Salattu asiakirja vahvistaa: Potilastietojärjestelmässä oli satoja vikoja

Korkeimman hallinto-oikeuden mukaan Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin käyttämää potilastietojärjestelmää vaivanneiden vikojen vakavuus ja määrä eivät ole liikesalaisuuksia. Viat ovat herättäneet huolta potilasturvallisuudesta.

Kotimaa
Dokumentti
Valvira mustasi osia Husiin tehdyn tarkastuksen raportista.Yle

Yle Uutiset kertoi kolme vuotta sitten Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (Hus) sairaaloita vaivaavista järjestelmäongelmista, joiden takia osa lääkäreistä oli huolissaan potilaiden turvallisuudesta.

Hus otti toukokuussa 2012 käyttöön potilaskuvien katseluun ja arkistointiin tarkoitetun PACS-järjestelmän, vaikka testaajat varoittivat järjestelmän olevan keskeneräinen, eikä varsinaista varajärjestelmää saatu toimimaan.

Jatkuvat viat ja häiriöt ovat haitanneet lääkäreiden, erityisesti radiologien, työtä. Yle Uutiset kertoi, että potilasturvallisuutta vaarantaviksi luokiteltuja vikoja oli ollut useita satoja.

Valvira teki tarkastuksen mutta salasi sen tuloksia

Lain mukaan Valviralle pitää tehdä vaaratilanneilmoitus, jos potilasturvallisuus vaarantuu tai edes saattaa vaarantua. Hus oli tehnyt vioista vain kourallisen ilmoituksia.

Lääkintälaitteita valvova Valvira teki uutisoinnin perusteella tarkastuskäynnin Husiin. Tarkastuksessa ei kuitenkaan saatu selville, onko Hus raportoinut kaikista vaaratilanteista lain edellyttämällä tavalla.

Yle Uutiset pyysi saada nähtäväksi tarkastuskertomuksen. Valvira luovutti kertomuksen, mutta osin peitettynä. Valvira teki salaamispäätöksen kuultuaan asiassa Husia ja järjestelmän toimittajaa Agfaa, jonka mielestä kertomus sisälsi muun muassa sen liikesalaisuuksia. Hus perusteli osittaista salaamista sillä, että tietojen julkistaminen voisi haitata tulevia kilpailutuksia.

Yle Uutiset valitti salaamispäätöksestä hallinto-oikeuteen. Sekä Helsingin hallinto-oikeus että korkein hallinto-oikeus kumosivat Valviran päätöksen ja velvoittivat Valviraa antamaan kertomuksen toimittajalle kokonaisuudessaan. Hallinto-oikeuden ratkaisun mukaan kyse ei ollut liikesalaisuuksista, eikä salaamiselle ollut muitakaan perusteita.

Vikojen määrä ja vakavuusluokittelu salattiin

Tarkastuskertomuksesta oli salattu kriittisiksi, potilasturvallisuutta vaarantaviksi luokiteltujen vikojen määrä.

Valvira salasi myös sen, kuinka vakavaksi viat oli luokiteltu. Korkein hallinto-oikeus katsoi, että vakavuusluokituksen salaamiselle ei ollut perusteita.

Järjestelmän ylläpitäjät luokittelevat käyttäjien ilmoittamat viat kiireellisyyden perusteella asteikolla P1-P5. P1-luokan ongelmat ovat kriittisiä, ja ne voivat aiheuttaa potilasturvallisuusriskin.

Kertomuksen salatun osion mukaan vakavimpia, P1-luokan ongelmia oli ”käyttöönottovaiheessa 30 per viikko, nyt niitä on noin 10 per viikko”. Järjestelmä otettiin käyttöön toukokuussa 2012, ja Valvira teki tarkastuskäynnin kesäkuussa 2013.

Valvirallekin siis selvisi, että Husin ja Agfan omien käytäntöjen mukaan kriittiseksi luokiteltuja vikoja on ollut vähintään satoja alle vuoden aikana.

Kaikkia ongelmia ei ratkaistu

Valvira sai myös selville, että kaikkia kriittiseksi luokiteltuja, P1-ongelmia ei ollut ratkaistu, vaan tukipyyntöjä oli suljettu ilman, että varsinaista vikaa oli korjattu. Näin ollen samat ongelmat olivat ilmaantuneet myöhemmin uudelleen.

Järjestelmässä oli esimerkiksi kaksi erilaista versiota radiologin lausunnosta, toinen niistä sisälsi mahdollisesti jopa virheitä. Näin ollen hoitava lääkäri on saattanut lukea potilaasta vahingossa virheellisiä tietoja. Tällainen tilanne voi johtaa pahimmassa tapauksessa hoitovirheeseen.

Hus on toistuvasti korostanut, että P1-luokan ongelma ei välttämättä ole lain tarkoittama vaaratilanne, joka vaatii ilmoitusta Valviralle.

Valvira ei osannut sanoa, onko Hus laiminlyönyt vaaratilanneilmoitusten tekemisen. Valvira ei kuitenkaan ollut Husin menettelyihin täysin tyytyväinen. Se vaati Husia varmistamaan, että lain tarkoittamista vaaratilanteista raportoidaan jatkossa.