Läheltä piti -tilanteet auttavat parantamaan potilaan turvallisuutta

Riskienhallinta on osa potilasturvallisuutta, eikä tietoa läheltä piti -tilanteista kannata pantata. Virheitä ei voida välttää, mutta niistä voidaan ammattilaisten mukaan ottaa opiksi.

Kotimaa
Sairaanhoitaja ja potilas
Tiina Karjalainen / Yle

Potilaan hoidossa kaikki ei mene aina niin kuin pitäisi tai olisi toivottavaa.

Jotta virheiden tekeminen uudestaan voitaisiin välttää ja riski- ja ongelmatilanteista ottaa oppia, ne pitäisi pystyä poimimaan hoitoketjusta mahdollisimman tehokkaasti.

Esimerkiksi Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymässä on potilasturvallisuuskoordinaattori Pirjo Lehtomäen mukaan käytössä ilmoitusjärjestelmä, johon koko henkilökunta – laitoshuoltajasta ja lääkäriin – voi kirjata ilmoituksia riski- ja ongelmatilanteista.

– Ilmoitukset tehdään pääosin anonyymisti. Saamme monelta suunnalta tietoa vaaratapahtumista, joissa asiat eivät mene niin kuin oikealla tavalla, oikeaan aikaan ja hoidon kohteena olevan potilaan näkökulmasta kuuluisi mennä.

Kerrotteko nimenne – ja kuinka se kirjoitetaan

Potilasturvallisuusilmoituksiin kirjatut tapahtumat ja tilanteet käydään läpi, niihin puututaan ja tehdään korjausliikkeitä.

– Lääkehoitoprosessin eri vaiheet ovat haaste, niistä tulee eniten ilmoituksia. Sen ohella tapaturmat ja onnettomuudet sekä tiedonkulku vaativat huomiota, Lehtomäki luettelee.

Virheitä saattaa sattua esimerkiksi silloin, kun henkilökunnalla on kiirettä ja paljon tehtävää. Samoin vaikkapa silloin, jos lääkkeen jakajaa häiritään työn aikana.

– Potilaalle on esimerkiksi unohdettu antaa lääkkeet tai on tullut lääkkeenjakovirheitä.

Potilasturvallisuudessa on otettu oppia esimerkiksi lentoturvallisuudesta

Pirjo Lehtomäki

Lehtomäki korostaa, että potilaan henkilöllisyys pyritään varmistamaan ja henkilö tunnistamaan kaikissa hoitovaiheessa. Henkilövarmistuksia tehdään kyselemällä, käytössä on myös tunnistusranneke.

– Asiakkaita saattaa ärsyttää nimen jatkuva kyseleminen, mutta se on osa potilasturvallisuuteen liittyviä suojauksia. Olemme myös kouluttaneet henkilökuntaa viestimään ja ottamaan tietoa vastaan oikein.

Lehtomäen mukaan potilaat voivat itsekin kysyä, tuliko nimi varmistettua ja oikein kirjoitettua.

Monikulttuurisuuden haasteet

Päijät-Hämeen keskussairaalan vs. johtaja, hallintoylilääkäri Maria Virkki arvioi, että viime vuonna sosiaali- ja terveysyhtymässä kirjattujen ilmoitusten määrä on muutaman tuhannen luokkaa. Läheltä piti -tilanteita niistä on noin kolmannes.

Alueen tilastot ovat Virkin mukaan vertailukelpoisia muuhun maahan ja kansainvälisestikin.

– Suurin osa ilmoituksista liittyy valtakunnallisestikin lääkehoitoon. Se varmasti kertoo myös siitä, että niin lääkehoidon läheltä piti kuin vakavatkin vaaratilanteet saadaan poimituksi hyvin esiin.

Hoitoyhteisöt ovat entistä kansainvälisempiä ja hoitotilanteet haastavia.

Maria Virkki

Hallintoylilääkärin mukaan erittäin vakavia tapauksista on onneksi harvoin.

Maria Virkki toivoo, että myös potilaat ja heidän omaisensa olisivat aktiivisia tekemään ilmoituksia ja kertomaan henkilökunnalle, jos havaitsevat poikkeamia lääkehoidossaan tai muissa tilanteissa.

Hän korostaa, että tarkoituksena ei ole etsiä syyllisiä, vaan tilanteista pyritään ottamaan opiksi potilasturvallisuuden kehitämistyössä. Samaa mieltä on Pirjo Lehtomäki.

– Muutos terveydenhoidon toimintakentässä on mittava, esimerkiksi monikulttuurisuus on osa tätä päivää. Hoitoyhteisöt ovat entistä kansainvälisempiä ja hoitotilanteet haastavia, Maria Virkki toteaa.

– Potilasturvallisuudessa on otettu oppia esimerkiksi lentoturvallisuudesta. Meilläkin on tarkistuslistoja, jotka käydään läpi tietyn protokollan mukaisesti. Näin yritetään estää inhimillisiä virheitä syntymästä erilaisilla tukitoimilla, summaa Pirjo Lehtomäki.