1. yle.fi
  2. Uutiset

Vääriä lääkemääräyksiä ja vakavia vaaratilanteita – tällaisia ongelmia on raportoitu Suomen käytetyimmästä potilastietojärjestelmästä

MOT:n selvitys paljastaa Lifecaren laajat ongelmat eri puolella Suomea. Yhtiö kiistää yhteyden potilaskuolemiin.

potilastietojärjestelmät
Päijät-Hämeen Keskussairaalan päivystyksen sisäänkäynti.
Lifecaren ongelmat konkretisoituivat Päijät-Hämeen keskussairaalassa.Jaakko Mäntymaa / Yle

Lifecare-potilastietojärjestelmä on kadottanut lähetteitä ja sekoittanut lääkelistoja. Vikojen korjaus on kestänyt kauan.

Tietojärjestelmän ongelmista on uutisoitu etenkin Päijät-Hämeen alueella. MOT:n läpikäymät aluehallintoviraston (avi) valvonta-asiakirjat ja vaaratilanneilmoitukset paljastavat konkreettisesti, minkälaisia uhkatilanteita ohjelmistovirheitä sisältänyt potilastietojärjestelmä on aiheuttanut.

Lifecare on Suomen markkinoiden käytetyin sähköinen potilastietojärjestelmä.

Järjestelmän kehitti pörssiyhtiö Tieto, joka fuusion jälkeen on vaihtanut nimensä TietoEVRYksi. Yhtiö myöntää takavuosien ongelmat, mutta kertoo että tilanne on nyt paljon parempi.

– Lifecaren käyttöönottoon liittyi isoja ongelmia vuonna 2018. Kehitystyötä on tehty todella paljon ja virheitä, jotka voisivat mahdollisesti vaarantaa potilasturvallisuuden, on tänä vuonna esiintynyt vain yksittäisiä. Luonnollisesti on selvää, ettei näitä saisi olla yhtään, ja tämän tavoitteen eteen työskentelemme jatkuvasti, yhtiön maajohtaja Satu Kiiskinen kertoo sähköpostitse.

Lääkelistoilla kymmenkertaisia annoksia

Päijät-Hämeen alueella ensi merkit vaarasta huomattiin tammikuussa 2018. Päijät-Hämeen hyvinvointikuntayhtymä oli ottanut Lifecare-potilastietojärjestelmän käyttöön noin kuukautta aiemmin.

Aluehallintoviraston asiakirjojen mukaan järjestelmä kaatui jatkuvasti. Kaatuessaan se saattoi kadottaa kaikki potilastiedot, joita lääkäri oli vastaanotollaan päivän aikana kirjoittanut ylös.

Silloin kun se toimi, se oli äärimmäisen hidas. Reseptin kirjoittaminen saattoi kestää jopa 15 minuuttia.

Järjestelmän lääkeosio oli niin sekava, että siitä eivät ottaneet selkoa terveydenhuollon ammattilaiset saati potilaat.

Lääkkeen antoajat oli merkitty kirjaimin, eikä kellonajoin. Tällöin lääkkeen antoajankohta ja määrä saattoivat mennä sekaisin.

Potilaan lääkkeen annostus kohtaan laitettu 20 tablettia + 15 tablettia + 20 tablettia, eli yhteensä potilaan tarjottimelle jaettu 55 tablettia Baklofenia. Oikea annostus olisi siis 2 tbl + 1 ½ tbl + 2 tbl. Virhe huomattu ennen kuin potilas saanut virheellistä annosta.

Potilasturvallisuuspäällikkö Pirjo Lehtimäen raportti

Baklofeeni on lihasrelaksantti. Sen yliannostus voi lamata hengityksen ja vaivuttaa koomaan. Potilaat olivat vaarassa saada lääkettä kymmenkertaisen määrän.

Asiakirjojen mukaan sekava lääkeosio synnytti useita läheltä piti -tilanteita.

TietoEVRYn mukaan ohjelmistoa testattiin liian vähän ennen käyttöönottoa.

– Silloin 2018 näihin käyttöönottoihin varmasti lähdettiin liian aikaisin. Käyttöönottopäätöstä edeltää valtava määrä testausta sekä meidän toimesta että asiakkaan toimesta. Jälkikäteen me ollaan todettu, että sitä testausta tehtiin liian vähän, yhtiön maajohtaja Satu Kiiskinen kertoi A-studiolle maanantaina.

Ilmakuva Päijät-Hämeen keskussairaalasta
Päijät-Hämeen keskussairaalaa laajennetaan parhaillaan. Jouni Soikkeli / Yle

Lifecaren sulkemisesta keskusteltiin

Aluehallintoviraston asiakirjoista paljastuu myös yksi kuolintapaus.

