1. yle.fi
  2. Uutiset
  3. potilastietojärjestelmät

Lääkäri ei lukenut potilaan syövästä kertovia tutkimustuloksia ja sairastunut menehtyi – lääkärille huomautus Valviralta

Pirkanmaalaisen erikoislääkärin laiminlyönnit viivästyttivät kohtuuttomasti Antti Lehtisen syöpähoitoja. Valviran mukaan potilaan elämänlaatu olisi säilynyt hyvänä, jos hoito olisi ollut asianmukaista. MOT uutisoi tapauksesta laajasti viime vuonna.

Tytär Sanni Lehtinen vierailemassa isänsä luona helmikuussa 2020. Antti Lehtinen kuoli pian vierailun jälkeen. Kuva: Pysäytyskuva Eero Lehtisen kuvaamasta videosta.

Sosiaali- ja terveydenhuollon lupa- ja valvontavirasto Valvira on antanut päätöksensä Antti Lehtisen tapauksessa. MOT kertoi Lehtisen tarinan joulukuussa 2020.

Pirkanmaalla asunut Lehtinen hakeutui hoitoon maaliskuussa 2017 Johanneksen Klinikka -nimiselle lääkäriasemalle. Hänet lähetettiin ultraääni- sekä laboratoriotutkimuksiin. Molempien tulokset viittasivat virtsarakon syöpään.

Lehtistä hoitanut erikoislääkäri ei kuitenkaan lukenut kumpaakaan tutkimustulosta. Lääkäri luki syöpälöydöksestä kertovan ultraäänivastauksen vasta toisen lääkärikäynnin yhteydessä joulukuussa 2018.

Tuolloin oli jo liian myöhäistä. Antti Lehtinen menehtyi syöpään helmikuussa 2020.

Valviran mukaan tutkimustulosten saapuessa vuonna 2017 syöpä oli todennäköisesti vielä pinnallinen ja sitä olisi ollut mahdollista hoitaa paikallishoidoin.

Jos hoito olisi ollut asianmukaista, Valviran mukaan Antti Lehtisen elämänlaatu olisi säilynyt hyvänä syöpähoidoista huolimatta.

Videolla omaiset käyvät tapaamassa Anttia sairaalassa ja jättävät hänelle jäähyväiset:

Potilasasiakirjojen mukaan lääkäri ei tutkinut Lehtistä

Valvira löysi Lehtisen hoidosta useita epäasianmukaisuuksia. Valviran mukaan Lehtistä hoitanut erikoislääkäri laiminlöi Lehtisen tutkimisen, eikä hän tarkastanut ultraääni- tai laboratoriotuloksia.

Lääkärin laatimat asiakirjat ovat myös huomattavan puutteellisia. Potilasasiakirjojen mukaan lääkäri ei tehnyt Antti Lehtiselle kliinistä tutkimusta yhdelläkään käynnillä.

Toisin sanoen lääkäri ei asiakirjojen mukaan selvittänyt potilaansa tilaa.

Potilasasiakirjoista ei myöskään selviä, mitä lääkäri oli sopinut Lehtisen kanssa tulosten kuulemisesta.

Valvira antoi lääkärille huomautuksen. Huomautuksesta jää merkintä terveydenhuollon ammattirekisteriin kymmeneksi vuodeksi.

Leski Anja Lehtinen on tyytyväinen siihen, että pitkä kanteluprosessi on nyt ohi. Kaikkiin hänen kysymyksiinsä ei kuitenkaan vieläkään saatu vastausta. Esimerkiksi se, miksi lääkäri ei missään vaiheessa lukenut laboratoriotuloksia, jäi edelleen hämärän peittoon.

– Hän (hoitanut lääkäri) ei vastannut edes Valviralle kaikkeen. Siinä mielessä edelleenkin jäi asioita auki.

