1. yle.fi
  2. Uutiset

Tieto Antti Lehtisen syövästä katosi potilastietojärjestelmään lähes kahdeksi vuodeksi – kun hoito alkoi, oli jo liian myöhäistä

Ylen MOT:n selvitys paljastaa, että syöpähoidot ovat viivästyneet useassa eri tapauksessa, koska tietoa on joutunut hukkaan.

potilastietojärjestelmät
Sanni Lehtinen halaa isäänsä Antti Lehtistä.
Tytär Sanni Lehtinen vierailemassa isänsä luona helmikuussa 2020. Antti Lehtinen kuoli pian vierailun jälkeen.Pysäytyskuva Eero Lehtisen kuvaamasta videosta.

Antti Lehtinen kuoli syöpään helmikuun viimeisenä iltapäivänä.

Hänen kuolemaansa edelsi tapahtumaketju, joka paljastaa terveydenhuollon tietojärjestelmien heikkoja kohtia.

Syöpä löydettiin Lehtisen kehosta ultraäänitutkimuksissa jo maaliskuussa 2017. Lääkäri ei kuitenkaan lukenut syövästä kertovaa lausuntoa lähes kahteen vuoteen.

Tuolloin syöpä oli jo edennyt pitkälle.

– Näin ei olisi tarvinnut käydä, leski Anja Lehtinen sanoo Ylen MOT-toimitukselle.

Väsymys paljasti, ettei kaikki ole kunnossa

Antti Lehtinen oli erittäin arvostettu seppä. Lehtisen käsiala näkyy ympäri hänen kotikaupunkiaan Tamperetta.

Esimerkiksi Tammerkosken rautakaiteet on taottu Lehtisen pajalla.

Sepän työ on fyysistä ja Antti Lehtinen oli ikäisekseen hyvässä kunnossa, kun hän maaliskuussa 2017 meni käymään työterveyden vastaanotolla.

Lehtinen oli kärsinyt virtsaamisvaikeuksista. Tämän vuoksi häneltä otettiin ultraäänikuvat ja laboratoriokokeet.

Laboratoriokokeissa ei paljastunut mitään hälyttävää, eikä työterveysklinikalta asiaan enää palattu. Lehtinen oli helpottunut ja palasi työhönsä pajalle normaalisti.

Seuraavana vuonna Lehtinen kuitenkin huomasi alkavansa väsyä. Hänen tarkoituksenaan oli jo jättäytyä taka-alalle omistamallaan sepän pajalla, ja keskittyä eläkevuosinaan bändiharrastukseen.

– Antti olisi vaan halunnut soitella, Anja Lehtinen sanoo.

Töitä pajalla oli kuitenkin paljon ja kiire kova. Anja Lehtinen yritti patistella Anttia lääkäriin.

– Väsymys oli jotenkin niin silmiinpistävää. Olisin voinut olla ponnekkaampi asiassa, mutta tietoa sairaudesta ei ollut.

Joulukuussa 2018 Lehtinen kävi uudestaan työterveydessä. Tuo käynti mullisti koko perheen elämän.

Antti Lehtisen sepäntöitä.
Antti Lehtinen perusti Pyhäjärven Pajan vuonna 1981. Nyt takomo on siirtynyt hänen oppipojalleen. Lehtisen kädenjälki näkyy ympäri Tamperetta. Lehtisten perhealbumi

Syöpähoidot alkavat

Antti Lehtistä hoitanut lääkäri kertoo huomanneensa vasta joulukuun käynnillä ultraäänitutkimuslausunnon, joka oli tehty vajaat kaksi vuotta sitten.

Lausunnossa todettiin, että Lehtisen virtsarakosta on löytynyt kaksi kasvainta.

Lehtinen lähetettiin kiireen vilkkaa Tampereen yliopistolliseen keskussairaalaan jatkotutkimuksiin. Syöpä vahvistettiin tammikuussa 2019.

– Minut pyydettiin tutkimushuoneeseen. Antti seisoi nurkassa, hänellä ei ollut edes housuja. Minä seisoin keskellä lattiaa, kun urologian osaston ylilääkäri sanoi, että ”syöpä se on pahalaatuinen”. Siitä se sitten lähti, Anja Lehtinen muistelee.

