Analyysi: Soten seuraavaan etappiin alle 40 päivää – törmääkö soten valinnanvapaus lain kivijalkaan?

Valinnanvapauslakiluonnoksen lausuntokierros päättyy tänään. Perustuslakiongelmat kurkkivat kulman takana ja muutoksia on tehtävä.

Analyysit (Yle Uutiset)
Tiina Merikanto Näkökulma-kuva piirros
Stina Tuominen / Yle Uutisgrafiikka

Hallitus on päättänyt, että tulevaisuudessa kuntien sijaan 18 maakuntaa vastaa sosiaali- ja terveyspalveluista. Valinnanvapaudesta säädetään erillinen laki. Lakiluonnoksen mukaan ihminen saa valita itselleen sosiaali- ja terveyskeskuksen ja suunhoidon yksikön, ja listautua niiden asiakkaaksi. Palvelun tarpeen arvioinnin jälkeen voi saada myös maksuseteleitä, asiakasseteleitä tai henkilökohtaisen budjetin, joilla voi hankkia muita tarvitsemiaan sosiaali- ja terveyspalveluja.

Eduskunnan perustuslakivaliokunta tulee arvioimaan valinnanvapauslain perustuslain mukaisuuden. Valinnanvapauslain on turvattava ihmisten oikeus riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin. Lain on myös turvattava, että ihmiset ovat sekä eri väestöryhmien kesken että maan eri osissa yhdenvertaisesti sote-palvelujen piirissä.

Virkamiesten perustuslakimuistio (siirryt toiseen palveluun) valinnanvapauslakiluonnoksesta julkaistiin helmikuussa.

1. Toteutuuko ihmisten yhdenvertaisuus?

Perustuslain edellyttämä yhdenvertaisuus tarkoittaa sitä, että valinnanvapausjärjestelmässä ketään ei aseteta erilaiseen asemaan ilman hyväksyttävää syytä. Yhdenvertaisuuden kannalta on myös olennaista, miten yhdenvertaisuus toteutuu eri puolilla maata.

Perustuslain (siirryt toiseen palveluun) edellyttämää yhdenvertaisuutta arvioidaan siitä näkökulmasta, onko eri väestöryhmiin kuuluvilla ja eri puolilla maata asuvilla ihmisillä yhdenvertaiset mahdollisuudet saada tarpeen mukaista hoitoa ja sosiaalihuollon palveluita.

Maakunnan on viime kädessä huolehdittava siitä, että sosiaali- ja terveyspalveluja on saatavilla, vaikkei markkinoilla toimivia sote-keskuksia syntyisikään tai jos ne menevät konkurssiin. Yhdenvertaisuuden kannalta on keskeistä, mitkä ovat maakunnan edellytykset näissä tilanteissa järjestää palvelut. Mahdollistaako valinnanvapauslaki riittävät edellytykset?

Valinnanvapausmallissa sote-keskusyritys saa jokaisesta asiakkaasta iästä, sukupuolesta ja työssäkäynnistä riippuvan kiinteän summan, joka ei perustu ihmisen todelliseen hoitotarpeeseen. Yritys pystyy tekemään sitä suuremman voiton, mitä paremmin se onnistuu hankkimaan asiakkaikseen perusterveitä, vähän palveluja tarvitsevia asiakkaita. Valinnanvapausmallin kannusteet ohjaavat siis potilaiden valikoimiseen.

Käytännössä tällaisia asiakkaita voisivat olla esimerkiksi työterveyshuollon asiakkaat, joihin terveysyrityksillä on jo nykyisinkin hoitosuhde, ja jotka sote-keskuksen on siten helppo markkinoinnin avulla ohjata listautumaan myös sen valinnanvapausasiakkaaksi.

Tällainen asiakkaiden valikointi eli “kerman kuorinta” on perustuslakimuistion mukaan ongelmallista yhdenvertaisuuden kannalta. Vaikka kermankuorintaa on pyritty rajoittamaan ja estämään monin tavoin, lakiluonnoksen vaikutusarvion (siirryt toiseen palveluun) mukaan riski on olemassa.

Uudistuksen toimeenpanon tulisi olla hallittua ja toteutukselle varata riittävä siirtymäaika.

Valinnanvapausmallin ei pitäisi sallia sitä, että sote-keskus pystyy valikoimaan asiakkaikseen helppohoitoisia potilaita, ja maakunnan hoidettavaksi jäävät paljon hoitoa tarvitsevat. Valinnanvapausmallin ei pitäisi synnyttää hyvin ja huonosti pärjäävien palveluja.