Kuollut oli kotihoidon asiakas, joka jäi asiakirjan mukaan päiviksi ilman verenohennuslääkettä, kun tieto ei kulkenut Lifecaresta kotihoidon käytössä olleeseen Homecare-tietojärjestelmään.

Lifecare oli ainakin osittain osallisena tapahtumaketjuun, joka johti potilaan kuolemaan. Asiakas oli Lahden koti- hoidon piirissä. Kotihoitoon oli otettu käyttöön samanaikaisesti kaksi uutta tietojärjestelmää Lifecare ja Homecare(mobiili). Asiakkaalla oli käytössä lääkedosetti, johon hänelle olisi pitänyt jakaa Marevan-lääke (verenohennuslääke). Asiakas ei useampaan päivään saanut ko. lääkettä…Potilas halvaantui ja menehtyi myöhemmin sairaalassa.

Hallintoylilääkäri Maria Virkin lausunto Etelä-Suomen aville 11.7.2018

Asiasta on tehty vaaratilanneilmoitus myös Valviraan. Ilmoitus on merkattu D-merkinnällä, mikä tarkoittaa kuolemaan johtanutta tapausta. Ilmoituksen mukaan lääkelistan sekavuus on vaikuttanut hoitoon.

“Lääkelista on uuden ohjelman myötä uuden näköinen, eikä marevania lue säännöllisissä lääkkeissä, vaan toisessa kohdassa. Annosmäärän kohdalla ei myöskään ole merkintää, joka voi myös haitata lääkkeen huomaamista.”

Vaaratilanneilmoitus 25.1.2018

TietoEVRYn mukaan kuolema ei kuitenkaan liity Lifecare-tietojärjestelmään.

– Sairaanhoitopiiri on tutkinut tätä yhteyttä. Meille on myöskin selvinnyt, että tässä selvityksessä yhteyttä Lifecareen ei ole ollut, yhtiö kertoo tiedotteessaan (siirryt toiseen palveluun).

Päijät-Hämeen hyvinvointikuntayhtymän toimialajohtaja Tuomo Nieminen kertoo, että Valviran vaaratilanneilmoituksen ja aluehallintoviraston valvontapäätösdokumenttien lisäksi asiasta on tehty Valviran päätös. Se koskee kuntayhtymän lääkehuollon käytäntöjä. Nieminen kertoo, että päätös on salainen, koska se sisältää potilastietoja. MOT ei ole nähnyt sen sisältöä.

Niemisen mukaan tässä päätöksessä ei moitita Lifecarea tai Tietoa.

– Valviralla oli käytettävissä tapahtumaketjusta tarkat tiedot. Asiakirjassa kuvataan asioita myös tietojärjestelmän näkökannalta. Mikäli Valvira olisi niin katsonut, olisi asiakirjassa moitittu järjestelmätoimittajaa.

Nieminen ei kuitenkaan väitä, että vaaratilanneilmoituksessa kerrottu tai aluehallintoviraston asiakirjoissa oleva tieto ei pitäisi paikkaansa. Hän ei kuitenkaan avaa tarkemmin sitä, miten päätöksen lopputulos on syntynyt.

Joka tapauksessa Lifecaren ongelmat olivat niin vakavia, että Valvirassa keskusteltiin jo siitäkin mahdollisuudesta, että potilastietojärjestelmä määrättäisiin suljettavaksi. Se olisi ollut ainutlaatuista Suomessa.

– Tilannehan oli sellainen, että lääkitystiedoissa oli virheitä. Jos tilanne olisi ollut se, että Reseptikeskukseen alkaa tallentua virheellisiä lääkitystietoja, niin viime kädessä tietysti se pitää pysäyttää, Valviran yli-insinööri Antti Härkönen kertoo.

Näin ei kuitenkaan tehty, koska virheitä alettiin korjata. Joka tapauksessa Lifecaren käyttöönotto oli paljastunut massiiviseksi epäonnistumiseksi.

Käyttöönotto on ollut näkemykseni mukaan huonoiten onnistunut niistä prosesseista, joissa olen ollut mukana.

Ylilääkäri Lauri Lammi lausunnossaan aville

Turvallisuus vaarantui vuoden ajan

Päijät-Hämeen hyvinvointikuntayhtymä oli totisen paikan edessä. Se asetti iskuryhmän selvittämään ja korjaamaan Lifecaren ongelmia.

Ongelmien perimmäiseksi syyksi paljastuivat ohjelmistovirheet. Aluehallintovirastoon toimitettujen asiakirjojen mukaan Lifecaren kehittäjä Tieto oli muun muassa arvioinut väärin, kuinka paljon konetehoa järjestelmän pyörittäminen vaatii.

