirjata.

tieto- ja viestintärikokset
Nuori nainen istuu pimeässä huoneessa missä verhot ovat kiinni.
Asiakas voi pyytää nähtäväksi omia kirjauksiaan missä tahansa terapiaprosessin vaiheessa. Kuvituskuva.Jorge Gonzalez / Yle

Tuntematon kiristäjä on uhannut julkaista Psykoterapiakeskus Vastaamon asiakkaiden henkilökohtaisia tietoja ja potilaskertomuksia litterointeineen, jos tämän rahallisiin vaatimuksiin ei suostuta.

Kiristäjä on toistaiseksi julkaissut ainakin 300 ihmisen tietoja internetin salatussa tor-verkossa.

Kysyimme kahdelta yksityiseltä psykoterapeutilta mitä asiakkaiden käyntikuvaukset pitävät sisällään.

Katja Myllyviita on psykologi ja kouluttajapsykoterapeutti ja hänen vastaanottonsa on Hyvinkäällä. Tommi Hartikainen puolestaan on psykologi ja psykoterapeutti, hän työskentelee Helsingissä.

1. Millaisia velvoitteita terapeuteilla on tietojen kirjaamisesta?

Katja Myllyviita: Terapeuteilla on velvoite kirjata kaikki kaikki tapaamiset. Milloin on tavattu, tai jos käynti on peruuntunut ja syy peruuntumiselle. Käynteihin kirjataan teemat mitä on käsitelty.

On asiakkaan tai potilaan etu, että käyntikirjaukset tehdään, koska niiden avulla voidaan palauttaa sekä potilaan voinnin vaihtelu että terapiaprosessin eri vaiheet. Jos käyntikuvauksia ei olisi, kukaan ei voisi jälkikäteen nähdä, että mitä terapiassa on tehty. Emme voi lopettaa kirjausten tekemistä sen takia, että tietojen pelätään vuotavan.

Tommi Hartikainen: Kirjaamme kaikki olennaiset ja tärkeät tiedot mitä tarvitaan potilaan hoitoon, sen toteuttamiseen, järjestämiseen tai suunnitteluun. Näin pystymme seuraamaan hoidon jatkuvuutta jollain järkevällä tavalla.

2. Kuinka tarkkoja kirjaukset ovat?

Katja Myllyviita: Siinä on varmaan vaihtelua. Oiretasolla ja voinnin vaihtelun tasolla käyntikirjaukset pitää olla, mutta hirveän yksityiskohtaisiin asioihin niissä ei ole syytä mennä. Kovin yksityiskohtaiset kuvaukset eivät palvele terapiaprosessia.

Terapeutit tekevät yleensä kerran vuodessa yhteenvedon käydystä terapiasta ja he käyttävät avuksi kirjoittamiaan käyntikuvauksiaan. [Ilman niitä] terapeutti ei voi muistaa missä kohtaa vuotta asiakas on voinut huonommin ja minkälaiset pisteet hän on saanut mistäkin mielialakyselystä. Pitää olla dokumentaatiota siitä, miten vointi on vaihdellut vuoden aikana.

Tommi Hartikainen: Potilaskertomukseen tulee kirjata oireet ja niiden mahdolliset muutokset. Ja toimintakyky on myös keskeinen asia eli esimerkiksi miten hän toimii ihmissuhteissaan, onko työkykyinen. Vointi on siinä mielessä tärkeä kirjata, että jos se muuttuu kovin nopeasti, niin nousee kysymyksiä, että tarvitaanko muunlaista hoitoa tai ohjata muualle hoitoon.

3. Mitä asiakastietoihin ei saa kirjata?

Katja Myllyviita: Ei saa kirjata muista ihmisistä. Käyntikuvaus on potilaan kuvausta. [Muut ihmiset] eivät ainakaan ole yksilöityinä potilastiedoissa. Muiden nimiä käyntikuvauksessa ei tule esiintyä. Toki terapiassa tärkeä teema on puhua lapsuuden, perheen, aiempien parisuhteiden ja merkityksellisten ihmissuhteiden kokemuksista, mutta niissä ei ole nimetty henkilöitä.

