yle.fi-etusivu

Analyysi: Nyt on nähty sotesta tämäkin – Lakiluonnos, jossa kerrotaan, miksi lakia ei pitäisi säätää

Hallituksen lakiluonnos valinnanvapaudesta on lausunnoilla. Sen vaikutusarvio on häkellyttävää luettavaa, kirjoittaa sosiaali- ja terveystoimittaja Tiina Merikanto.

Analyysit (Yle Uutiset)
Tiina Merikanto Näkökulma-kuva piirros
Stina Tuominen / Yle Uutisgrafiikka

Hallitus on päättänyt, että tulevaisuudessa kuntien sijaan 18 maakuntaa vastaa sosiaali- ja terveyspalveluista. Valinnanvapaudesta säädetään erillinen laki. Lakiluonnoksen (siirryt toiseen palveluun)mukaan ihminen saa valita itselleen sosiaali- ja terveyskeskuksen eli sote-keskuksen ja suunhoidon yksikön, ja listautua niiden asiakkaaksi. Palveluntarpeen arvioinnin jälkeen kukin meistä voi saada myös maksuseteleitä, asiakasseteleitä tai henkilökohtaisen budjetin, joilla voimme hankkia tiettyjä tarvitsemiamme sosiaali- ja terveyspalveluja.

Valinnanvapauslakiesitys on tarkoitus antaa eduskunnalle tänä keväänä, ja sen on tarkoitus tulla voimaan 1.1.2019. Päästäänkö valinnanvapaudella aiottuihin tavoitteisiin, ja miten lakiluonnoksen yhteydessä julkaistu vaikutusarvio lakiluonnosta kritisoi?

Esitysluonnoksessa oleva vaikutusarvio on hämmästyttävää ja häkellyttävää luettavaa.

1. Miten käy hallituksen tavoitteen parantaa palvelujen yhdenvertaisuutta?

Valinnanvapaus ei tule olemaan koko maassa samankaltainen. 18 maakuntaa ovat kovin erilaisia, samoin niiden edellytykset ja mahdollisuudet vastata valinnanvapauden toteutumisesta alueellaan. Näin lukee hallituksen esitysluonnoksen sisältämässä vaikutusarviossa (siirryt toiseen palveluun):

”Vaarana on, että kaikkiin maakuntiin ei saada riittävässä määrin järjestelmän hallinnoinnin edellyttämää erityistä osaamista ja resursseja sekä maakuntahallintoon että liikelaitokseen kuin myös maakunnan omiin yhtiöitettäviin palveluihin. Tämä voi muodostaa huomattavan haasteen lakia toimeenpantaessa ja johtaa valinnanvapausjärjestelmien hyvin eritahtiseen ja -suuntaiseen kehittymiseen eri maakunnissa ja jopa yhdenvertaisuusongelmiin.”

Valinnanvapaus voi parantaa lääkärille pääsyä, muttei kaikkialla. Eroja tulee olemaan paitsi maakuntien välillä, niin myös niiden sisällä. Selvää on, että tiheään asutuilla alueilla tarjontaa tulee olemaan enemmän kuin syrjäseuduilla, joissa valittavana on julkinen sote-keskus tai vain yksi yksityinen palvelun tuottaja eikä muuta. Näin vaikutusarvio:

“Maakuntien väestö- ja yhdyskuntarakenteen erilaisuus voi hankaloittaa yhdenvertaisuustavoitteen toteutumista. Palvelutarjonta lisääntyy todennäköisesti suurissa asutuskeskuksissa, mutta harvaan asutuille alueille ei lisätarjontaa välttämättä synny. Näin valinnanvapauden toteutuminen ja aiempaa nopeampi hoitoon pääsy perustason palveluihin ei toteudu yhdenvertaisesti.”

Jos sosiaali- ja terveyskeskuksia pyörittävät yritykset onnistuvat valikoimaan asiakkaikseen terveempiä ja paremmin toimeentulevia, ja paljon palveluja tarvitsevat jäävät maakunnan hoidettavaksi, syntyy hyvin ja huonosti pärjäävien palvelut. Näin vaikutusarvio:

“Paljon palveluja tarvitsevien kokonaishuolenpitovastuun siirtäminen suoran valinnan palveluista maakunnan liikelaitoksen vastuulle lisää riskiä näiden muutenkin syrjäytymisvaarassa olevien ihmisten syrjäytymiseen normaalipalveluissa. Keskeiseksi muodostuu maakuntien järjestämisosaaminen ja se, miten ja millaisia ehtoja ne kykenevät asettamaan palvelujen tuottajille ja miten näitä ehtoja kyetään valvomaan.”

Yhdenvertaisuuden toteutumisen kannalta oleellista on, miten maakunnat kykenevät hallitsemaan muodostuvaa kokonaisuutta. Onnistumiseen vaikuttaa merkittävästi se, minkälaisia kannusteita lainsäädäntö sisältää, millaisia ehtoja maakunta kykenee asettamaan palvelun tuottajille, minkälaisia ovat kannusteet ja miten maakunta pystyy niitä valvomaan.