Lifecareen tehtiin kaikkiaan yhdeksän korjauspäivitystä noin neljän kuukauden aikana.

Vikalista oli kuitenkin pitkä vielä puolen vuoden päästä käyttöönotosta. Heinäkuussa 2018 hallintoylilääkäri Maria Virkki antoi lausunnon aluehallintovirastolle. Hän kertoi, että erityisesti tietojärjestelmän lääkitysosio vaarantaa edelleen potilasturvallisuutta.

Lääkitysosio muun muassa näytti väärin sellaisten lääkkeiden annostukset, joita ei otettu vuorokauden jokaisena päivänä.

Ohjelmiston raportoitiin aiheuttaneen ensimmäisen puolen vuoden aikana satoja vaaratapahtumia. Se oli merkittävästi enemmän kuin vuosi sitten vastaavaan aikaan. Todellisuudessa vaaratapahtumia on ollut tätäkin enemmän.

Tiedämme, ettei kaikista vaaratapahtumista ole henkilöstöllä ollut mahdollisuutta edes tehdä HaiPro ilmoituksia.

Potilasturvallisuuspäällikkö Pirjo Lehtimäki lausunnossaan aville

Vielä vuoden päästä käyttöönotosta, joulukuussa 2018, aluehallintovirasto katsoi, että Lifecare vaaransi potilasturvallisuuden. Vasta vuoden 2019 puolella aluehallintovirasto katsoi, että potilasturvallisuuden vaarantavat virheet on saatu pois päiväjärjestyksestä.

Päijät-Hämeen ulkopuolella Lifecaren virheitä on korjattu vielä paljon kauemmin.

Finska it-bolaget Tietos logo.
TietoEVRYn pääkonttori sijaitsee Espoon Keilaniemessä. Kuva otettu ennen yhtiön fuusioitumista. Sasha Silvala / YLE

Ongelmia paljon muuallakin

Valviralle tehdyistä vaaratilanneilmoituksista paljastuu, että Lifecare on aiheuttanut ongelmia Päijät-Hämeen ulkopuolellakin.

Kainuussa Lifecare otettiin käyttöön kesällä 2017. Ongelmia oli runsaasti. Lifecaren ilmoitettiin muun muassa kadottavan patologian lähetteitä.

Ilmoituksen mukaan järjestelmässä todettiin myös virhe, jonka vuoksi merkintöjä elvytyskiellosta näkyi väärissä paikoissa.

Riskitieto näkyy edelleen Lifecare -"laatalla"...Potilaita voi jäädä tämän vuoksi jopa elvyttämättä...

Vaaratilanneilmoitus 16.5.2018

Kanta-Hämeen keskussairaalassa Lifecare lakkasi kokonaan toimimasta parin tunnin ajaksi. Valviralle tehdyn ilmoituksen mukaan tämä myötävaikutti potilaan kuolemaan. Ilmoitus on myös merkitty kuolemasta kertovaan D-kategoriaan.

Potilasturvallisuus vaarantui, kun osaston potilas alkoi voida huonosti ja hänen tilansa romahti. Tietokoneelta ei saatu potilastietoja; ei aamun otettuja vitaaleja, ei lääkärintekstejä, ei lääkelistaa jne…Tilanne eteni elvytykseen. Potilas menehtyi.

Vaaratilanneilmoitus 25.3.2019

TietoEVRYn mukaan tässäkään tapauksessa syy ei ollut Lifecaressa.

– Kummassakaan tapauksessa sairaanhoitopiiri ei ole löytänyt syy-yhteyttä kyseisten kuolemantapauksien ja Lifecare-ohjelmiston välillä, yhtiön tiedotteessa sanotaan.

Kanta-Hämeen sairaanhoitopiirin johtajaylilääkäri Sally Järvelä kertoo, että Lifecare kyllä kaatui ja elvytystilanteessa potilastietoa ei ollut saatavilla. Myöhemmin kuitenkin selvisi, että potilas olisi kuollut muutenkin.

– Eihän tällaista missään nimessä saa tapahtua. Eihän tietojärjestelmä saa hukata potilasta eikä potilaan tietoa. Lopputulokseen se ei kuitenkaan vaikuttanut, Järvelä sanoo.

Ongelmia ilmeni vielä pitkään sen jälkeen, kun Päijät-Hämeen katastrofaalinen käyttöönotto oli takana. Kainuussa havaittiin virhe lääkityssovelluksessa, jonka vuoksi potilaiden listalta saattoi tippua elintärkeitä lääkkeitä.

Lifecare -potilastietojärjestelmässä on vakava potilasturvallisuutta vaarantava lääkityssovelluksen virhe. Kainuusta on tehty useita tukipyyntöjä toimittajan servicedeskiin tapauksista, joissa osastojakson aikana potilaan lääkityslistalle ei tulostu kaikki lääkkeet ( esim.Marevan, Thyroxin ym.).

