1. yle.fi
  2. Uutiset
  3. sote-uudistus

Yksityiset palveluntuottajat vastaan hallitus – näin sote-uudistuksen valmistelija vastaa uudistuksen arvostelijalle

Minkälainen on hyvinvointialueiden valta terveyspäätöksissä? Lue viisi väitettä ja vastaväitettä sote-esityksestä.

Sote-uudistus
Sosiaali- ja terveysministeriön hallitusneuvos Auli Valli-Lintu ja HALI ry:n Eveliina Vigelius.
Kysymys yksityisten pavelujen roolista kuumottaa sote-esityksessä.Benjamin Suomela / Yle

Sote-uudistus on päätöstä vaille valmis, jälleen kerran. Hallitus on siirtämässä vastuun sosiaali- ja terveydenhuollosta sekä pelastustoimesta 21 hyvinvointialueelle, Helsingille ja HUS-yhtymälle (HUS). Kunnat eivät enää vastaisi sosiaali- ja terveyspalveluista.

Yksityistä sosiaali- ja terveysalaa edustava Hyvinvointiala HALI ry näkee hallituksen sote-esityksessä useita ongelmia. HALI:ssa sanotaan, että sote-esitys suhtautuu kautta linjan nuivasti yksityisiin palveluntuottajiin. HALI ry:n näkemyksen mukaan, kun yksityisten käyttöä rajataan, kärsijöinä ovat juuri ne, joita varten uudistus piti tehdä, eli työttömät ja vanhukset.

Seuraavassa HALI ry:n johtaja Eveliina Vigelius esittää viisi ongelmakohtaa, joihin sosiaali- ja terveysministeriön (STM) hallitusneuvos, lain valmistelijoihin kuuluva Auli Valli-Lintu vastaa.

1. Mitä on hyvinvointialueen “riittävä” oma palvelutuotanto?

HALI ry: Riittävän oman tuotannon vaatimus on mielestämme turha ja vaarantaa palvelut sen sijaan, että turvaisi ne.

STM: Hyvinvointialueen oma palvelutuotanto on tärkeä, jotta ihmisten sosiaali- ja terveyspalvelut on aina turvattu. Esimerkiksi silloin, kun osaavasta henkilöstöstä on pulaa.

Hallituksen esityksessä sanotaan, että hyvinvointialueella on oltava riittävä oma palvelutuotanto, jotta se voi vastata palveluista.

Pykälän perusteluissa todetaan, että itse tuotettuja palveluja pitää olla riittävästi niin sosiaalihuollossa, perusterveydenhuollossa kuin erikoissairaanhoidossa. Myöskään näiden sektoreiden sisällä kaikkea ei saa antaa yksityisten yritysten tehtäväksi.

Ehdotukset eivät juurikaan rajaa ostopalveluja, ja monituottajamalli jatkuu myös tulevaisuudessa

Auli Valli-Lintu, STM

Eveliina Vigelius pitää riittävän oman tuotannon vaatimusta lakipaketin suurimpana ongelmana. Hänen mielestään jää epäselväksi, mikä on riittävää.

– Tulevaisuudessa joudutaan kiistelemään siitä, mikä on liikaa ostopalveluja. Historian perusteella voi arvioida, että ostopalveluja rajoitetaan kireämmin kuin hyvinvointialue ehkä itse haluaisi ja mikä olisi sote-palvelujemme saatavuudelle, kustannustehokkuudelle ja yhdenvertaisuudelle tarkoituksenmukaista.

HALI ry:n mukaan kireät tulkinnat voivat koskea erityisesti palveluja, joita yksityisiltä ostetaan eniten, kuten vammaisten ja ikääntyneiden asumispalveluja.

YLE 20210421 YLE 20210421 Auli Valli-Lintu, Hallitusneuvos Sosiaali- ja terveysministeriö kuvattu Jätkäsaaressa, Helsingissä.
Auli Valli-Lintu sanoo, että julkisessa terveydenhuollossa korostuu vastuu varmistaa, että hoitoa annetaan potilaille yhdenvertaisesti ja kaikille turvataan rajallisista resursseista palvelut.Benjamin Suomela / Yle

Hallitusneuvos Auli Valli-Lintu sanoo, että riittävä oman palvelutuotannon vaatimus juontuu viime vaalikauden perustuslakivaliokunnan lausunnosta: Hyvinvointialueen on aina kyettävä turvaamaan ihmisille palvelut.

Vaikka sote-malli on nyt osin eri, riski on sama: Jos hyvinvointialueen palvelut tuottaa pääosin yritys, joka menee esimerkiksi konkurssiin, hyvinvointialue ei ehkä pystykään palvelujen turvaamiseen.