Monet vanhat ja vammaiset ihmiset eivät voi käyttää oikeuttaan valita, jos he eivät saa apua ja tukea valintoihinsa. Palveluohjauksesta puhutaan kauniisti, mutta ainakin toistaiseksi on epäselvää, miten se käytännössä on tarkoitus toteuttaa.

Yhdenvertaisuuden kannalta olennaista on myös se, että asiakasmaksut pysyvät kohtuullisena, samoin omavastuuosuudet. Palveluihin pitää päästä, ja matkakustannukset täytyy korvata. Toistaiseksi ei vielä tiedetä, mitä näissä asioissa käytännössä tulee tapahtumaan.

2. Miten maakunta kykenee johtamaan kokonaisuutta ja vastaamaan sote-palveluista? Tippuuko ihminen hoitojen väliin?

Maakunta pannaan sote-uudistuksessa paljon vartijaksi. Maakunta määrittelee palvelustrategiassaan asukkaidensa sosiaali- ja terveyspalvelujen tarpeen, määrän, laadun, ja tuottamistavan, sekä rahoituksen. Maakunta vastaa siitä, että ihmiset saavat palvelut yhdenvertaisesti.

Maakunnan on huolehdittava palvelujen käyttöön liittyvästä neuvonnasta, palvelutarpeen arvioinnin ja asiakassuunnitelman laatimisesta sekä näihin liittyvästä ohjauksesta.

Maakunta vastaa siitä, että asukkaat saavat eri tuottajien palvelut sujuvasti ja tehokkaasti. Niistä pitää muodostua toimiva kokonaisuus. Yhteensovittamista tarvitaan esimerkiksi silloin, kun asiakas käyttää sote-keskuksen peruspalveluja, maakunnan tuottamia erikoissairaanhoidon palveluja ja asiakassetelillä ostettuja kuntoutuspalveluja.

Jos sote-järjestelmä ajautuu kaaokseen syksyllä 2018 ja 2019, kuka selvittää sotkun, ja kuka kantaa vastuun?

Miten yhteensovittaminen eli integraatio onnistuu? Monen asiantuntijan mielestä huonosti, koska valinnanvapausmalli heikentää tai tekee sen jopa mahdottomaksi. Lakiluonnoksen vaikutusarviossa sanotaan seuraavasti:

"Valinnanvapausmalli heikentää maakunnan kykyä toteuttaa sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatiota alueellaan. Tämä on seurausta siitä, että kaikki palvelutuotanto ei ole suoraan maakunnan hallinnollisen ohjauksen piirissä, vaikka portinvartijuus säilyykin maakunnalla. Integraation toteuttaminen valinnanvapausmallin puitteissa edellyttää maakunnalta sopimus- ja korvausjärjestelmien osaamista."

Valinnanvapauteen kuuluva palvelumarkkinoiden sääntely, seuranta ja ohjaus edellyttävät maakunnissa uudenlaista toimintatapaa, välineitä ja osaamista. Mitkä ovat maakunnan edellytykset onnistua? Hallituksen esitysluonnoksessa olevan vaikutusarvion mukaan se ei ole ongelmatonta:

“Haasteeksi uudessa rakenteessa muodostuu maakunnan oikeudelliset ja tosiasialliset mahdollisuudet toteuttaa tehokkaasti järjestämisvastuutaan.”

Tarkoitus on, että maakunta ohjaa alueensa tuottajia, rahoituksella, sopimuksin, itsesäätelyn, omavalvonnan, ja tiedon avulla. Maakunnalta edellytetään aivan uudenlaista talouden ja juridiikan osaamista. Se ei ole ongelmatonta. Näin vaikutusarvio:

“Ohjauksen toteuttamista vaikeuttaa se, että valinnanvapausjärjestelmä joudutaan käynnistämään ilman suunnittelun ja toiminnan seurannan edellyttämää riittävää tietopohjaa. Tästä voi aiheutua ongelmia, joita on myöhemmin vaikeaa tai työlästä korjata. Uudistuksen toimeenpanoa varten tarvitaan suuri määrä rakenteellisia ja toiminnallisia muutoksia, jotka vaikuttavat organisaatioihin, henkilöstöön ja infrastruktuuriin sekä kaikkeen toimintaan. Uuden ohjaus- ja seurantajärjestelmän sekä maksatusjärjestelmän muodostaminen vaati resursseja ja aikaa.”

Mistä kaikkea tätä tietoa, taitoa ja osaamista tulee? Löytyykö kaikkiin maakuntiin osaavia johtajia? Kuinka nopeasti onnistutaan luomaan vertailukelpoista laatutietoa, johon nojaten ihmiset voivat valita palveluja? Missä vaiheessa saadaan tietojärjestelmät ja tiedot, joilla maakunta valvoo, ohjaa ja seuraa palveluja ja niiden toteutumista? Kysymyksiä on loputtomasti. Näin vaikutusarvio:

“Tulee huomioida, että valinnanvapausjärjestelmän edellyttämien tietojärjestelmämuutosten toteuttamiseen (sekä käytössä oleviin tietojärjestelmiin, että uudistuksen yhteydessä tarvittaviin uusiin ratkaisuihin) tarvitaan vähintään 2-3 vuotta valinnanvapausmallia koskevien yksityiskohtien tarkennuttua. Tämän johdosta myös tietojärjestelmäratkaisujen hallitun toteuttamisen näkökulmasta olisi tärkeää, että toimeenpanolle varattaisiin riittävästi aikaa ja että tietojärjestelmäratkaisujen toimivuus ehdittäisiin todentaa rajatussa kohdeympäristössä ennen laajoja käyttöönottoja.”

