Huolimattomuus, kiire ja puutteet perehdytyksessä – Valvira: HUSLABin neulasekaannus useiden virheiden summa

Terveydenhuollon valvontaviranomainen Valvira arvioi, että HUSLABissa maaliskuussa sattunut käytettyjen neulojen käyttö olisi voitu välttää huolellisuudella. Virheiden vuoksi 19 ihmistä saattoi altistua mm. HIV- ja hepatiittiviruksille. Valvira ei tee tapauksesta poliisille tutkintapyyntöä.

Kotimaa
Turvaneula
HUS

HUSLABintoissaviikkoinenneulasekaannus johtui useista erillisistä virheistä, arvioi terveydenhuollon valvontaviranomainen Valvira.

Huolellisuus on vanha viesti, jota pitää tuoda koko ajan esiin

Jussi Holmalahti, Valvira

HUSLABissa paljastui maaliskuun lopussa vakava virhe, kun näytteenottaja oli käyttänyt Kampin toimipisteessä jo kertaalleen käytettyjä neuloja.

Valviran tekemässä tarkastuksessa puutteita oli mm. turvaneulojen hävittämisessä, uusien neulojen käyttöönotossa sekä perehdyttämisessä. Myös huolimattomuus ja kiire vaikuttivat vaaratilanteen syntyyn.

Valviran mukaan tapahtumat olisi voitu välttää noudattamalla huolellisuutta jokaisessa yksittäisessä vaiheessa, muistuttaa johtaja Jussi Holmalahti Valvirasta.

– Tässäkin tapauksessa ohjeistus HUSLABissa on ihan kunnossa, mutta kyse on enemmänkin siitä, että toimitaan sen ohjeistuksen mukaisesti ja pidetään se esillä. Huolellisuuttahan me tässä periaatteessa tivataan. Se vaatii jatkuvaa valveilla oloa, että toimitaan ohjeiden mukaisesti ja että perehdytyksessä myös siirretään toimintatavat uusille ihmisille.

– Huolellisuus on vanha viesti, jota pitää tuoda koko ajan esiin, Holmalahti korostaa.

Virheiden vuoksi 19 ihmistä saattoi altistua mm. HIV- ja hepatiittiviruksille.

Valvira: Emme tee tutkintapyyntöä

Valviran mukaan HUSLAB on ryhtynyt tarvittaviin toimiin potilasturvallisuuden varmistamiseksi. Valviran mukaan tarkastuksessa ei ole havaittu sellaista laittomuutta, joka edellyttäisi siltä tutkintapyyntöä poliisille.

– Emme ole tässä tapauksessa löydetty sen tyyppisiä asioita, joissa laittomuutta olisi syytä epäillä, joten me emme tee tutkintapyyntöä tästä ainakaan lakiin terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista perustuen.

Joku muu taho voi kuitenkin pyytää poliisia tutkimaan tapauksen.

Holmalahti myös kertoo, että esimerkiksi teon tahallisuutta Valvira ei arvioi, vaan sen tekee tarvittaessa poliisi.

"Tehostamisessa omat riskinsä"

HUSLABissa on kannustettu työntekijöitä tehokkuuteen palkkiomenetelmällä, jossa jokaisesta yli 40 menevästä näytteestä saa rahaa. HUSLAB on korostanut, ettei palkanlisää tule pelkästään nopeudesta, vaan myös työn laatu huomioidaan.

Valvira ei ota kantaa kannustimiin vaan korostaa työntekijän omaa vastuuta.

– Kyllähän meillä kaikilla terveydenhuolossa tehostamista halutaan ja siinä on omat riskinsä. Me kuitenkin luotamme terveydenhuollon ammattihenkilöihin, etteivät he laita omaa etuaan potilas- tai laiteturvallisuuden edelle, Holmalahti sanoo.