Virtsarakon syöpä on miesten yleisimpiä syöpiä Suomessa. Se todetaan vuosittain noin tuhannella miehellä (siirryt toiseen palveluun). Jos syöpä löydetään ajoissa, toipumisennuste on hyvä (siirryt toiseen palveluun).

Nyt syöpä oli päässyt rakon seinämän läpi, ja ennuste oli paljon huonompi. Hoidot aloitettiin, mutta taudin kulkua ei enää saatu pysäytettyä.

– Syöpä kyllä löydettiin ajoissa, mutta kun siitä ei kukaan meille kertonut. Sitten kun päästiin hoitoon, oli jo liian myöhäistä, Anja Lehtinen kertoo.

Videolla omaiset käyvät tapaamassa Anttia sairaalassa ja jättävät hänelle jäähyväiset:

Anja Lehtinen kertoo, että jo helmikuussa lääkärit totesivat, että syöpä ei ole parannettavissa.

Kun tilanteen vakavuus selvisi, Antti Lehtinen muuttui. Hän ei enää saanut unta, vaan heräsi öisin miettimään tapahtunutta. Hän ei enää pystynyt nauttimaan rakkaasta harrastuksestaan kitaransoitosta.

– Nyt vain kuollaan pois, Antti kertoi tuntojaan lääkärille.

Antin kohtelu nostatti perheessä voimakkaan vihan tunteen.

– Kaikki on hyvin niin kauan kuin ajattelee jotain muuta, mutta… Joka kerta kun tota ajattelee, se ei vaan lopu. Siitä ei vaan pääse irti, tytär Sanni Lehtinen sanoo.

Anja ja Sanni Lehtinen kokevat, että he eivät ole saaneet Anttia hoitaneelta lääkäriltä tai tämän esimiehiltä tyydyttävää selitystä siitä, miten näin suuri virhe pääsi tapahtumaan.

– Mielestäni se, että on jäänyt huomaamatta, ei oikein riitä, jos ihmiseltä lähtee henki, Anja Lehtinen sanoo.

Klinikka siirteli tietoa paperilla

Antti Lehtistä hoidettiin Johanneksen Klinikka -nimisellä lääkäriasemalla. Se on suhteellisen pieni yksityinen lääkäriyritys, jolla on kaksi toimipistettä Tampereen seudulla.

Klinikan johtava lääkäri ja yhtiön hallituksen puheenjohtaja Jukka Heinijoki kertoo, että syitä huomaamatta jääneelle syöpälausunnolle on useita. Osa niistä liittyy henkilökunnan tekemiin virheisiin. Muun muassa klinikan sisäinen viestintä petti. Heinijoen mukaan se johtui siitä, että ohjeistusta ei noudatettu.

Toinen puoli ongelmavyyhdistä liittyy Johanneksen Klinikan käyttämään sähköiseen potilastietojärjestelmään.

Järjestelmä oli Heinijoen mukaan otettu hiljattain käyttöön, kun Antti Lehtinen tuli ensimmäisen kerran klinikalle. Järjestelmä ei keskustellut toisen tietojärjestelmän kanssa, joka oli käytössä ultraäänikuvat ottaneessa yhtiössä.

Tästä syystä tietoa ei voinut siirtää sähköisesti paikasta toiseen, vaan ultraäänilausunto täytyi tulostaa paperille ja sen jälkeen tallentaa uudestaan Johanneksen Klinikan järjestelmään. Tieto piti toimittaa lääkärille myös paperilla.

Jostain syystä lääkäri ei lukenut kumpaakaan: ei sähköiseen järjestelmään skannattua versiota tai paperiversiota.

Potilastietojärjestelmässä ei myöskään ollut ominaisuutta, joka olisi varoittanut lääkäriä lukematta jääneestä lausunnosta. Tai olisi ollut, jos sellainen olisi kytketty päälle.

Jukka Heinijoen mukaan hälytin ei ollut tuolloin käytössä, koska klinikalla oli täysi työ saada uusi tietojärjestelmä toimimaan valtakunnallisen Kanta-potilastietoarkiston kanssa.

– Siinä oli aikamoinen työ pienelle lääkäriasemalle. Tämä oli sitten vasta seuraavana vaiheena, että näitä hälytysjärjestelmiä laitettiin pystyyn, Heinijoki sanoo.

Hälytin kytkettiin päälle toukokuussa 2019. Antti Lehtinen oli kannellut hoidostaan aluehallintovirastoon kaksi kuukautta aiemmin. Heinijoen mukaan hälytintä oltiin alettu rakentaa jo ennen kuin Lehtisen tapaus tuli tietoon.

