1. yle.fi
  2. Uutiset

Vakuutusyhtiö: Hoitava lääkäri keskittyköön hoitoon, ei korvauksiin

Iso osa liikenteessä vammautuneista joutuu taistelemaan vakuutusyhtiöiden kanssa korvauksista, sillä vaikeita oireita aiheuttavat aivo- ja niskavammat eivät aina näy kuvissa. Keskivaikeissa ja vaikeissa vammoissa vakuutusyhtiöille on myös osoitettava, että potilaan oireet johtuvat tapaturmasta.

Kotimaan uutiset
Autonratti.
Tiina Karjalainen / Yle

Ylilääkäri Olli Tenovuo kirjoittaa vuosittain satoja lausuntoja aivo- ja niskavammaisista potilaistaan vakuutusyhtiöille. Hän sanoo, että noin kymmenessä prosentissa tapauksista vakuutusyhtiö kiistää täysin potilaan työkyvyttömyyden. Lääkärit ovat huomanneet, että eri vakuutusyhtiöiden välillä on eroja: joidenkin kanssa yhteistyö on helpompaa kuin toisten.

– Päätöksiin vaikuttaa paljon vakuutusyhtiön ylilääkärin politiikka, Tenovuo toteaa.

Vakuutusyhtiöt vaativat pääsääntöisesti todisteita vamman olemassaolosta korvausten myöntämiseksi. Todiste tarkoittaa esimerkiksi magneettikuvauksessa tehtyä kuvantamislöydöstä.

– On paljon vammoja, joita ei voida osoittaa edes magneettikuvauksessa, koska laitteiden erottelukyky ei riitä mikroskooppisen pienten vaurioiden havaitsemiseen. Niskavammat ovat vielä hankalampia kuin aivovammat, Tenovuo sanoo.

Toinen yleinen perustelu hylkäävälle korvauspäätökselle on se, että työkyvyttömyys ei johdu tapaturmasta. Ongelmallista potilaan kannalta on se, että diagnoosi voi viivästyä.

On erittäin ongelmallinen asetelma, että liiketaloudellisin perustein toimivat yhtiöt ovat vastuussa lakisääteisesti asioista, jotka ovat erittäin monimutkaisia.

Olli Tenovuo

– Osalla oireet pahenevat vasta ajan myötä. Ja jos on paljon vammoja, niin aivo- tai niskavamma voi peittyä näkyvämpien vammojen hoidon alle.

Pelkistä oireista ei makseta

Vakuutusyhtiöt kommentoivat korvauskäytäntöjään yleisellä tasolla. Niiden mukaan päätöksenteko perustuu syy- ja seuraussuhteen harkintaan, joka puolestaan perustuu lakiin ja alan yhteiseen, Käypä hoito -suosituksen mukaiseen oikeuskäytäntöön.

– Yleensä riittävän voimakasenerginen vamma aiheuttaa myös kuvantamistutkimuksissa näkyviä löydöksiä, arvioi osastopäällikkö Konstantin Laakkonen Fenniasta.

Syy-yhteys voi Fennian mukaan olla joskus todennäköinen ilman löydöstäkin, jos päähän on tullut voimakas isku, potilas on ollut todistettavasti tajuttomana useita minuutteja ja hänellä on pitkä muistiaukko.

Löydöksen puuttuminen kuitenkin aiheuttaa helposti tulkintaeroja tapauksissa, joissa hoitavalääkäri epäilee keskivaikeaa tai vaikeaa aivovammaa. Silloin vakuutusyhtiö joutuu harkitsemaan, onko potilas pysyvästi työkyvytön vai ei.

Korvauksia ei pääsääntöisesti makseta pelkkien oireiden vuoksi. Oireille tulee voida osoittaa selvä tapaturmaperäinen aiheuttaja.

Konstantin Laakkonen

– Korvauksia ei pääsääntöisesti makseta pelkkien oireiden vuoksi. Pysyvää työkyvyttömyyttä arvioitaessa oireille tulee voida osoittaa selvä tapaturmaperäinen aiheuttaja, Laakkonen sanoo.

Tuki- ja liikuntaelinsairaudet erotettava

Lähi-Tapiolasta arvioidaan, että vakuutusyhtiöllä voi olla käytössään hoitavaa lääkäriä laajempi aineisto potilaan muista sairauksista. Päätöksentekoon osallistuu useita asiantuntijoita.

– Hoitava lääkäri ei tee päätöksiä potilaansa vakuutusasioista. Korvauksista tai etuuksista päättää vakuutuslaitos. Hoitavan lääkärin tehtävänä on huolehtia potilaansa terveydestä ja laatia tarvittaessa lausunto terveydentilasta, toteaa Lähi-Tapiolan lääketieteellinen johtaja, dosentti Ari Kaukiainen.

Se, että Kela tai työeläkeyhtiö toteaa potilaan työkykyiseksi ja vakuutusyhtiö työkyvyttömäksi, on mahdollista.

– Työkykyyn voivat vaikuttaa monet muutkin terveydelliset seikat seikat kuin tapaturma, jonka perusteella korvausta haetaan, Kaukiainen muistuttaa.

Fennian mukaan tuki- ja liikuntaelinsairaudet aiheuttavat usein samantyyppisiä oireita kuin tapaturmavammat.

Työkykyyn voivat vaikuttaa monet muutkin terveydelliset seikat seikat kuin tapaturma, jonka perusteella korvausta haetaan.

Ari Kaukiainen

– Aivovammoissa neuropsykologiset vammat pitää kyetä erottamaan muista vastaavia oireita aiheuttavista sairauksista, kuten masennuksesta, Laakkonen sanoo.

Ratkaiseeko raha?

TYKSin neurologian ja neurotraumatologian dosentti, ylilääkäri Olli Tenovuo on ollut pitkälle toistasataa kertaa todistajana oikeuteen edenneissä riitajutuissa. Hän kritisoi sitä, että suomalainen yhteiskunta on arvottanut liikenneonnettomuudessa vammautumisen eri tavalla korvattavaksi kuin sairastumisen. Lisäksi näyttötaakka oikeudessa on potilaalla itsellään.

– Joissakin maissa kaikki sairaudet ja vammautumiset korvataan samalla periaatteella. Näille ihmisille on aikamoinen henkinen taakka joutua taistelemaan korvauksista sen lisäksi, että he ovat menettäneet terveytensä.

Sitä, kuinka paljon raha vaikuttaa ratkaisuihin, voi vain arvailla.

– On erittäin ongelmallinen asetelma, että liiketaloudellisin perustein toimivat yhtiöt ovat vastuussa lakisääteisesti asioista, jotka ovat erittäin monimutkaisia kuten henkilön terveydentila ja työkyvyttömyyden korvaaminen, Tenovuo sanoo.

_Klo 10.20. tekstiä täydennetty: lisätty, että syy-yhteys tapaturmaan on osoitettava vakuutusyhtiölle erityisen tarkasti silloin, kun vakuutusyhtiö joutuu arvioimaan pysyvää työkyvyttömyyttä. _

Lue seuraavaksi