– Hyvinvointialueen pitää aina kyetä huolehtimaan palvelujen saatavuudesta. Sillä pitää olla osaamista ja mahdollisuus päättää laadusta ja määrästä. Sen täytyy osata ostaa palveluja yrityksiltä ja sillä on oltava kykyä valvoa ja ohjata toimintaa. Näiden tehtävien hoitoon se tarvitsee omaa palvelutuotantoa.

Hyvinvointialueilla ei ole yhtä suurta työkalupakkia käytössään kuin kunnilla tällä hetkellä, koska hallituksen sote-esitys rajoitetaan yksityisten yritysten käyttöä.

Eveliina Vigelius, HALI ry

Jos taas joku kaipaa lakiin tarkkoja prosentti- tai muita rajoja riittävä-sanan sijaan, niiden kirjoittaminen ei ole mahdollista, koska sote-palveluja on useita satoja.

– Hyvinvointialue määrittelee itse, mikä on sille riittävä oman palvelutuotannon määrä. Lain toteutumista valvovat valvontaviranomaiset, Auli Valli-Lintu sanoo.

Hänen mielestään on aivan selvää, että vammaisten ja ikäihmisten asumispalveluja hankitaan laajasti myös tulevaisuudessa.

2. Kuka saa tuottaa neuvolapalveluja?

HALI ry: Jos neuvolapalveluja ei saa ulkoistaa, terveysasemaulkoistuksiakaan ei kannata tehdä.

STM: Lakiesityksessä ei kielletä hankkimasta neuvolapalveluja yrityksiltä.

Sote-esitys lähtee siitä, että yksityisiltä yrityksiltä ja järjestöiltä voidaan ostaa palveluja muutoin paitsi laissa nimenomaisesti pois rajatuissa tehtävissä. Neuvolapalveluja ei varsinaisessa pykälässä rajata pois.

Kuitenkin pykälän perustelutekstissä todetaan, että hyvinvointialueen olisi perusteltua säilyttää neuvolapalvelut omana toimintana. Pois lukien esimerkiksi puheterapia, jota asiakas saa neuvolasta annettavalla lähetteellä.

Oman tuotannon vaatimus on lakipaketin suurin ongelmana. On epäselvää, mikä on riittävää.

Eveliina Vigelius, HALI ry

HALI ry :n Eveliina Vigeliuksen mukaan käytännössä perusteluteksti tarkoittaa sitä, että neuvolapalvelujen ulkoistaminen kielletään, koska lakia tulkittaessa myös perustelutekstit ratkaisevat.

Tästä taas seuraa Vigeliuksen logiikan mukaan, että varsinkin yhden terveysaseman paikkakunnilla aseman antaminen yrityksen pyöritettäväksi käy mahdottomaksi.

– Terveysasemalle olisi vaikea saada lääkäreitä, koska ilman neuvolaa tehtävänkuva ei ole monipuolinen. Käyttäjien kannalta taas ei olisi hyvä, jos neuvolapalvelut pitää hankkia vieraalta terveysasemalta kauempaa. Nykyisin lähes jokaisessa terveysaseman ulkoistuksessa myös neuvolapalvelut on ulkoistettu.

YLE 20210421 HALI ry:n Eveliina Vigelius kuvattu Helsingin Kaivopuistossa.
Virkalääkärivelvoite rajoittaisi hyvinvointialueiden mahdollisuuksia käyttää yksityisiä yrityksiä palveluntuottajina, Vigelius sanoo.Benjamin Suomela / Yle

Hallitusneuvos Auli Valli-Lintu sanoo, että lakiesityksen perustelut eivät estä hyvinvointialuetta hankkimasta neuvolapalveluja yrityksiltä.

– Perusteluilla ei voi säätää velvoitetta.

Perusteluissa on haluttu korostaa, että neuvolapalveluissa tulee ottaa huomioon niiden yhteys sosiaalityöhön, muun muassa lastensuojeluun, päihde- ja mielenterveystyöhön ja kuntien varhaiskasvatukseen.

– Ihmisten pitää saada eri ammattilaisten sote-palvelut, mutta myös kunnan palvelut joustavasti, ilman katkoksia ja toisiinsa nivoutuen. Yhteistyön onnistumiselle on paremmat edellytykset, jos neuvolapalvelut kuuluvat hyvinvointialueelle, Valli-Lintu sanoo.

3. Pääseekö erikoissairaanhoitoon vain sairaalan oman lääkärin päätöksellä?

HALI ry: Erikoissairaanhoidon hoitopäätöksiä ei saa rajata vain sairaalan palveluksessa oleville virkalääkäreille.

STM: Erikoissairaanhoidossa jaetaan aina rajallisia resursseja. Ei siis ole kysymys vain yksittäisten potilaiden hoidosta, vaan siitä, että kaikki potilaat saavat yhdenvertaiset palvelut. Yritykset hoitavat potilaita, joita ei julkisella vielä hoidettaisi.

