1. yle.fi
  2. Uutiset

Kuopiolainen rouva sai toisen potilaan lääkkeet ja oli kuolla – terveydenhuollossa tapahtuu kymmeniätuhansia lääkevirheitä joka vuosi

Iso osa lääkevirheistä jää piiloon, eikä kaikkia tapauksia selvitetä perusteellisesti.

lääkkeet
Masennuslääkkeet kädessä.
Lääkevirheiden todellista määrää terveydenhuollossa ei tiedetä. Vain osa virheistä raportoidaan. Kuvituskuva.Jorge Gonzalez / Yle

“Äitinne tila on kriittinen, eikä hän reagoi mihinkään. Pääsettekö paikalle mahdollisimman pian, järjestämme teille rauhallisen jäähyväishuoneen.”

Kuopiolainen nainen sai viime heinäkuun lopussa pelottavan puhelun. Lääkäri Kuopion yliopistollisesta sairaalasta soitti, ja kertoi, että naisen iäkäs äiti oli päivystyksessä hyvin huonossa kunnossa.

Puhelua edelsi monipolvinen tapahtumaketju, joka käydään läpi tässä jutussa. Kaikki alkoi siitä, kun äiti sai kuopiolaisessa Harjulan sairaalassa toiselle potilaalle tarkoitetut lääkkeet.

Perhe esiintyy tässä jutussa nimettömänä asian arkaluontoisuuden vuoksi. Yle on nähnyt tapaukseen liittyviä potilasasiakirjoja.

Sote / Sote uudistus / Pasila / Kuvituskuva / 10.11.2017
Yleisin virhe on, että määrätty lääke jää saamatta. Kuvituskuva.Jouni Immonen / Yle

Virheiden todellista määrää ei tiedä kukaan

Lääkehoitoon liittyvät virheet uhkaavat vuosittain arviolta jopa kymmenientuhansien potilaiden turvallisuutta. Ne ovat yleisin terveydenhuoltoon liittyvä haitta, mutta tarkkoja tilastoja lääkevirheistä ei ole saatavilla.

Virheiden raportoinnissa ja niihin puuttumisessa on suuria eroja terveydenhuollon eri yksiköissä. Joissakin paikoissa virheet ja läheltä piti -tilanteet raportoidaan asianmukaisesti ja ne käydään läpi tulevaisuuden opiksi. Kaikkialla näin ei ole. Lääkevirheiden todellista määrää ei tiedä kukaan.

– Vaaratapahtumista ilmoittaminen ja niiden käsittely vaihtelee yksiköittäin. Joissakin yksiköissä niitä käsitellään aktiivisesti ja pystytään tunnistamaan kehittämisehdotuksia. Joissakin yksiköissä taas ilmoitusaktiivisuus voi olla heikkoa, jolloin riskinpaikat eivät tule esille., sanoo tutkija Marja Härkänen Itä-Suomen yliopistosta.

Rouva sai vahingossa erittäin voimakasta kipulääkettä

Kuopiolaisperheen tapauksessa kyse oli vakavasta virheestä. Iäkäs äiti oli ollut heinäkuussa hoidettavana hengenahdistuksen vuoksi Kuopion yliopistollisessa sairaalassa. Sieltä hänet siirrettiin jatkohoitoon Kuopion kaupungille Harjulan sairaalaan.

Pari tuntia siirron jälkeen potilaalle annettiin Harjulan sairaalassa väärät, toiselle potilaalle tarkoitetut lääkkeet. Hän sai opiaattipohjaista erittäin voimakasta kipulääkettä sekä muun muassa epilepsian hoitoon käytettävää toista lääkettä.

Kyse ei ollut tavanomaisista särkylääkkeistä. Potilaan saama kipulääke on yksi vahvimmista suun kautta otettavista kipulääkkeistä. Sen vaarallisin haittavaikutus on hengityksen lamaantuminen erityisesti iäkkäillä ja vaikeasti sairailla potilailla.