Hallituksen valinnanvapausmallissa on myös riski alihoitoon. Perustuslain edellyttämän yhdenvertaisuuden kannalta myös se voi olla ongelma. Jokainen potilaalle tehty tutkimus tai toimenpide pienentää yritykselle asiakkaasta jäävää voittoa. Siksi sote-keskuksen kannattaa kustannuksia minimoidakseen pyrkiä hoitamaan potilaat niin vähällä kuin mahdollista, vaikkapa välttelemällä tarpeellisia toimenpiteitä tai laboratorio- ja kuvantamistutkimuksia.

Perustuslakimuistiossa todetaan myös, että markkinoiden käynnistysvaihe on ratkaisevan tärkeä yhdenvertaisuuden toteutumisen kannalta. Kunnista maakunnille siirtyy noin 215 000 uutta työntekijää, sote-keskukset pitää yhtiöittää, ja kiinteistöistä pitää sopia.

Sopia pitää myös siitä, minkälaisia korvauksia maakunta maksaa palvelun tuottajille. Korvausjärjestelmästä pitäisi käytännössä päättää jo alkuvuodesta 2018, vaikka sosiaali- ja terveyspalvelut siirtyvät maakunnan vastuulle vasta 2019.

Tehtävää on valtava määrä. Voiko markkinoiden käynnistysvaihe olla hallittu, kun Suomeen luodaan kokonaan uutta väliportaan hallintoa, uudenlaisia tehtäviä on paljon, eikä valinnanvapausmallista vieläkään ole tarkkaa tietoa?

Sekä sosiaali- ja terveydenhuollon professorit että taloustieteen professorit ovat varoittaneet liian nopeasta aikataulusta. Taloustieteilijät muistuttavat, että suunnittelupöydällä rakennettuja sote-markkinoiden sääntöjä joudutaan alkuvaiheessa korjaamaan, ja sääntöjen muuttaminen jälkikäteen voi olla vaikeaa ja hidasta. Siksi taloustieteen professorit ovat suositelleet sitä, että uusi malli pitäisi välttämättä ottaa ensin käyttöön esimerkiksi yhdessä maakunnassa, jotta markkinoiden pelisäännöt saadaan järkeväksi.

2. Pystyykö maakunta hoitamaan ohjaus- ja valvontatehtävänsä?

Maakunta on sote-uudistuksessa pantu paljon vartijaksi. Se vastaa asukkaiden oikeuksien toteutumisesta, palvelujen tarpeen, määrän, ja laadun määrittelemisestä, palvelujen yhdenvertaisuuden saatavuudesta, tuottamisen ohjauksesta ja valvonnasta, sekä viranomaiselle kuuluvan toimivallan käytöstä.

Maakunta voi asettaa sote-keskuksille muun muassa palvelujen laatua ja saatavuutta koskevia ehtoja. Maakunta voi edellyttää, että palveluketjut toimivat niin, että esimerkiksi lääkäripalvelut ja kuntoutus toimivat kokonaisuutena.

Sekä perustuslakimuistio että lakiluonnoksen vaikutusarvioinnit varoittavat siitä, että valinnanvapauden piirissä olevien palvelujen osalta maakunnan päätöksenteko- ja ohjauskeinot ovat kuitenkin rajalliset.

Uudenlainen valinnanvapaus- ja monituottajamalli edellyttää maakunnalta uudenlaista toimintatapaa ja osaamista. Kahdeksantoista maakuntaa kuitenkin eroavat toisistaan siinä, miten hyvin ne pystyvät vastaamaan järjestämistehtävästään ja ohjauksesta.

Valinnanvapauslakiluonnoksen vaikutusarvion mukaan vaarana voi olla, että kaikkiin maakuntiin ei saada riittävässä määrin osaamista ja resursseja. Tämä voi johtaa hyvin erisuuntaiseen ja -tahtiseen kehitykseen eri maakunnissa, ja jopa yhdenvertaisuusongelmiin.

Maakunnan pitää voida hoitaa järjestämistehtävänsä.

Maakunta varmistaa sille annettujen tehtävien toteutumista ohjauksella ja tuottajien kanssa tehtävillä sopimuksilla. Maakunta tarvitsee ohjaus- ja valvontatehtävistä suoriutuakseen monenlaisia välineitä. Käytettävissä pitää olla esimerkiksi uusia laatumittareita, uudenlaista tietoa ja tietojärjestelmiä. Toistaiseksi näitä ei ole, ja kaiken tämän kehittämiseen menee vuosia.

