1. yle.fi
  2. Uutiset
  3. potilasturvallisuus

"Ne ovat tapahtumia, joita ei koskaan saisi tulla" – tutkimusjohtaja Tuija Ikosen mukaan potilasturvallisuuskeskus haluaa estää harvinaisimmatkin hoitovirheet

Vaasaan perustetun valtakunnallisen potilasturvallisuuskeskuksen toiminta käynnistyy täydellä teholla vuodenvaihteessa.

potilasturvallisuus
Tuija Ikonen maski naamalla
Tutkimusjohtaja, professori Tuija Ikonen toteaa, että sote-uudistus tarjoaa akuutin haasteen potilasturvallisuudelle.Jarkko Heikkinen / Yle

Valtakunnallinen Potilas- ja asiakasturvallisuuden kehittämiskeskus aloittaa toimintansa täydellä teholla vuodenvaihteessa Vaasassa.

Työntekijöitä on keskukseen rekrytoitu pitkin syksyä ja nyt tiimit ovat kasassa, iloitsee keskuksen tutkimusjohtaja, Turun yliopiston potilasturvallisuuden professori Tuija Ikonen.

– Meidän tehtävänämme on yhtenäistää potilasturvallisuuden tavoitteita ja käytäntöjä ympäri Suomen, toteaa Ikonen.

Vaasan sairaanhoitopiiri perusti potilasturvallisuuskeskuksen vuonna 2019 ja tämän vuoden toukokuussa myönnetyn valtionavustuksen myötä keskuksesta tuli kansallinen toimija.

Nyt keskuksessa työskentelee osin osa-aikaisesti yhteensä 12 henkilöä.

Hyvät käytännöt jakoon

Suomessa on sosiaali- ja terveysministeriön laatima potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia (siirryt toiseen palveluun), mutta potilasturvallisuuden kehittämisestä on viime vuosina puuttunut valtakunnallinen koordinaatio.

– Meillä ei ole ollut tasatahtisuutta potilasturvallisuuden kehittämisessä, ei yhdessä sovittuja tavoitteita eikä myöskään mittareita, joilla olisi vertailtu toimintaa eri yksiköissä, toteaa Ikonen.

Ikosen mukaan nyt jos koska tarvitaan valtakunnallista ohjausta myös potilasturvallisuudessa, koska koko sote-järjestelmää ollaan uudistamassa.

– On tärkeää, että meillä on yhteiset keinot ja tavoitteet, joilla varmistetaan turvallinen siirtymä uuteen palvelujärjestelmään.

Vaasan potilasturvallisuuskeskus aikoo edistää potilasturvallisuutta sekä tutkimuksen, koulutuksen että tiedon jakamisen avulla. Se myös seuraa, miten valtakunnallista strategiaa toteutetaan eri puolilla maata, ja on mukana valmistelemassa uutta strategiaa.

– Lopullinen tavoite on tietysti se, että haittatapahtumat vähenevät ja hoito on turvallista ja tasalaatuista koko maassa.

Ikosen mukaan merkittävä käytännön hyöty tulee siitä, että tieto saadaan kulkemaan maanlaajuisesti.

– Me voimme jakaa turvallisuutta lisääviä käytänteitä, jotka jossain päin Suomea on osoitettu toimiviksi ja hyödyllisiksi ja muut yksiköt voivat ottaa niitä käyttöön.

Lue myös: Potilasturvallisuus lähtee perusasioista, kuten henkilön tunnistamisesta

Läheltä piti -tilanteista opiksi

Nykyisin potilasturvallisuuden tasoa voidaan seurata esimerkiksi potilasvahinkoilmoitusten ja vapaaehtoisten vaaratapahtumailmoitusten (HaiPro-järjestelmä) kautta.

Esimerkiksi Vaasan sairaanhoitopiirissä kirjattiin vuonna 2019 yhteensä 2156 vaaratapahtumaa. Niistä suuri osa oli läheltä piti -tilanteita.

Tuija Ikonen ei ota kantaa siihen, onko määrä paljon vai vähän. Se, että ilmoituksia on paljon, ei Ikosen mukaan kuitenkaan ole välttämättä huono asia.

– Vaaratapahtumailmoitusten määrä kertoo enemmän toimintakulttuurista kuin potilasturvallisuuden tasosta. Tavallaan on parempi, että ilmoituksia on paljon, koska se osoittaa, että organisaatiossa kiinnitetään aktiivisesti huomiota potilasturvallisuuteen.

elvytystä opetetaan nuken avulla
Potilasturvallisuuskeskus huolehtii siitä, että hyviksi koetut käytännöt tuodaan osaksi hoitotyön arkea koko maassa.Jarkko Heikkinen / Yle

Myös läheltä piti -tilanteiden kirjaamista Ikonen pitää tärkeänä.

– Oppimisen kannalta ne ovat todella hyödyllisiä. Niiden perusteella voidaan lähteä miettimään, millä tavalla toimintaa kehitetään ja parannetaan niin, että vastaava tilanne ei koskaan johtaisi siihen, että potilas saa jonkun haitan.

Lääkehoidossa eniten virheitä

Tyypillisimmät vaaratapahtumat liittyvät lääkehoidon toteuttamiseen. Toinen yleinen haittatapahtuman syy ovat ongelmat tiedonkulussa. Joko inhimillisten tekijöiden tai joissakin tapauksissa teknisten pulmien takia tieto ei kulje ammattilaiselta toiselle tai potilaan ja ammattilaisten välillä.

Tuija Ikosen mukaan vakavimpia seurauksia potilaille voi aiheutua itse toimenpiteisiin liittyvistä virheistä. Niiden yleisyys vaihtelee ja ne on pyritty estämään erilaisin suojauskeinoin.

Onko kuitenkin mahdollista, että potilaalta operoidaan terve polvi sairaan sijaan tai että instrumentti jää vatsaonteloon?

– Ne tapaukset ovat hyvin harvinaisia. Me kutsumme niitä englanniksi “never events” eli ne ovat tapahtumia, joita ei koskaan saisi tulla.

Ikosen mukaan "never events" -tapahtumien estämiseen on kiinnitetty paljon huomiota. Esimerkiksi leikkaustiimeillä on tarkistuslistat, jotka varmistavat muun muassa sen, että leikataan oikeaa puolta.

Tutkimusnäyttöäkin on siitä, että suojaustoimenpiteet ovat tehonneet.

Aiheesta voi keskustella 31.12.2020 klo 23.00 saakka.

Lue lisäksi:

Vääriä lääkemääräyksiä ja vakavia vaaratilanteita – tällaisia ongelmia on raportoitu Suomen käytetyimmästä potilastietojärjestelmästä

Potilasturvallisuuskeskus nimettiin No-harm Centeriksi, Kotimaisten kielten keskus hermostui ja nyt nimeä muutetaan

Lue seuraavaksi