Lakiesityksen mukaan erikoissairaanhoidossa hoidon tarpeen arvion, hoitoonottopäätöksen ja hoitoratkaisut voi tehdä vain hyvinvointialueen palveluksessa oleva virkalääkäri.

Tätä perustellaan lakiesityksessä sillä, että tällöin voitaisiin varmistaa potilaiden yhdenvertaisuus erikoissairaanhoitoon pääsyssä. Virkalääkärin käyttö varmistaisi myös julkisen terveydenhuollon hoitosuositusten ja hoidonporrastuksen toteutumista.

Virkalääkäri valvoisi siis paitsi päätösten oikeellisuutta myös kustannuksia, sillä erikoissairaanhoito on kallista.

Eveliina Vigeliuksen mukaan virkalääkärivelvoite rajoittaisi hyvinvointialueiden mahdollisuuksia käyttää yksityisiä yrityksiä palveluntuottajina. Esitykseen on sisäänkirjoitettu ajatus, että yrityksen palveluksessa oleva lääkäri tekisi erilaisia päätöksiä kuin julkisella oleva lääkäri.

– Perustelut kalliista hoitoratkaisuista ontuvat, koska jokaisella suomalaisella on oikeus saada hänelle kuuluva erikoissairaanhoidon palvelu, Vigelius sanoo.

YLE 20210421 HALI ry:n Eveliina Vigelius kuvattu Helsingin Kaivopuistossa.
Käytännössä perusteluteksti neuvoloiden kohdalla tarkoittaa sitä, että neuvolapalvelujen ulkoistaminen kielletään, Vigelius sanoo.Benjamin Suomela / Yle

Auli Valli-Lintu sanoo, että julkisessa terveydenhuollossa korostuu vastuu varmistaa, että hoitoa annetaan potilaille yhdenvertaisesti ja kaikille turvataan rajallisista resursseista palvelut.

Hän muistuttaa siitä, että kaikki erikoissairaanhoitoon tulleet lähetteet eivät johda toimenpiteisiin. Yksityisellä puolella hoidetaan asiakkaita, joita ei vielä julkisella puolella hoidettaisi. Tämän perusteella on välttämätöntä, että julkinen toimija käsittelee lähetteet ja päättää sairaalaan otosta.

– Julkisen sairaalan täytyy antaa hoitoja, jotka kuuluvat julkisen terveydenhuollon palveluvalikoimaan. Hoito pitää antaa suositusten ja hoidonporrastuksen mukaisesti.

Kun yksityisten käyttöä rajataan, kärsijöinä ovat juuri ne, joita varten uudistus piti tehdä, eli työttömät ja vanhukset.

Eveliina Vigelius, HALI ry

Toisaalta Valli-Lintu korostaa sitä, että sote-esitys ei rajaa ostopalveluja kokonaan pois. Esimerkiksi kaihileikkauksia tullaan varmasti jatkossakin ostamaan yrityksiltä. Tietyin ehdoin jopa päivystyksessäkin voi toimia vuokralääkäri.

– Lailla on haluttu varmistaa, että julkinen toimija ei jää pelkäksi laskun maksajaksi ja että sillä riittää osaamista kaikilla lääketieteen erikoisaloilla.

4. Täytyykö yksityisen yrityksen palkata suurempi osa työntekijöistä työsuhteeseen?

HALI ry: Jos yksityinen tuottaa palveluja hyvinvointialueelle, se voisi käyttää alihankintaa enintään 49 prosenttia. Tämä voisi hankaloittaa esimerkiksi fysioterapia- ja psykoterapiapalvelujen joustavan tarjoamisen.

STM: Alihankintaa koskevat säännökset perustuvat perustuslakivaliokunnan rajauksiin.

Sote-esityksen mukaan yksityinen yritys, joka tuottaa palveluja hyvinvointialueelle, voi täydentää omaa henkilöstöään ja palvelujaan hankkimalla niitä toiselta yritykseltä.

Hyvinvointialueelle palveluja tuottava yksityinen yritys ei kuitenkaan saa lakiesityksen mukaan olla pelkkä “kuoriorganisaatio”.

Tämä tarkoittaa sitä, että yrityksellä täytyy olla palkkalistoillaan omia työntekijöitä. Yritys ei voi koostua vain esimerkiksi omia yrityksiään pyörittävien lääkärien yhteenliityymästä.

Lakiesityksen mukaan alihankinnan osuus voisi olla yksityisen palveluntuottajan hyvinvointialueelle tuottamista palveluista enintään 49 prosenttia.

Oman tuotannon vaatimus on lakipaketin suurin ongelmana. On epäselvää, mikä on riittävää.