– 83-vuotias äitimme on monisairas. Hän sairastaa diabetesta, sydämen vajaatoimintaa, munuaisten vajaatoimintaa, kilpirauhasen vajaatoimintaa ja verenpainetautia. Hänellä on voimassa hoitotahtoon liittyvä elvytyskielto, kertoo potilaan tytär.

Väärien lääkkeiden antamisesta ilmoitettiin perheelle puhelimitse pian tapahtuneen jälkeen. Potilas siirrettiin varmuuden vuoksi tarkkailuun takaisin Kuopion yliopistolliseen sairaalaan. Siinä vaiheessa hänen vointinsa oli hyvä.

Vain jäävuoren huippu tulee ilmi

Kattavaa tilastoa terveydenhuollossa tapahtuvista lääkitysvirheistä ei ole olemassa. Systemaattisin keino saada tietoa virheistä ja vaaratilanteista ovat Haipro-vaaratapahtumailmoitukset. Kyseessä on terveydenhuollon omavalvontajärjestelmä, jota käytetään Suomessa laajasti.

Kuka tahansa työntekijä lähihoitajasta lääkäriin tai sairaanhoitajasta farmaseuttiin voi tehdä Haipro-järjestelmään nimettömänä ilmoituksen havaitsemastaan virheestä tai vaaratilanteesta.

Järjestelmään raportoidaan paitsi lääkevirheistä, myös kaikista muista vaaratilanteista. Lääkehoitoon liittyvät virheet tai vaaratilanteet ovat kuitenkin yleisin raportoinnin aihe.

Haipro-raportteja tehdään suomalaisessa terveydenhuollossa paljon. Niiden määristä voi päätellä, että lääkehoidossa tapahtuu Suomessa vuosittain jopa kymmeniätuhansia virheitä tai vaaratilanteita.

Raportit paljastavat kuitenkin vain jäävuoren huipun. Tutkijan mukaan iso osa lääkevirheistä jää huomaamatta tai raportoimatta.

– Haipro-raporttien määrästä ei myöskään voi päätellä, että virheitä tapahtuisi jossakin erityisen paljon. Raporttien suuri määrä voi kertoa siitä, että niistä raportoidaan aktiivisesti kuten kuuluukin, tutkija Marja Härkänen muistuttaa.

sairaanhoitaja jakaa potilaiden lääkkeitä sairaalan lääkekaapilla.
Monissa sairaaloissa on käytössä lääkkeenjaon kaksoistarkastus. Se parantaa lääkitysturvallisuutta. Kuvituskuva.Yle

Kymmeniä virheitä joka päivä

Jotakin suuntaa lääkevirheiden määrästä raportit kuitenkin antavat. Esimerkiksi Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä HUSissa tehdään vuosittain 20 000–25 000 Haipro-ilmoitusta, joista noin kolmannes liittyy lääkehoitoon. Se tarkoittaa HUS-alueella noin 20 lääkevirhettä tai läheltä piti -tilannetta joka päivä.

Myös perusterveydenhuollossa Haipro-raporttien määrät ovat suuret. Esimerkiksi Kuopion kaupungin terveys- ja sosiaalialan yksiköissä on tämän vuoden aikana tehty 4 800 HaiPro ilmoitusta, joista 1 700 eli yli kolmannes liittyy lääkehoitoon.

– Näistä potilaaseen asti yltäneitä lääkevirheitä on noin 700. Loput ovat olleet läheltä piti -tilanteita, jotka ovat tulleet ilmi esimerkiksi lääkkeenjaon kaksoistarkastuksessa, sanoo ylihoitaja Päivi Eskelinen Kuopion kaupungilta.

Kuopion kaltaisessa keskisuuressa kaupungissa luku tarkoittaa, että joka päivä ainakin muutaman potilaan lääkehoidossa tapahtuu virhe.