3. Onnistuuko kustannusten hillintä?

Vaaka, jonka taustalla näkyy himmeästi sana "sote". Edessä on kullanvärinen vaaka, jonka yläpuolella on teksti "valinnanvapaus".
Yle Uutisgrafiikka

Valinnanvapausuudistus tuskin ainakaan lyhyellä aikavälillä hillitsee kustannuksia. Ennemminkin päinvastoin. Näin hallituksen esitysluonnoksen sisältämä vaikutusarvio:

"Valinnanvapausmalli sisältää mahdollisesti kustannuksia kasvattavia elementtejä: oppimis- ja järjestelmien perustamiskustannusten lisäksi henkilökohtaiseen budjettiin liittyy huomattava kustannusriski. Myös suun terveydenhuoltoon voi liittyä paineita kustannusten noususta."

Säästöjä on ylipäänsä vaikea arvioida, koska malli on monelta osin keskeneräinen. Paljon riippuu siitä, miten valinnanvapaus käytännössä toteutetaan: Miten sote-keskusten rahoitusmallin laadinnassa onnistutaan? Onnistuvatko yritykset houkuttelemaan asiakkaikseen helppoja asiakkaita? Pystyvätkö yritykset siirtämään vaikeat asiakkaat julkisen terveydenhuollon maksettavaksi? Näin vaikutusarvio:

“Mikäli tuottajat kykenevät valikoimaan kokonaisuuden kannalta haitallisella tavalla asiakkaansa ja jäykistämään markkinat enimmäismäärärajoitusten kautta, voidaan kilpailun positiiviset vaikutukset menettää."

Säästöihin vaikuttaa myös se, osataanko tehdä tehokkaaseen toimintaan ohjaavat kannusteet ja sopimukset? Miten onnistuu ohjaus? Näin vaikutusarvio:

“Tehokkuushyötyjen saavuttaminen kilpailun kautta on epävarmaa ja edellyttää markkinoiden käynnistymisen, muodostumisen, ja ohjaamisen onnistumista. Erityisiä riskejä tältä osin aiheuttavat maksuseteliin liittyvät säädökset, tuottajien kyky määrittää enimmäisasiakasmäärä yhdistettynä asiakkaiden haitalliseen valikoimiseen eli kermankuorintaan, sekä markkinoiden jakautumisriski valinnanvapausjärjestelmän käynnistyessä.”

Säästöjen kannalta merkityksellistä on myös se, onnistuuko yhtenäisten hoitoketjujen rakentaminen. Samoin se, kuinka paljon joudutaan maksamaan sopimiseen, seurantaan ja erimielisyyksien ratkontaan liittyviä kustannuksia.

Valinnanvapausuudistusta uhkaa loputon kiire.

Hallituksen esitysluonnoksen vaikutusarviossa todetaan, että “huolellisesti toteutettuna ja säänneltynä valinnanvapausmallin voidaan katsoa sisältävän mahdollisuuksia, joiden toteutuminen tukee hallituksen tavoitteita”. Kyseessä oleva virke löytyy luvusta, jossa pohditaan taloudellisia vaikutuksia.

Tästä voi sanoa, että kaikkien näiden “pehmennyssanojen” jälkeen lienee selvää, että kustannusten hillintä -tavoitteen saavuttaminen tuskin onnistuu ainakaan lyhyellä aikavälillä.

Sitä paitsi vajaassa vuodessa kasaan runnottu valinnanvapausmalli kaikkine keskeneräisyyksineen ja vaihtuvine sisältöineen ja tulkintoineen ei myöskään vastaa monen ihmisen käsitystä huolellisesta valmistelusta.

Valinnanvapausuudistusta uhkaa loputon kiire

Valinnanvapaus sosiaali- ja terveyspalveluissa on sinällään kannatettava periaate. Ongelma on hallituksen valinnanvapausmalli ja aikataulu, jolla se on tarkoitus viedä läpi.

Esitysluonnoksessa oleva vaikutusarvio on hämmästyttävää ja häkellyttävää luettavaa. Miksi valinnanvapauslaki viedään eteenpäin tällaisessa muodossa valtavalla kiireellä, jos edessä häämöttää niin monenlaiset riskit?

Jos syy on se, että kokoomus pelkää seuraavan hallituksen romuttavan uudistuksen, riittääkö se tällaisen uhkapelin syyksi?

Onko todellakin järkevää puskea valinnanvapauslaki eduskunnassa tänä keväänä läpi, jotta se voi tulla voimaan 2019 alussa?

Jos sote-järjestelmä ajautuu kaaokseen syksyllä 2018 ja 2019, kuka selvittää sotkun, ja kuka kantaa vastuun?