Vaaratilanneilmoitus 29.11.2018

Kymenlaaksossa siirryttiin Lifecaren käyttöön tammikuussa 2019, eli reilu vuosi Päijät-Hämeen jälkeen. Vaaratilanneilmoituksessa mainitut ongelmat ovat tuttuja.

Uusi tietojärjestelmä ei toiminut vuoden ensimmäisenä arkiaamuna. Osastolla oli 3 akuuttia potilasta, ja yhdellä todettiin akuutti etuseinän sydäninfarkti, ja potilastietoja ei ollut välittömästi saatavissa ollenkaan.

Vaaratilanneilmoitus 2.1.2019

Kymenlaakson tapauksessa potilas selvisi elvytyksestä.

Päijät-Hämeen Keskussairaalan päivystyksen sisäänkäynti Lahdessa.
Ongelmien korjaus kesti Päijät-Hämeessä pitkään. Avin asiakirjojen mukaan yli tuhat terveydenhuollon ammattilaista piti kouluttaa uudelleen.Jaakko Mäntymaa / Yle

Helsinki hakemassa rahallista hyvitystä

Helsinki otti Lifecaren käyttöön suun terveydenhuollossa alkuvuonna 2018. Ongelmia ilmeni nopeasti. Potilastiedot eivät tallentuneet ja riskipotilaiden kutsuja saattoi jäädä lähettämättä.

Apulaispormestari Sanna Vesikansa (vihr.) kertoo, että ongelmia ei ole vieläkään saatu korjattua, vaikka aikaa parannuksiin on ollut noin kaksi ja puoli vuotta. Vesikansa kertoo palaveeranneensa ohjelmistovirheistä yhtiön ylintä johtoa myöten.

Hänen mukaansa ohjelmiston toimittaneen TietoEVRYn pitäisi ottaa vastuuta tapahtuneesta.

– Miten on voitu laittaa markkinoille toimimaton tuote, joka on näin kriittisissä toiminnoissa kuin terveydenhuollossa, Vesikansa ihmettelee.

Vesikansa kertoo, että Helsinki aikoo vaatia TietoEVRYltä hyvityksiä, mutta niiden kokoluokka ei ole vielä tiedossa.

Yhtiö on maksanut hyvitystä myös Päijät-Hämeen hyvinvointikuntayhtymälle (siirryt toiseen palveluun), mutta korvausten tarkkaa summaa ei ole tuotu julkisuuteen. Osapuolet eivät kertoneet summaa myöskään MOT:lle.

Yhtiö kiistää yhteyden kuolintapauksiin

TietoEVRY ei antanut MOT:lle asiasta haastattelua, koska yhtiön mukaan kyseessä ovat sen asiakkaiden asiat.

Maanantai-iltana yhtiö kuitenkin julkaisi asiasta tiedotteen, jossa se kiistää Lifecaren yhteydet kuolintapauksiin. TietoEVRY kuitenkin myöntää järjestelmän käyttöönotossa olleet ongelmat.

Yhtiön maajohtaja Satu Kiiskinen toisti yhtiön näkemyksen maanantain A-studiossa.

– Tämän päivän (maanantain) aikana on käynyt ilmi, että sairaanhoitopiiri on tutkinut tätä yhteyttä. Meille on myöskin selvinnyt, että tässä selvityksessä yhteyttä Lifecareen ei ole ollut, Kiiskinen kertoi.

MOT pyysi yhtiöltä uudestaan haastattelua aiheesta tiedotteen ja A-studiolle annetun haastattelun jälkeen.

TietoEVRY ei kuitenkaan suostunut haastatteluun, vaan kommentoi asiaa yleisellä tasolla sähköpostise. Yhtiön mukaan se työskentelee potilasturvallisuuden eteen jatkuvasti.

Katso MOT-ohjelma, jossa selvitetään, minkälaisia vaaratilanteita potilastietojärjestelmät voivat aiheuttaa:

MOT tutki, miten terveystieto kulkee sadoissa järjestelmissä ja miksi se ajoittain katoaa.

Lue lisää:

MOT:n tutkivaa journalismia

Tieto Antti Lehtisen syövästä katosi potilastietojärjestelmään lähes kahdeksi vuodeksi – kun hoito alkoi, oli jo liian myöhäistä

Hakkerit löysivät syksyllä testeissä aukkoja uudesta Apotti-potilasjärjestelmästä – sen toimitusjohtaja luottaa tietoturvan tasoon: "Valvomme verkkoliikennettä ja poikkeamia 24/7"

Lue seuraavaksi