Heinijoen mukaan vastaavanlaisia tapauksia ei ole sattunut enempää.

– Meidän klinikalla ei ole tapahtunut tietääkseni muita, mutta sen sijaan tämmöisiä erilaisia tutkimustuloksien huomaamattomuuksia, niitä tapahtuu julkisella sekä yksityisellä puolella.

Heinijoki on oikeassa. Antti Lehtisen tapaus ei ole ainutlaatuinen.

Antti Lehtisen valokuvia, joissa hän soittaa banjoa ja kitaraa.
Bändiharrastus oli Antti Lehtisen henkireikä. Hän oli taitava kitaristi.Lehtisten perhealbumi ja Henna Palin

Syöpähoidot viivästyivät jopa kahdella vuodella

Syöpähoitoja on viivästynyt muuallakin sen vuoksi, että tieto ei ole kulkenut kuten pitäisi.

Vaasan keskussairaalassa hoitolähete katosi kahden eri tietojärjestelmän välille maaliskuussa 2019. Se löytyi vasta vuoden päästä. Seuraukset olivat vakavat.

”...mitä todennäköisemmin potilaalla ”paha” eturauhassyöpä, jonka hoito viivästynyt vuodella.”

Fimeaan tehty vaaratilanneilmoitus 23.4.2020

Vaasassa käytössä on Esko-potilastietojärjestelmä.

Tampereen yliopistollisesta sairaalasta (TAYS) tapauksia löytyy useampia. Heinäkuussa 2018 kirurgian osastolta syöpätautien poliklinikalle tehty lähete joutui hukuksiin.

Ongelma syntyi, kun käytössä ollut potilastietojärjestelmä antoi toisen osaston työntekijälle mahdollisuuden sulkea lähete. Tämän jälkeen lähete katosi Uranus-tietojärjestelmästä.

Lähete suljettiin ennen kuin syöpäpolilla oli ehditty toteuttaa lääkärin määräyksiä. Tilanne huomattiin vasta useiden kuukausien päästä.

”Ei tiedetä vielä, mitä vaikutuksia tapahtumalla voi olla.”

Valviraan tehty vaaratilanneilmoitus 3.8.2018

Tämän tapauksen lisäksi TAYSissä on aiemmin syntynyt tilanne, jossa jopa kymmenet syöpähoidot viivästyivät runsaasti.

Tätä tapahtumaa ei löydy Ylen MOT:n tutkimien vaaratilanneilmoitusten joukosta, mutta TAYSin johtajaylilääkäri Juhani Sand myöntää tapahtuneen.

Antti Lehtisen perhekuvia.
Antti ja Anja Lehtinen tapasivat toisensa vuonna 1979 maakuntajuhlilla Nokialla. Perheeseen syntyi myöhemmin kolme lasta, joista Sanni on esikoinen.Lehtisten perhealbumi

Juhani Sandin mukaan tapahtuneen taustalla oli noin viisi vuotta sitten tehty toimintatapamuutos, jossa tieto syöpäepäilyyn liittyvistä koepaloista siirrettiin paperilta sähköiseen tietojärjestelmään. Samalla paperista luovuttiin kokonaan.

– Tämä ei mennyt sitten yhdessä yksikössä kaikkien tietoon. Tietyt koepalavastaukset jäivät tarkastamatta.

Syöpähoidot saattoivat Sandin mukaan viivästyä jopa kahdella vuodella. Sandin mukaan tapauksia on yhteensä joitakin kymmeniä.

Sandin mukaan kaikki potilaat, joiden hoito viivästyi, on tavoitettu.

– Onneksi tässä tapauksessa sitten, kun nämä kaikki käytiin läpi ja hoidettiin sen jälkeen asianmukaisesti, niin yhdenkään potilaan kohdalla ei todettu, että siitä olisi tullut mitään pysyviä vahinkoja, Sand sanoo.

Kuten Lehtisen tapauksessa, kukaan tai mikään ei ollut varmistamassa, että koepalavastaukset varmasti käytäisiin läpi. Järjestelmässä ei ollut niin sanottua hälytintä.

Tietojärjestelmien hälyttimet maksavat

Miksi tietojärjestelmissä ei sitten aina ole hälyttimiä? Kysytään asiantuntijalta.

