Analyysi: Jäitä hattuun, hyvät poliitikot – valinnanvapauden kanssa ei saa hötkyillä

Valinnanvapauden laajentaminen sosiaali- ja terveydenhuollossa otti tänään askeleen eteenpäin, kun sitä pohtinut selvityshenkilöryhmä luovutti loppuraporttinsa. Silti on syytä toivoa, että monituottaja- ja valinnanvapausmallia ei nähdä täydessä käytössä vielä vuosiin. Mallia pitää kokeilla, laskea ja arvioida. Uudistus pitää ottaa käyttöön vaiheittain, ei kertarysäyksellä.

Kotimaa
Tiina Merikanto Näkökulma-kuva piirros
Stina Tuominen / Yle Uutisgrafiikka

Hallitus päätti marraskuussa, että sosiaali- ja terveyspalveluja tarvitseva voi tulevaisuudessa hakea palveluita kriteerit täyttäviltä julkisen, yksityisen tai kolmannen sektorin tuottajalta. Perustasolla valinnanvapaus olisi pääsääntö, mutta erikoistason sosiaali- ja terveyspalveluissa se toteutuisi vain osin. Professori Mats Brommelsin selvityshenkilöryhmän työtä apuna käyttäen hallituksen on tarkoitus sanoa kesäkuussa, mitä tämä konkreettisesti tarkoittaa.

Tuottajina suuret vai pienet yhtiöt?

Jokainen voisi tulevaisuudessa valita oman sosiaali- ja terveyskeskuksensa. Se voisi olla maakunnan omistama julkinen yhtiö, yksityinen yritys tai jonkin järjestön tai yhteisön omistama tuottaja. Kaikki toimisivat julkisella rahalla.

Professori Brommelsin selvityshenkilöryhmä ehdottaa, että sosiaali- ja terveyskeskus -yhtiössä olisi keskeiset perustason sosiaali- ja terveyspalvelut. Niitä ovat peruslääkäripalvelut ja keskeiset avohuollon sosiaalipalvelut, lukuun ottamatta kotihoitoa. Kotihoito on kuitenkin laajan valinnanvapauden piirissä. Siihen pääsisi sosiaali- ja terveyskeskuksen tarvearvioinnin perusteella.

Toteutuessaan ehdotus tarkoittaisi ainakin ensivaiheessa sitä, että palveluntarjoajat ovat kohtalaisen suuria yhtiöitä. Maakuntien yhtiöt ja monipuolisesti sosiaali- ja terveyspalveluja tarjoavat isot terveysyritykset ovat vahvoilla. Hyvää ehdotuksessa on se, että järjestelmä ei pirstoudu pieniksi paloiksi.

Uudistusta ei pidä ottaa käyttöön kertarysäyksellä, vaan vaiheittain.

Poliitikkojen puheita voi epäillä, kun he sanovat, että pienyrittäjät pärjäisivät rakentamalla verkostomaisia palveluja. Jos alihankinta kannattaisi ja toimisi hyvin, miksi nytkin pienet yritykset ostetaan pois markkinoilta ja liitetään suurten osaksi?

Vaativin sosiaalihuolto valinnanvapauden ulkopuolelle

Selvityshenkilöryhmä esittää vain osaa sosiaalihuollon palveluista siirtyväksi sellaisen valinnanvapauden piiriin, jossa raha seuraa asiakasta. Esimerkiksi lastensuojelu ja vaativat vammaispalvelut jäävät kokonaan valinnanvapauden ulkopuolelle. Ne ovat erityispalveluja ja sisältävät myös viranomaispäätöksiä eli julkisen vallan käyttöä.