Tutkija Marja Härkänen on käynyt tutkimusprojekteissaan läpi satojatuhansia Haipro-ilmoituksia sekä Suomesta että Englannista ja Walesista. Niiden perusteella yleisin lääkitykseen liittyvä virhe on, että määrätty lääke jää saamatta. Toiseksi yleisimpiä ovat tilanteet, joissa potilas saa lääkettä väärän annoksen tai lääkkeen antaminen myöhästyy.

Potilas ei reagoinut enää edes kipuun

Kuopiolaisen iäkkään rouvan kohdalle sattunut lääkevirhe oli harvinainen, mutta sillä oli vakavat seuraukset. Väärien lääkkeiden saamisen jälkeen potilasta kuljetettiin useamman kerran sairaaloiden välillä. Lääkevirheen jälkeen potilas siirrettiin Harjulan sairaalasta tarkkailuun KYSin päivystykseen. Siellä hän vietti kuitenkin vain muutaman tunnin, minkä jälkeen hänet päätettiin siirtää takaisin Harjulan sairaalaan.

Potilasasiakirjojen mukaan seuraavan yön aikana Harjulan sairaalassa potilaan vointi käytiin tarkistamassa parin tunnin välein kello viiteen saakka aamuyöllä. Aamulla kello 8 potilas löydettiin huoneestaan tajuttomana eikä häntä saatu hereille.

Iäkäs rouva siirrettiin ambulanssilla jälleen KYSin päivystykseen. Siirron aikana hän kouristi rajusti. Hengitys huononi, ja rouva oli päivystykseen saapuessa syanoottinen eli kasvoiltaan sinertävä. Hän reagoinut edes nipistykseen.

Hoitotahdon vuoksi potilaalle ei suunniteltu järeää elvytystä, vaan häntä lääkittiin maskin kautta annettavalla lisähapella ja seurattiin, miten oma hengitys kulkee. Tässä vaiheessa perheelle soitettiin ja kerrottiin tilanteen olevan kriittinen.

– Läheisiä pyydettiin paikalle mahdollisimman nopeasti. Me sisarukset ja isä valmistauduimme pahimpaan, tytär sanoo.

Masennuslääkkeet kädessä.
Iäkäs tai muistisairas potilas ei usein itse ole selvillä omasta lääkehoidostaan. Kuvituskuva.Jorge Gonzalez / Yle

Tieto lääkityksestä kulkee edelleen vain paperilla

Vaikka kuopiolaisen potilaan kokema lääkevirhe on harvinainen, siihen liittyy monia tunnistettavia vaaranpaikkoja. Virheille alttiita ovat esimerkiksi tilanteet, joissa potilas siirtyy yksiköstä toiseen. On yleistä, että tiedot eivät siirry sähköisesti, sillä käytössä on eri potilastietojärjestelmiä.

Kuopiossa Kuopion yliopistollinen sairaala käyttää eri järjestelmää kuin kaupungin terveydenhuolto. Potilassiirrossa tärkeimmät tiedot siirtyvät vain paperilla. Tiedonkulun ongelmat ovat todellinen riski.

Ylihoitaja Päivi Eskelinen Kuopion kaupungilta ei voi kommentoida yksittäistä tapausta, mutta kertoo, että lääkevirheitä tapahtuu eniten yksiköissä, joissa lääkkeitä käytetään paljon.

Harjulan sairaala erottuu tilastoista.

– Siellä hoitaja jakaa potilaiden lääkkeet käsin. Esimerkiksi tehostetussa palveluasumisessa meillä on käytössä apteekin annosjakelu, jossa lääkkeet tulevat valmiissa annospusseissa, Eskelinen sanoo.

Potilaat, joilla on käytössä monia lääkkeitä, kuuluvat erityiseen riskiryhmään lääkevirheiden suhteen. Lääkkeillä voi olla myös ei-toivottuja yhteisvaikutuksia, joita ei välttämättä ymmärretä ottaa huomioon.

Kuopiolaisperheen tapauksessa on todennäköistä, että toisen potilaan lääkkeet aiheuttivat iäkkään rouvan tilan romahtamisen. On mahdollista, että potilaan perussairaudet voimistivat lääkkeen vaikutuksia. Kun kuopiolaisen potilaan puoliso ja lapset ehtivät paikalle KYSiin, oli äidin vointi kohentunut hieman.