Kaija Saranto on sosiaali- ja terveydenhuollon tietohallinnon professori Itä-Suomen yliopistossa. Hän on myös ensimmäinen suomalainen, joka on hyväksytty kansainvälisen terveydenhuollon informaatiotieteiden akatemian jäseneksi.

Saranto kertoo, että hälytinjärjestelmä ei välttämättä kuulu potilastietojärjestelmän perusvarustukseen.

– Se on myös kustannuskysymys. Useimmiten ne ovat lisätoiminnallisuuksia, jotka pitää määritellä ja kehittää erillisellä rahoituksella. Siinä on varmasti vielä paljon tekemistä.

Sarannon mukaan terveydenhuollon tietojärjestelmistä tehdään nykyään enemmän haitta- ja vaaratilanneilmoituksia kuin takavuosina.

– Minusta se kertoo siitä, että ihmiset ovat huolissaan siitä, että tapahtuu tiedonkulun katkoksia. Ne pitäisi pystyä korjaamaan.

Saranto ottaa esimerkin.

– Potilaille saatetaan edelleen postittaa toisen potilaan postia, jopa sairaskertomusmerkintöjä. Usein kyseessä on sekä koneen, että ihmisen tekemä virheiden yhteensattuma. Tekniikka on avuliasta, mutta siinä on myös riskejä, Saranto sanoo.

Saranto kuitenkin muistuttaa, että kansainvälisessä vertailussa Suomi pärjää hyvin, kun potilastietojärjestelmien toimivuutta vertaillaan.

Sanni ja Anja Lehtinen surevat hautausmaalla.
Sanni Lehtinen ja Anja Lehtinen kävivät heittämässä jäähyväiset Antille maaliskuussa 2020.Jaakko Mäntymaa / Yle

Antti Lehtisen tapaus on parhaillaan Valvirassa käsiteltävänä epäiltynä kuolemaan johtaneena hoitovirheenä. Viraston päätöstä asiassa saadaan kuitenkin todennäköisesti vielä odottaa.

Anja Lehtiselle kevät oli poikkeuksellisen raskas. Surutyön ohessa hän joutui järjestelemään miehensä hautajaisia ja olemaan paljon yksin koronarajoitusten vuoksi. Hautajaisia vietettiin olosuhteiden pakosta pienellä porukalla.

Tapahtunut ei ole jättänyt Anja Lehtistä rauhaan.

– Syöpää on, ja kaikki eivät siitä selviä. Ymmärtäisin tämän, jos tässä oltaisiin tehty kaikki mitä voidaan. Tämä vaivaa varmaan lopun elämäni.

Antti Lehtinen oli paljasjalkainen tamperelainen. Kylällä hänet tunnettiin Seppä-Anttina.

Hänellä oli paljon ystäviä ammattinsa ja bändiharrastuksensa kautta. Vihdoin heinäkuussa muistotilaisuus voitiin järjestää suuremmalle porukalle, ja tuttavat pääsivät jättämään jäähyväiset sepälle.

Muistokirjoitukseen ikuistettiin ote John Donnen runosta, joka teki Antti Lehtiseen aikanaan syvän vaikutuksen.

”Yksikään ihminen ei ole saari, täydellinen itsestään; jokainen on palanen mannermaata, kokonaisuuden osa”

Valokuva-albumin sivu, jossa Antti Lehtisen lapsuuskuva ja kalligrafiateksti: Jäljellä vain muisto, Antti 1952–2020.
MOT ei koskaan ehtinyt tavata Antti Lehtistä, eikä haastatella häntä. Omaiset auttoivat taltioimaan hänen elämänsä loppuvaiheita. Jutunteolla oli Antti Lehtisen ja hänen läheistensä hyväksyntä.Lehtisten perhealbumi

Katso MOT-ohjelma, jossa selvitetään, minkälaisia vaaratilanteita potilastietojärjestelmät voivat aiheuttaa:

MOT tutki, miten terveystieto kulkee sadoissa järjestelmissä ja miksi se ajoittain katoaa.

Lue lisää:

MOT:n tutkivaa journalismia

Hakkerit löysivät syksyllä testeissä aukkoja uudesta Apotti-potilasjärjestelmästä – sen toimitusjohtaja luottaa tietoturvan tasoon: "Valvomme verkkoliikennettä ja poikkeamia 24/7"

Lue seuraavaksi