Hyppää sisältöön

Sote-esitys kaartaa maalisuoralle – uudistusta on mollattu kalliiksi, terveystaloustieteilijä uskoo sen jarruttavan kustannuksia selvästi

Nimestään huolimatta esitys sosiaali- ja terveyspalveluista on edelleen enemmän terveys- kuin sosiaaliuudistus

Soteasiantuntijat Liina-Kaisa Tynkkynen, Teppo Kröger. Anneli Pohjola ja Markku Pekurinen arvioivat sote-uudistusta. Kuva: Antti Eintola, Simo Pitkänen, Antti Mikkola, Antti Haanpää / Yle. Kuvankäsittely: Ilkka Kemppinen / Yle

Sote-uudistus ottaa ison harppauksen eteenpäin, kun hallituksen esitys annetaaan eduskunnalle tänään. Eduskunta saa pitkälti toista tuhatta sivua käsiteltäväkseen.

Hallitus teki muutoksia kesäkuiseen lakiluonnokseen lausuntopalautteen perusteella. Myös lainsäädännön arviointineuvosto antoi lausuntonsa lakipaketista.

Ollaan siis sen kynnyksellä, että vuosikymmenen kestäneestä uudistushankkeesta pitäisi vihdoin tehdä päätöksiä. Viime kuukausina on väitelty siitä, hillitseekö uudistus kustannusten kasvua. Samoin on pohdittu, miten rahoitusmalli kohtelee uusia hyvinvointialueita ja mahtaako lakipaketti tulla tälläkään kertaa hyväksytyksi.

Näitä kysymyksiä arvioi neljä sosiaali- ja terveydenhuoltoon perehtynyttä asiantuntijaa: Yhteiskuntapolitiikan professori Teppo Kröger, professori, terveystaloustieteen dosentti Markku Pekurinen, sosiaalityön emeritaprofessori Anneli Pohjola ja dosentti, Liina-Kaisa Tynkkynen.

Lausuntokierroksen jälkeisillä muutoksilla haluttiin katkaista kovin kritiikki

Mikäli sote-uudistus toteutuu, sosiaali- ja terveyspalveluista eivät enää vastaa kunnat.

Jatkossa 21 uutta hyvinvointialuetta ja Helsinki vastaavat sekä sosiaali- ja terveydenhuollosta että pelastustoimesta.

Uudenmaan erillisratkaisu oli poliittisesti selvästi hyödyllinen, mutta samalla se syö ratkaisevasti koko reformin vaikuttavuutta, Teppo Kröger arvioi. Kuva: Simo Pitkänen / Yle

Hallitukselle on selvästi hyvin tärkeää, että tällä kertaa lakiuudistus hyväksyttäisiin. Professori Teppo Kröger sanoo, että tästä osoituksena on jo aiemmin neuvoteltu Uudenmaan erillisratkaisu.

– Lisäksi lausuntokierroksen jälkeen lokakuussa esimerkiksi rahoitusmallia muutettiin ja palvelujen ulkoistamista rajattiin aiempaa tarkemmin.

Toisaalta mitään dramaattisia muutoksia ei tehty.

– Kyse on enemmänkin yksityiskohtien hienosäätämisestä ja pienten myönnytysten tekemisestä juuri aiempien suunnitelmien kriitikoille, etenkin suurimmille kaupungeille ja sote-yrityksille, professori Kröger sanoo.

Hillitseekö sote-uudistus kustannuksia vai ei?

Sote-uudistusta on kritisoitu siitä, että se ei hillitse kustannuksia. Esimerkiksi kokoomus sanoi lausunnossaan (siirryt toiseen palveluun), että “kustannusten kasvun hillitsemiseksi tarvitaan selkeämpiä keinoja kuin mitä esityksessä onnistutaan antamaan”.

Professori Pekurinen sen sijaan sanoo, että ehdotettu rahoitusmalli jarruttaa nykyiseen verrattuna reippaasti sote-menojen kasvua, päinvastoin kuin julkisuudessa on esitetty.

Kunnilta siirtyy hyvinvointialueille vajaat 20 miljardia euroa vuoden 2020 kustannustasolla. On kuitenkin hyvä muistaa, että luvut tarkentuvat vielä moneen kertaan ennen sote-uudistuksen käynnistymistä, Pekurinen muistuttaa. Kuva: Antti Haanpää / Yle

– Jos sote-uudistus toteutuu, sote-menojen keskimääräinen reaalikasvu putoaa 2010-luvun 1,7 prosentista 1,2 prosenttiin uudistuksen kahtena ensimmäisenä vuotena ja runsaaseen prosenttiin vuodesta 2025 alkaen.

Pekurinen sanoo, että näin käy, koska valtionrahoitus on hyvinvointialueiden pääasiallinen tulonlähde.

