Analyysi: Sote-uudistus on täynnä ongelmia – kuka ratkaisee tämän pirullisen listan?

Sipilän hallitus on tekemässä sote-mullistusta. Julkiset palvelut siirtyvät markkinaehtoisen kilpailun piiriin. Hallituksen uudistukselle antama runsaan vuoden valmisteluaika on järkyttävän lyhyt koko ajan paisuneen uudistuksen rakentamiseen. Siitä voi vielä tulla soten kohtalo. Pirullisia yksityiskohtia on paljon. Ne voivat pilata uudistuksen. Sosiaali- ja terveystoimittaja Tiina Merikanto esittää analyysissään niistä muutaman.

Kotimaa
Tiina Merikanto Näkökulma-kuva piirros
Stina Tuominen / Yle Uutisgrafiikka

Sote-uudistus on edennyt yllätyksistä mullistukseen. Marraskuun hallituskriisin öinä valinnanvapaus tupsahti sote-uudistuksen agendalle, samanaikaisesti maakunta-uudistuksen kanssa toteutettavaksi. Valinnanvapaus oli hinta, jolla keskusta osti kokoomuksen 18 maakunnan ja 15 sote-alueen ratkaisuun, joka lopulta kuitenkin osoittautui mahdottomaksi. Valinnanvapaus kuitenkin jäi.

Huhtikuussa yllätys vaihtui vallankumoukseksi. Hallitus ilmoitti, että kaikki valinnanvapauden piiriin tulevat palvelut täytyy yhtiöittää. Sote-palvelut siirtyvät markkinaehtoisen kilpailun piiriin. Uudistuksen vaikeuskertoimet kasvoivat entisestään.

Auki olevia kysymyksiä on satoja.

Nyt auki olevia kysymyksiä on loputon määrä. Edellisen hallituksen räpiköintiin verrattuna hyvää toki on, että on jotain mitä kysyä. Viime kaudella ei kunnolla päästy sinne asti. Nyt linjauksia on tehty, mutta päätökset ovat niin ylätasolla, että valtaisaa joukkoa käytännön ratkaisuja ei ole ehditty miettiä. Vaarana on, että valitaan polkuja, joista on vaikea palata, vaikka ne osoittautuisivat toimimattomiksi. Tässä muutama pirullinen ongelma:

1. Onko usko valinnanvapauden ja kilpailun hyvää tekevään voimaan sokaissut päät?

Valinnanvapauden uskotaan lisäävän paitsi saatavuutta myös laatua. Kelan ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tuore tutkimus osoitti, että kilpailu heikensi laatua Kelan vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen fysioterapiapalveluissa. Kilpailu synnyttää markkinointia ja luo mielikuvia. Sosiaali- ja terveyspalvelujen valinta ei voi perustua mielikuviin. Toimiva valinnanvapaus edellyttää, että kaikille asiakkaille on tarjolla vertailukelpoista tietoa. Sellaisen rakentamiseen menee arviolta 3-5 vuotta.

2. Kuka kehittää kaikki uudet mittarit? Missä ne tehdään ja paljonko ne maksavat?

Kilpailu heikensi laatua Kelan vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen fysioterapiapalveluissa.

Hallitus linjasi, että maakunnilla on velvoite vertailla oman tuotantonsa vaikuttavuutta, kustannustehokkuutta ja laatua. Tietysti myös yhtiöiden tuottamien palvelujen laatua on vertailtava. Valtion on taas pystyttävä vertailemaan eri maakuntia keskenään. Miten hyvin tätä kaikkea pystytään mittaamaan? Löytyvätkö toimivat mittarit? Ilman niitä uudistus ei onnistu. Varmaa on, että valmista ei ole vuoden 2019 alussa. Mittarien tekemiseen menee arviolta ainakin 3-5 vuotta.

3. Kuka valvoo ja millä tavalla?

Markkinaehtoinen toiminta vaatii uudenlaista valvontaa ja uusia valvontaresursseja. Kuka valvonta-organisaation rakentaa ja ketkä käytänön valvontaa tekevät? Mitä tämä kaikki maksaa?