Erityisen hankalaa ohjaus ja valvonta on maksu- ja asiakasseteleiden sekä henkilökohtaisen budjetin kohdalla. Niissä maakunnan ja tuottajien välillä ei välttämättä ole sopimus- tai ohjaussuhdetta, tai jos sellainen on, se on välillinen.

Esimerkiksi, jos potilas saa sote-keskuksesta maksusetelin fysioterapiaan, hän voi käyttää sen valitsemallaan fysioterapeutilla. Maakunnan ja myös maksuseteleitä myöntävän sote-keskuksen voi olla vaikea kieltää ihmistä valitsemasta fysioterapeuttia, vaikka pitäisi työn laatua huonona.

Perustuslakimuistiossa todetaankin, että perusoikeuksien yhdenvertaisen toteuttamisen kannalta olisi perusteltua, että riittävä ohjaus ja valvonta mahdollistettaisiin myös niiden yritysten osalta, joihin ihmiset maksu- ja asiakasseteleineen menevät.

Kysymykseksi jää, mahdollistaako valinnanvapauslaki maakunnan ohjaus- ja valvontatehtävän hoitamisen. Perustuslakimuistion perusteella näin ei ole ainakaan lausunnolla olleen version osalta.

3. Toteutuuko kansanvaltaisuus, ja ulottuuko demokratia myös valinnanvapauspalveluihin?

Sosiaali- ja terveyspalveluiden siirtyminen pois 295 kunnalta 18 maakunnan vastuulle tulee olemaan merkittävä muutos.

Kun kansanvaltaisuus eli demokratia sote-palveluissa toteutuu nyt kunnan ja vaaleilla valitun kunnanvaltuuston kautta, tulevaisuudessa kansanvaltaisuuden pitäisi toteutua maakunnan itsehallinnon ja vaaleilla valitun maakuntavaltuuston kautta.

Kansanvaltaisuuden pitää toteutua myös valinnanvapauden piiriin kuuluvissa palveluissa. Sen toteutuminen on kuitenkin ongelmallista, koska maakunnan mahdollisuudet ohjata valinnanvapauden piirissä olevia palveluja ovat rajalliset, ja maakuntavaltuuston rooli niihin jää etäiseksi.

Kansanvallan toteuttamisen näkökulmasta myös laaja yhtiöittämisvelvollisuus siirtää valittavana olevat palvelut markkina-, sopimus-, ja omistajaohjauksen piiriin. Perustuslakimuistio toteaa, että myös siinä ohjausmahdollisuudet ovat heikompia.

Muutoksia on tehtävä

Hallituksen keskeneräinen valinnanvapauslakiluonnoksen lausuntoaika päättyy tänään. Keskeneräistä lakiluonnosta on täydennettävä ja muutettava. Pääministeri Juha Sipilän mukaan hallitus on valmis muuttamaan lakiesitystä lausuntojen perusteella. Samasta on puhunut sisäministeri Paula Risikko (kok.), joka on myöntänyt, että valinnanvapauslakiluonnosta pitää korjata.

Perustuslakiarvioinnissa on huomioitava valinnanvapauslakiehdotuksen tosiasialliset vaikutukset ihmisten perusoikeuksien toteutumiseen ja siihen, että yhdenvertaisuus toteutuu valtakunnallisesti ja eri väestöryhmien kesken.

Maakunnan pitää voida hoitaa järjestämistehtävänsä. Sen pitäisi voida varmistua siitä, että valinnanvapauspalveluja tarjoavat yritykset toimivat kustannustehokkaasti, laadukkaasti ja ihmisten kannalta yhdenvertaisesti.

Myös kansanvaltainen päätöksenteko pitää turvata.

Korjattavaa on paljon ja aikaa kovin vähän, jos esitys aiotaan antaa eduskunnalle huhti-toukokuun vaihteessa. Lisäksi uudistuksen toimeenpanon tulisi olla hallittua ja toteutukselle varata riittävä siirtymäaika, jotta palvelut kyetään turvaamaan myös muutosvaiheessa.

Valinnanvapauslain käsittely perustuslakivaliokunnassa ei ole ainakaan lausunnolla olleen version osalta mikään läpihuutojuttu.