Eveliina Vigelius, HALI ry

HALI ry:n mukaan tämä tarkoittaa selkeää muutosta. Nyt moni lääkärikeskusten lääkäreistä ja fysioterapeuteista toimii itsenäisinä ammatinharjoittajina, eli omina yhden hengen yrityksinään, eivätkä he ole lääkärikeskuksen palkkalistoilla.

– Yritysten pitäisi vähentää ammatinharjoittajien käyttöä ja ottaa työntekijöitä palkkalistoilleen, mikä tarkoittaisi, että yksityiset yritykset eivät enää voisi tarjota näitä palveluja joko lainkaan tai yhtä joustavasti kuin tällä hetkellä.

YLE 20210421 YLE 20210421 Auli Valli-Lintu, Hallitusneuvos Sosiaali- ja terveysministeriö kuvattu Jätkäsaaressa, Helsingissä.
Auli Valli-Lintu sanoo, että lakiesityksen perustelut eivät estä hyvinvointialuetta hankkimasta neuvolapalveluja yrityksiltä. Perusteluilla ei voi säätää velvoitetta.Benjamin Suomela / Yle

Auli Valli-Lintu sanoo, että perustuslakivaliokunta on tulkintakäytännössään rajannut alihankintamahdollisuuden teknisluonteisiin ja täydentäviin palveluihin. Nykyinen hallituksen esitys on liberaalimpi: Alihankinnan ei tarvitse olla vain teknisluonteista ja palvelujen täydentävästäkin roolista on esitetty, että se voisi olla niinkin laajaa kuin 49 %.

– Asia on kuitenkin perustuslakivaliokunnan arvioitavana.

Yritykseltä edellytetään sitä, että sillä on riittävästi osaamista omasta takaa, silloin kun se tuottaa palveluja hyvinvointialueelle. Tosiasiallinen vastuu ei voi valua alihankintatuottajille.

– Yrityksen on osattava ohjata ja valvoa, että palvelut tuotetaan hyvinvointialueen kanssa tehdyn sopimuksen mukaan, Valli-Lintu sanoo.

5. Viedäänkö hyvinvointialueilta valta?

HALI ry:n Eveliina Vigelius sanoo, että nykylakien perusteella kunnat saavat paljolti päättää siitä, kuka niiden palvelut käytännössä tuottaa ja monet käyttävätkin yksityisiä yrityksiä.

Hänen mukaansa tulevien hyvinvointialueiden päätäntävalta on paljon kapeampi. Niiden valtaa valuu valtiolle ja valvoville viranomaisille, jotka muun muassa valvovat “riittävän” oman palvelutuotannon toteutumista.

– Hyvinvointialueilla ei ole yhtä suurta työkalupakkia käytössään kuin kunnilla tällä hetkellä, koska hallituksen sote-esitys rajoitetaan yksityisten yritysten käyttöä.

Jos joku kaipaa lakiin tarkkoja prosentti- tai muita rajoja riittävä-sanan sijaan, niiden kirjoittaminen ei ole mahdollista, koska sote-palveluja on useita satoja.

Auli Valli-Lintu, STM

Auli Valli-Lintu taas ei näe suurta muutosta entiseen. Säännökset, jotka määrittelevät hyvinvointialueen järjestämisvastuun ovat samanlaisia kuin kuntalaissa, mutta ostopalveluja koskevia säännöksiä tarkennetaan.

– Hallituksen esityksen mukaan hyvinvointialueella on itsehallintonsa perusteella valta päättää pitkälti palvelujen tuottamistavasta.

Uudistuksessa tarkennetaan, ettei julkinen toimija ei voi siirtää omaa vastuutaan tai rakentaa palvelutuotantoansa pelkästään yksityisen yrityksen toiminnan varaan.

– Ehdotukset eivät juurikaan rajaa ostopalveluja, ja monituottajamalli jatkuu myös tulevaisuudessa, Valli-Lintu toteaa.

Auli Valli-Lintu sanoo, että sote-uudistus vahvistaa julkisia palveluja, mikä hyödyttää kaikkia suomalaisia. Erityisesti siitä hyötyvät työterveyshuollon ulkopuolella olevat ja ne, jotka tarvitsevat monia palveluja, kuten ikäihmiset, vammaiset ja työttömät.

Voit keskustella aiheesta 28.4. klo 23.00 asti.

Lue myös:

Sote-esitys kaartaa maalisuoralle – uudistusta on mollattu kalliiksi, terveystaloustieteilijä uskoo sen jarruttavan kustannuksia selvästi

Analyysi: Sote-kritiikkiä kuunnellessa tuntuu unohtuneen, miksi sotea tehdään – myös korona osoitti, ettei tarve ole kadonnut minnekään

Analyysi: Kuuluuko pienten ja sairaiden saada enemmän sote-rahaa kuin isojen ja terveiden? Maakuntien soterahat kuumentavat tunteita