– Meitä ei siirrettykään saattohoitohuoneeseen. Äiti ei kuitenkaan reagoinut oikein mihinkään koko päivänä, tytär kertoo.

Lääkäri ei pystynyt aluksi arvioimaan, heräisikö potilas tajuttomuudesta. Oli mahdollista, että hengityksen lamaantuminen ja hapenpuute olivat voineet aiheuttaa aivovaurion.

Rouvan tila onneksi koheni pikkuhiljaa. Hän oli tapahtuman jälkeen sairaalassa vielä kaksi viikkoa ennen kotiin paluuta. Tyttären mukaan äidin kunto ei kuitenkaan ole ennallaan, vaan esimerkiksi liikuntakyky on nyt huomattavasti huonompi kuin ennen.

Perhe kävi tapahtunutta läpi Harjulan sairaalassa työskentelevän osastonhoitajan kanssa. Tapausta kuvailtiin inhimilliseksi virheeksi. Tyttäret tekivät tapauksesta vahinkoilmoituksen Potilasvakuutuskeskukseen. Tapauksesta on maksettu ennakkokorvauksia, ja asian lopullinen käsittely on vielä kesken.

Lääkkeitä sairaalan osastolla.
Tiedonkulku on ongelma. Kun potilas siirtyy yksiköstä toiseen, tieto lääkityksestä ei välttämättä pysy ajantasalla. Kuvituskuva.Tiina Jutila / Yle

Tutkintaryhmä selvittää vaarallisia tilanteita

Virheitä ei voi kokonaan välttää, mutta olennaista on niistä oppiminen eli se, miten virhettä käsitellään sen paljastuttua. Riskin paikat täytyy tunnistaa, jotta niihin voi puuttua.

– Yksiköiden välillä on paljon vaihtelua siinä, miten aktiivisesti vaaratapahtumia käsitellään. Käsittely on tärkeää, sillä se lisää henkilöstön sitoutumista oman työn kehittämiseen. Jos vaaratapahtumia käsitellään rakentavasti, henkilöstö myös raportoi niistä aktiivisesti, tutkija Marja Härkänen sanoo.

Kuopion kaupungilla asiaan on kiinnitetty erityistä huomiota kuluvana vuonna. Jokainen raportoitu virhe arvioidaan riskiasteikolla 1–5. Jos riskiluokka on 4–5, tapaus otetaan vakavan haittatapahtuman tutkintaan. Tarvittaessa nimetään tutkintaryhmä, joka käy tarkasti läpi koko tapahtumaketjun. Sen jälkeen arvioidaan, tehdäänkö hoitokäytäntöihin muutoksia.

– Lääkelistojen ajantasaisuus ja tiedonkulun hankaluudet ovat suurimmat riskin paikat, ylihoitaja Päivi Eskelinen sanoo.

Eskelinen huomauttaa, että myös hoitajien liikkuminen työnantajien välillä sisältää riskejä erilaisten arjen käytäntöjen vuoksi: eri organisaatioissa esimerkiksi aamulääkkeet on tapana jakaa eri värisiin lääkekuppeihin, ja vuodepaikkojen numerointi ei toimi samalla logiikalla kaikkialla.

– Myös virheistä raportoinnissa on suuria eroja. Joissakin yksiköissä lähiesimies käy henkilökunnan kanssa tilanteet läpi perusteellisesti, mutta ei joka paikassa. Tässä on parannettavaa, Eskelinen sanoo.

Osallistu keskusteluun jutun aiheesta. Keskustelu on auki 6.12. klo 23:een asti.

Lue lisää:

Vanhus sai yliannoksen kipulääkettä hoitolaitoksessa Kangasalla, kuoli viisi päivää myöhemmin – sosiaalijohtaja: "Inhimillinen virhe"

Lue seuraavaksi