Jos asiakkaat puhuvat heistä, sitä tarkastellaan enemmän siitä näkökulmasta, että mitä teemaa asiakas nyt käsittelee ja mikä merkitys pohdinnalla asiakkaalle on. Eli puhutaan yleisemmällä tasolla.

Tommi Hartikainen: Luonnollisesti ei kirjata muiden ihmisten asioita, se on ihan selkeä juttu. Potilaskertomus kertoo potilaasta ja hänen voinnistaan. Psykoterapiassa täytyy olla erityisen varovainen hyvin arkaluontoisten asioiden kirjaamisessa.

Esimerkiksi henkilökohtaiseen historiaan liittyviä asioita tai läheisiin ihmissuhteisiin liittyviä asioita ei tarvitse kirjata. Niissä harvoin on mitään sellaista, joka potilaan hoidon vuoksi olis perusteltua kirjata. Jos sellaisia ylipäänsä kirjataan, niin käytännössä käytetään yleisiä sanamuotoja, ettei sieltä yksilöidy kukaan. Puhutaan vaikkapa “läheisestä”. Eikä puhuta edes sukulaissuhteesta, ellei se on ihan oleellinen tieto.

4. Onko käynnistä sekä terapeutin muistiinpanot että käyntikuvaus?

Katja Myllyviita: Vuorovaikutustilanteessa ei ehdi laittaa kuin yhden sanan muistiin, hajanaisia muistisanoja mitä kirjoittaa vihkoon. Ja sitten kun kirjoitetaan käyntikuvaus, siinä avataan auki, että mitä teemaa nyt käsiteltiin ja miten asiakas sen nyt tällä hetkellä näkee. Vihkomerkinnät ja muistiinpanot pitää tuhota sen jälkeen, kun käyntikuvaus on kirjattu järjestelmään. Kahta muistiinpanovälinettä ei voi käyttää rinnakkain.

Tommi Hartikainen: Terapeutti voi tehdä muistiinpanoja, vaikka läheskään kaikki eivät tee käynnin aikana. Muistiinpanovihkon perusteella tehdään potilaskirjaukset ja ne täytyy tehdä viiden päivän sisällä käynnistä. Sen jälkeen muistiinpanot on hävitettävä eikä niitä saa näyttää kenellekään. Muistiinpanot eivät ole sama asia kuin potilaskertomus.

5. Onko asiakkaalla oikeus nähdä omat tietonsa?

Katja Myllyviita: Asiakas voi pyytää nähtäväksi omia kirjauksiaan missä tahansa terapiaprosessin vaiheessa. Oikeus omien tietojen tarkistamiseen on lakisääteinen niin yksityisessä palvelussa kuin julkisella puolella.

Mitään litteroituja kokonaisia keskusteluja ei missään ole tallessa. Käyntejä ei nauhoiteta. Poikkeuksena koulutustapaukset, jolloin se etukäteen kysytään asiakkaalta.

Tommi Hartikainen: Kaikessa terveydenhuollossa potilaalla on oikeus nähdä omat potilasasiakaskirjansa, eikä psykoterapia ole poikkeus. Se, mistä hän ne näkee, riippuu siitä mihin järjestelmään ne tehdään. Onko sähköinen järjestelmä, vai näkyykö Omakannassa suoraan. Niitä voi myös pyytää terapautilta nähtäväksi ja nykyään on vielä mahdollista myös paperinen potilasasiakirjanpito.

Potilaan pääsy omiin asiakirjoihin voidaan evätä määräajaksi ainoastaan, jos katsotaan, että se riskeeraa hänen psyykkisen vointinsa.Se käytännössä tarkoittaa vakavampia häiriöitä, joiden hoito yleensä toteutuu julkisella sektorilla.

Lue seuraavaksi