Tytär Sanni Lehtinen ja vaimo Anja Lehtinen heittivät hyvästit Antti Lehtiselle maaliskuussa 2020 Pirkkalan hautausmaalla.  Kuva: Jaakko Mäntymaa / Yle

Klinikan johtaja: Lääkärit eivät osaa käyttää tietojärjestelmää

Johanneksen Klinikan potilastietojen käsittelystä löydettiin myös puutteita.

Lääkäriaseman käyttämä sähköinen potilastietojärjestelmä ei keskustellut toisten potilastietojärjestelmien kanssa, jotka olivat käytössä laboratorio- ja ultraäänitutkimukset tehneissä terveysyrityksissä.

Tästä johtuen tutkimustulokset siirrettiin lääkäriasemalle paperisessa muodossa, jonka jälkeen ne skannattiin sähköiseen tietojärjestelmään. Tämän lisäksi paperilla olevat tutkimustulokset toimitettiin lääkärin postilaatikkoon.

Jostain syystä lääkäri ei lukenut sähköisiä tai paperisia versioita. Lääkärin mukaan ultraäänitulokset oli arkistoitu ennen kuin hän huomasi ne. Laboratoriokokeiden lukemattomuuteen hän ei ottanut kantaa.

Potilastietojärjestelmässä ei ollut ominaisuutta, joka olisi varoittanut lukematta jääneistä tuloksista. Johtavan lääkärin Jukka Heinijoen mukaan tällainen ominaisuus saatiin järjestelmään vasta toukokuussa 2019.

Heinijoen mukaan hälytin ei ollut tapahtumahetkellä käytössä, koska klinikalla oli täysi työ saada uusi tietojärjestelmä toimimaan valtakunnallisen Kanta-potilastietoarkiston kanssa.

– Siinä oli aikamoinen työ pienelle lääkäriasemalle. Tämä oli sitten vasta seuraavana vaiheena, että näitä hälytysjärjestelmiä laitettiin pystyyn, Heinijoki kertoi MOT:lle viime vuonna.

Valvira pyysi kirjallisen selvityksen perehdytyksestä

Omassa vastauksessaan Valviralle johtava lääkäri kertoo, että nykyään klinikan lääkäreiden pitää kuitata tietojärjestelmään saapuneet tutkimustulokset katsotuiksi.

Heinijoen selvityksen mukaan tämä ei kuitenkaan edelleenkään toteudu, koska kaikki lääkärit eivät ole oppineet käyttämään tietojärjestelmää. Johtavan lääkärin mukaan sairaanhoitajat joutuvat muistuttelemaan lääkäreitä kuittaamaan tulokset.

Anja Lehtinen pitää tilannetta käsittämättömänä.

– Jos tämänkään tapahtumaketjun jälkeen klinikan lääkärit eivät ymmärrä, kuinka vakavista asioista on kyse, niin kyllä minä ihmettelen, Lehtinen sanoo.

Tämän vuoksi Valvira on pyytänyt johtavalta lääkäriltä kirjallisen selvityksen siitä, miten klinikalla työskentelevät henkilöt on perehdytetty käytössä olevaan potilastietojärjestelmään.

Lue lisää:

MOT:n tutkivaa journalismia

Tieto Antti Lehtisen syövästä katosi potilastietojärjestelmään lähes kahdeksi vuodeksi – kun hoito alkoi, oli jo liian myöhäistä

Vääriä lääkemääräyksiä ja vakavia vaaratilanteita – tällaisia ongelmia on raportoitu Suomen käytetyimmästä potilastietojärjestelmästä

Hakkerit löysivät syksyllä testeissä aukkoja uudesta Apotti-potilasjärjestelmästä – sen toimitusjohtaja luottaa tietoturvan tasoon: "Valvomme verkkoliikennettä ja poikkeamia 24/7"

Katso MOT-ohjelma, jossa selvitetään, minkälaisia vaaratilanteita potilastietojärjestelmät voivat aiheuttaa:

MOT tutki, miten terveystieto kulkee sadoissa järjestelmissä ja miksi se ajoittain katoaa.