– Kiristyvä rahoitusraami luo hyvinvointialueille kovia paineita keksiä uusia keinoja tuottaa ikääntyvälle väestölle tarvittavat sote-palvelut.

Rahoitusta hiottiin, jotta etelässä ja idässä oltaisiin tyytyväisempiä

Uusien hyvinvointialueiden rahoitus tulee pääosin valtiolta. Aiemmin sosiaali- ja terveyspalveluista sekä pelastustoimesta vastasivat kunnat. Nyt vastaavat valtionosuudet ja kuntien omarahoitus siirretään valtion kautta hyvinvointialueiden toimintaan.

Kunnilta siirtyy hyvinvointialueille vajaat 20 miljardia euroa vuoden 2020 kustannustasolla. Koska velvoitteet vähenevät, kaikkien kuntien kunnallisveroprosentteja alennetaan 13,26 %-yksikköä.

– On hyvä muistaa, että luvut tarkentuvat vielä moneen kertaan ennen sote-uudistuksen käynnistymistä. Siksi niihin on syytä suhtautua vielä pitkään suuntaa antavina, ei lopullisina tietoina, professori Markku Pekurinen muistuttaa.

Ehdotettu rahoitusmalli jarruttaa nykyiseen verrattuna reippaasti sote-menojen kasvua, päinvastoin kuin julkisuudessa on esitetty, Markku Pekurinen arvioi. Kuva: Antti Haanpää / Yle

Lähes 80 prosenttia hyvinvointialueiden saamasta vajaasta 20 miljardista eurosta tulee palvelutarpeen perusteella eli siitä, kuinka paljon asukkaiden voi olettaa tarvitsevan sosiaali- ja terveyspalveluja. Vajaat 15 prosenttia rahasta tulee asukasmäärän perusteella.

Lausuntokierroksen jälkeen kaksikielisyyden painoa rahoituksen määräytymisessä korotettiin ja tarvetekijöiden painoa vähennettiin.

– Muutoksella vastattiin lähinnä Uudeltamaalta ja Pohjanmaalta esitettyyn soten rahoitusta koskevaan kritiikkiin. Muutokset hyödyttävät molempia alueita, Pekurinen sanoo.

Yleisesti ottaen lakipaketin rahoitusmallista hyötyjiä ovat köyhemmän ja sairaamman väestön hyvinvointialueet – paremmassa taloudellisessa tilanteessa olevat ja terveemmän väestön alueet kärsivät.

Taulukon ensimmäisessä sarakkeessa voi nähdä, kuinka paljon alueet käyttävät nyt sosiaali- ja terveydenhuoltoon ja pelastustoimeen.

Toisesta sarakkesta näkyy, paljonko kukin alue saisi uudella rahoitusmallilla rahaa, ilman siirtymätasausta ja siirtymäaikaa.

Muutoksen vaikutuksia vaimennetaan seitsemän vuoden siirtymäajalla ja rahoituksen lopulliselle muutokselle on asetettu myös raja. Häviäjät voivat maksimissaan menettää vain 100 euroa per asukas, voittajat taas saavat maksimissaan 200 euroa asukasta kohden.

Kolmannesta sarakkeesta näkyy, että ilman siirtymätasausta ja siirtymäaikaa selvästi enemmän rahaa verrattuna nykyiseen saavat Pohjois-Karjala, Päijät-Häme ja Itä-Uusimaa, kun taas vähemmän rahaa saavat esimerkiksi Keski-Uusimaa, Länsi-Uusimaa ja Pohjanmaa.

Neljännestä sarakkeesta näkyy, mikä on muutoksen todellinen suuruus.

Ulkoistuksista kiistellään vielä eduskunnassa

Sote-lainsäädännössä täsmennetään sitä, mitä sote-järjestäjän pitää tuottaa itse ja mitä se voi hankkia ulkopuolelta.

Kunnilla on tällä hetkellä varsin suuri vapaus tehdä erilaisia ratkaisuja sote-palveluiden järjestämiseksi. Yksityiset yritykset hoitavat pienempiä tai suurempia kokonaisuuksia kuntien palveluista. Kuntaliiton seurannan mukaan (siirryt toiseen palveluun), laskutavasta riippuen, kokonaisulkoistus on Suomessa tehty noin 30 kunnassa.

Dosentti Liina-Kaisa Tynkkynen sanoo, että hallituksen tekemät muutokset vahvistavat entisestään sitä tulkintaa, että esityksellä pyritään ennen kaikkea puuttumaan isoihin ulkoistuksiin.

– Länsi-Pohjan kokonaisulkoistus lienee se, joka tulisi mitättömäksi. Se toteutuuko tämäkään, jää nähtäväksi eduskuntakäsittelyn aikana.

