Selvitysryhmä: HUSLABin neulasekaannuksen syynä inhimillinen erehdys – Kukaan ei sairastunut

Syyt siihen, miksi HUSLAB:ssa käytettiin keväällä neuloja kahteen kertaan, on nyt tutkittu. Syynä oli inhimillinen virhe. Lisäksi keikkatyöntekijää ei ollut perehdytetty tarpeeksi hyvin, ja käytettyjä turvaneuloja käsiteltiin väärin. Käytetyn neulan sai suoneensa 19 ihmistä, joista 18 on todettu ensimmäisessä seurannassa terveeksi. Yksi ei ole suostunut seurantaan.

Kotimaa
Turvaneula
HUS

HUS:n toimitusjohtajan asettama työryhmä on nyt selvittänyt, miksi HUSLAB:ssa käytettiin keväällä näytteenotossa samoja neuloja kahteen kertaan.

Selvitysraportissa todetaan, että HUSLAB:n sairaanhoitaja teki inhimillisen erehdyksen, jolle järjestelmä loi kuitenkin edellytykset.

Lyhytaikaisten sijaisten eli ns. keikkalaisten perehdytykseen liittyy puutteita. Keikkalaisten työolosuhteisiin, toimintaan sekä tiedonkulkuun ei kiinnitetty riittävästi huomiota muutostilanteessa.

Selvitysryhmä toteaa, että turvaneulan käyttöönottoprosessi ei ollut riittävän suunnitelmallista. Perehdytys turvaneulan käyttöön oli puutteellista ja niiden käytöstä syntyvien jätteiden käsittely oli virheellistä.

– Kyseinen sairaanhoitaja oli tehnyt paljon laboratoriotyötä, mutta hän oli ollut poissa ja tehnyt satunnaisesti sijaisuuksia, ja kun uusi turvaneula oli otettu käyttöön, häneltä oli jäänyt perehdytys sen käyttöön saamatta. Hän oletti käytön olevan jotain muuta eikä ymmärtänyt, että hän otti käytettyjä neuloja käyttöön, kertoo selvitysryhmän puheenjohtaja, toimialajohtaja Hans Ramsay Yle Uutisille.

Käytetyt neulat olivat näytteenottokärryn alaosassa avoimessa pahvilaatikossa. Käytetty neulatyyppi (VACUTEST ref 15565) on mahdollista avata uudelleen käytön jälkeen.

Kaikki seuratut potilaat terveitä

Käytetyn neulan sai suoneensa 19 ihmistä, joista 18 on todettu ensimmäisessä seurannassa terveeksi. Yksi ei ole suostunut seurantaan. Virhe tapahtui laskimoverinäytteiden otossa.

Potilaat altistuivat teoriassa HIV:lle, B-hepatiitille ja C-hepatiitille. Altistuneista henkilöitä seurataan. Heille on tarjottu ilmainen B-hepatiittirokotesarja,joka antaa elinikäisen immuniteetin tätä sairautta vastaan. Kuukauden kuluttua tapahtumasta verikokeissa ei siis havaittu tartuntoja. Seuranta jatkuu.

Huolimattomuutta mutta myös järjestelmässä vikaa

– Selvitysryhmän johtopäätös on, että yksittäistä henkilöä ei voida syyllistää tapahtumasta. Huolimattomuudella oli toki oma osuutensa tapahtuneeseen, samoin sillä että henkilö ei ollut omalta osaltaan ollut aktiivinen perehtymisensä päivittämisessä. Järjestelmä oli kuitenkin luonut otolliset olosuhteet vahingolle, toimialajohtaja Hans Ramsay sanoo.

HUS:n potilasturvallisuuden kehittämisen perustana on avoin toimintakulttuuri virheiden tunnistamisessa ja raportoinnissa.

– Virheen tehneelle sairaanhoitajalle kiitos siitä, että hän toi virheensä oma-aloitteisesti julki, hän olisi voinut salata sen. Hän toimi vastuullisesti ja häntä on tuettu tässä selvitysprosessissa. Hänen tulevasta työhistoriastaan en osaa sanoa, siihen voi liittyä myös viranomaisselvityksiä, joihin en osaa ottaa kantaa, selvitysryhmän puheenjohtaja, toimialajohtaja Hans Ramsay.

Keikkatyöläisten perehdytys meni uusiksi

Tapahtuneen jälkeen HUSLAB:ssa on kiinnitetty erityistä huomiota perehdytykseen ja sen dokumentointiin kaikilla työntekijöillä, myös lyhytaikaisilla sijaisilla.

Turvaneulojen käyttöönottosuunnitelma on uusittu ja käytettyjen neulojen hävitysprosessi on korjattu asianmukaiseksi ja turvalliseksi. Työtiloja, välineitä ja merkintöjä on standardoitu ja parannettu.

– Toimintatapoja tarkistetaan nyt myös koko sairaanhoitopiirissä, toimialajohtaja Ramsay toteaa.

HUS:n toimitusjohtaja Aki Lindén korostaa potilasturvallisuuden parantamisen perustuvan läpinäkyvyyteen ja avoimuuteen, jotka tuovat virheet esiin.

– Esimerkiksi tämän tapauksen selkeä oppi on se, että merkittävät uusien välineiden käyttöönotot tulee selkeästi suunnitella, aikatauluttaa, vastuuttaa ja niiden riskit arvioida, toteaa toimitusjohtaja Aki Lindén.

Lisätty klo 16.19 selvitystyöryhmän puheenjohtajan, toimialajohtajan Hans Ramsayn haastattelu sekä klo 14.57 tieto potilaista.