Valinnanvapautta määriteltäessä olisi tiedettävä, mitkä sosiaali- ja terveyspalvelut sisältävät julkisen vallan käyttöä ja mitkä eivät. Ennen kuin valinnanvapauslaki valmistuu, pitäisi läpivalaista sosiaali- ja terveydenhuollon toiminta ja määritellä, mikä siinä on julkisen vallan käyttöä tai julkista hallintotehtävää. Selvityshenkilöryhmässä ei ollut yhtään juristia. Niinpä julkisen vallan käytön ja julkisen hallintotehtävän määrittely suhteessa valinnanvapausjärjestelmään jäävät sosiaali- ja terveysministeriön tehtäväksi. Työ on valtava. Miten tässä onnistutaan? Varsinkin kun tämä on vain yksi sadoista asioista, joita ministeriössä tällä hetkellä tehdään.

Ylipäänsä kysymys julkisen vallan käytöstä tulee olemaan palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden ja kansanvallan lisäksi niitä kysymyksiä, jotka ovat perustuslain kannalta ongelmallisia.

Raha seuraa potilasta

Rahoitusmallin hahmottelussa on väliraportista edetty aimo askel. Työtä on silti paljon jäljellä. Kysymyksiä riittää.

Raha seuraa asiakasta -mallissa sosiaali- ja terveyskeskus saa ennalta määritellyn rahasumman, kun asiakas valitsee yhtiön.

Enemmän vastuullisuutta, vähemmän politikointia.

Miten estetään se, että sosiaali- ja terveyskeskus -yhtiöt eivät houkuttele potilaikseen helppohoitoisia asiakkaita ja torju monisairaita potilaita? Esimerkiksi flunssaa sairastavan asiakkaan hoidosta yhtiölle jää voittoa, koska hoitoon ei tarvita kaikkea potilaan mukanaan tuomaa rahaa. Monisairaan hoito taas on kallista, ja hänen mukanaan tuoma raha ei välttämättä riitä. Riski keinotteluun on olemassa. Maakunnan valvonnan merkitystä ei voi ylikorostaa.

Säästetään, säästetään ja siirretään

Omien kustannusten minimointi ja voiton maksimointi lisää riskiä huonoon ja väärässä paikassa tapahtuvaan hoitoon. Kun kaikki yrittävät säästää rahaa, riski potilaiden siirtelyyn on suuri.

Sosiaali- ja terveyskeskus -yhtiö voi yrittää siirtää potilaat erikoissairaanhoidon hoidettavaksi. Erikoissairaanhoito taas voi yrittää kotiuttaa potilaan sosiaali- ja terveyskeskuksen hoidettavaksi. Omia rahoja pyritään säästämään ja kuluja siirtämään muille. Tuttua nykyjärjestelmässäkin.

Voidaanko siirtelyt estää yhtiölle maksettavalla kannusterahalla, jonka saisi, jos potilaita ei ole väärin perustein siirretty? Voiko kannusteraha olla riittävän suuri? Pystytäänkö arvioinnit tekemään luotettavasti? Riittääkö valvonta? Aika näyttää. Maakunnalla tulee olemaan merkittävä rooli sekä arvioinnissa että valvonnassa.

Valinnanvapaus edellyttää malttia

Sote-uudistuksen ykkösasiaksi on noussut monituottaja- ja valinnanvapausmalli. Toteutuessaan se on radikaali uudistus sosiaali- ja terveydenhuoltoon. Sellaista ei ole tehty tässä laajuudessa missään maailmassa. Pahimmillaan ja väärin toteutettuna se voi johtaa sekasotkuun ja kustannusten nousuun. Asiantuntijoissa se on herättänyt suurta huolta.

Suuria riskejä sisältävää valinnanvapaus- ja monituottajamallia ei saa toteuttaa hallinnollisella päätöksellä muutaman kuukauden valmistelulla. Malli pitää kunnolla selvittää, kokeilla ja arvioida. Uudistusta ei pidä ottaa käyttöön kertarysäyksellä, vaan vaiheittain.

Jäitä hattuun hyvä poliitikot. Enemmän vastuullisuutta, vähemmän politikointia.