4. Mihin unohtui paljon puhuttu hoitoketjujen yhdistäminen?

Sote-uudistuksen keskeinen tavoite on ollut sosiaali- ja terveydenhuollon, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhdistäminen eli integraatio. Tavoiteena on ollut estää ihmisiä tippumasta hoitoketjujen väliin, mitä toistuvasti tapahtuu. Jos hallitus toteuttaa aikeensa yhtiöittää merkittävän osan sosiaali- ja terveydenhuollosta, palvelujen tuotanto pirstaloituu. Miten käy yhtenäisten hoitoketjujen ja niiden varaan laskettujen säästöjen? Digitalisaatio ja verkostomainen toiminta voivat ehkä ratkaista ongelmia, mutta monenko vuoden päästä ja minkälaisten vaiheiden kautta?

Lyhyt valmisteluaika voi olla soten kohtalo.

5. Miten järjestetään yhtiöiden ja viranomaisten yhteistyö?

Erityisesti monet sosiaalihuollon päätökset ovat viranomaispäätöksiä. Esimerkiksi melenterveyspotilaan pakkohoitopäätöksestä tai vanhuksen asumispalvelupäätöksestä tulee voida valittaa. Viranomaispäätöksiä ei voi siirtää yhtiöiden tehtäväksi. Monesti hoito tai hoiva on prosessi. Hullua olisi, jos esimerkiksi lapsen huostaanottopäätöksen tekisi joku viranomainen, kun muu hoito olisi tuotettu yhtiössä. Useita lakeja on muutettava. Miten tämä muutos tehdään ja miten lakeja muutetaan?

6. Vesittyykö palvelulupaus?

Hallitus ilmoitti jo hallitusohjelmassaan määrittelevänsä julkisen palvelulupauksen. Säästökeinona se nostettiin esiin myös hallituskriisin jälkimainingeissa. Julkisen palvelulupauksen pitäisi sisältää se, mitä palveluja ihminen voi odottaa saavansa yhteiskunnalta ja mitä hänen pitää varautua maksamaan itse. Konkreettista listaa siitä, mihin palveluihin ihmisellä on oikeus, tuskin nähdään. Miten säästöt sitten tehdään, jos ei palvelulupauksen avulla? Vaihtoehto tietysti on, että palveluja karsitaan ja supistetaan rahan puutteessa ilman julkista keskustelua.

Lisäksi olisi jollakin tavalla varmistuttava siitä, että esimerkiksi yksityisen ja julkinen palvelutarjonta on samanlainen. Molempia tehdään valtion rahoilla. Miten tämä onnistuu?

Mitenkä käy yhtenäisten hoitoketjujen ja niiden varaan laskettujen säästöjen?

7. Kuka maksaa käynnit avohuollon gynekologilla tai kurkku- ja korvalääkärillä?

Kun sote-palvelut markkinoistuvat ja Kela-korvaukset poistuvat, maksetaanko avoterveydenhuollon erikoislääkäripalvelut itse? Vai onko jo aloitettu valmistelu, jossa julkinen terveydenhuolto ottaa esimerkiksi nämä sydänlääkärien ja kurkku- ja korvalääkärien antamat palvelut hoidettavakseen? Jos ottaa, mistä nämä rahat löytyvät?

8. Miten 18 maakuntaan saadaan riittävän paljon osaamista?

Kahdeksantoista maakuntaa on monella tavalla liian paljon. Alueet ovat väestöltään, osaamiseltaan ja palvelujen laajuudeltaan hyvin erilaisia. Miten kaikille alueille riittää osaavia ja taitavia johtajia? On oltava esimerkiksi järjestämis-, arviointi- ja henkilökuntaosaamista. Vähemmän olisi ollut parempi.

9. Mistä säästöt tulevat?

Tekemäni kysymykset näyttäisivät enemmänkin lisäävän kuluja kuin vähentävän niitä. Mistä sote-uudistukselle asetettu kolmen miljardin säästö saadaan?