Hallituksen esitykseen ei sisälly suuria pommeja, mutta lain läpimenoa voivat myös hankaloittaa jotkin soten ulkopuoliset tekijät, Liina-Kaisa Tynkkynen sanoo. Kuva: Antti Eintola / Yle

Tynkkynen pitää hyvänä sitä, että kriteereitä, joilla ulkoa ostetut palvelut tulevat mitättömäksi, on tarkennettu.

– Nyt mitättömäksi tulisivat sellaiset sopimukset, jotka on nimenomaan säädetty ostopalveluiden ulkopuolelle. Näitä ovat esimerkiksi sosiaalipäivystys tai tehtävät, joihin liittyy merkittävää julkisen vallan käyttöä, kuten vanhuspalveluissa palvelutarpeen arviointi.

Sote-laeilla tarkennetaan myös sitä, paljonko palvelutuotannossa voidaan käyttää vuokratyövoimaa.

– Tällä saattaa olla isompia vaikutuksia palvelutuotantoon kuin ulkoistutuksiin tehtävillä muutoksilla, Tynkkynen arvioi.

Sosiaalipalvelut ovat edelleen sivuraiteella

Professori Anneli Pohjola sanoo, että lakipaketissa sosiaalipalvelut jäävät edelleen sivuraiteelle, missä ne ovat tukevasti olleet koko ajan – siitäkin huolimatta, että uudistusta kutsutaan sosiaali- ja terveyspalvelu-uudistukseksi.

Hän ihmettelee sitä, että jopa pykälässä, jossa kerrotaan lain tarkoitus, puuttuu heti sosiaalinen näkökulma. Siinä todetaan, että tavoitteena on hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen.

– Tämä ohjaa alusta alkaen uudistusta terveyskeskeiseksi. Ilmiötä, jota ei mainita, ei ole olemassa, Pohjola sanoo.

Anneli Pohjolan mukaan lakipaketissa sosiaalipalvelut jäävät edelleen sivuraiteelle – siitäkin huolimatta, että uudistusta kutsutaan sosiaali- ja terveyspalvelu-uudistukseksi. Kuva: Antti Mikkola / Yle

Erityisen hämmästyttävää hän pitää tätä siksi, että sosiaalipalveluiden toimivuudella on suuri merkitys myös ihmisten terveydelle.

– Ihmisten elinolosuhteiden ja elämäntilanteiden parantaminen vahvistaa terveyttä, ja samalla vähentää osaltaan lääkäreiden ja sairaalahoidon tarvetta. Jos halutaan hillitä kustannuksia sosiaalipalvelut ovat elintärkeitä.

Sosiaalipalveluiden toimivuudella on suuri merkitys, kun haetaan ratkaisuja paljon palveluita tarvitsevien – ja siten myös paljon kustannuksia tuottavien ihmisten tilanteisiin. Heidän palveluidensa kulut ovat leijonanosa osa kaikista kuluista.

– Vaikeissa elämäntilanteissa elävien ihmisten tukemiseen tarvitaan usein monia sosiaalipalveluja. Ja sosiaalisten olosuhteiden parantaminen on tehokkainta ennaltaehkäisyä sosiaali- ja terveyspalveluiden tarpeiden vähentämisessä, Pohjola muistuttaa.

Läpimenon mahdollisuuksia on

Asiantuntijamme sanovat, että nyt esitetty sote-malli on realistisin tähän asti nähdyistä.

– Hallituksen esitykseen ei sisälly suuria pommeja. Lain läpimenoa voivat kuitenkin hankaloittaa Uudenmaan erillisratkaisu ja jotkin soten ulkopuoliset tekijät, kuten koronakriisi tai poliittiset kiemurat, dosentti Liina-Kaisa Tynkkynen sanoo.

Uudenmaan erillisratkaisu on läpimenolle jonkinmoinen riski.

– Poikkeusratkaisu oli poliittisesti selvästi hyödyllinen, mutta samalla se syö ratkaisevasti koko reformin vaikuttavuutta, kun noin kolmasosa suomalaisista elää alueella, jossa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteensovittaminen jää vajaaksi, professori Teppo Kröger sanoo.

Kaikki neljä asiantuntijaa ovat yhtä mieltä siitä, että uudistuksen loputon säätäminen alkaa riittää.

– Sote-uudistuksen monet kierrokset ovat osoittaneet, että uudistaminen ei tapahdu puhumisella ja lausunnoilla. Nyt pitäisi päästä oikeisiin töihin, professori Anneli Pohjola sanoo.

Aiheesta voi keskustella keskiviikkoiltaan 9.12.2020 klo 23.

Muokkaus 8.12.2020 klo 10.35 Jutun keskusteluosio avattu.

Lue myös:

.
.