yle.fi-etusivu

Professorit: Sote-raketin lento on tuurista kiinni – "Vain uhkarohkeat insinöörit päästäisivät astronautit ensimmäiseen koerakettiin"

Neljä professoria kävi Ylen pyynnöstä läpi tuunatut valinnanvapauspaperit. Muutokset eivät mallia pelasta.

Sote-uudistus
Grafiikka
Yle Uutisgrafiikka

Valinnanvapauslainsäädäntö astuu voimaan 2019, mikäli hallituksen suunnitelmat toteutuvat. Tuolloin käyttöön otettaisiin asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti. Valita voisi myös suun hoidon yksikön, ja listautua sen asiakkaaksi.

Sosiaali- ja terveyskeskukset tulisivat valinnanvapauden piiriin eri maakunnissa eri aikaan. Pääasiassa perustason palveluja tarjoavia sote-keskuksia pääsisi valitsemaan vuoden 2019 alusta, viimeistään heinäkuun 2019 alusta, tai joissakin maakunnissa valtioneuvoston erityisluvalla vuoden 2021 alusta, johon liittyy kuitenkin erityisehtoja. Vuoden 2022 alusta sote-keskus pitäisi olla toiminnassa koko laajuudessaan, kokeilumaakunnissa viimeistään 2023 alusta.

Esitysluonnokseen on kirjoitettu myös kokeiluhanke, jossa pilottialueiksi hyväksytyt kunnat ja maakunnat voivat kokeilla valinnanvapautta jo vuonna 2018. Kokeiluhanke päättyisi vuoden 2022 lopussa.

Jos tie rakennetaan kiemuraiseksi, on turhaa vaatia ketään kulkemaan suoraan.

professori Hiilamo

Mitä saa valita?

Asiakassetelillä ihminen voisi valita hoitopaikan, missä hän esimerkiksi saa tarvitsemansa kuntoutuksen, kaihileikkauksen tai asumispalvelun. Maakunnan liikelaitos tekee palveluntarpeen arvion ja päätöksen palvelun saannista. Palvelut perustuvat asiakassuunnitelmaan.

Henkilökohtaisella budjetilla esimerkiksi vanha ihminen voisi itse vaikuttaa palvelujensa sisältöön. Henkilökohtainen budjetti muodostettaisiin palvelutarpeen arvion, asiakassuunnitelman, ja palvelujen kustannusten perusteella. Ihminen valitsisi itse sen, keneltä hän palvelun hankkii.

Vuoden 2019 alusta valita saisi myös maakunnan liikelaitoksen yksikön, josta saa esimerkiksi kiireettömiä sairaalapalveluja. Palvelujen saaminen edellyttää maakunnan liikelaitoksen tekemää palvelutarpeen arviota ja hoitopäätöstä.

Neljä professoria luki uudet lakiluonnokset

Pyysimme neljää professoria lukemaan muokatun valinnanvapauslakiluonnoksen perusteluineen ja vaikutusarvioineen. Nämä muokatut versiot annettiin lainsäädännön arviointineuvostolle välikysymyskeskustelun jälkeen 5.4.2017. Arviointineuvoston (siirryt toiseen palveluun) tavoitteena on lisätä lainvalmistelun ja erityisesti hallituksen esitysten vaikutusarviointien laatua.

Tuoreet lisäykset ovat tehneet jo entuudestaan mutkikkaasta laista vielä vaikeaselkoisemman ja monitulkintaisen, eräänlaisen pykäläviidakon, jossa koko hankkeen perustavoite on onnistuttu kadottamaan.

professori Kekomäki

Muokatussa lakiluonnoksessa näkyy, että viime kuukausina esitettyyn kritiikkiin on reagoitu. Sosiaalihuollon asemaa on täsmennetty. Sekä sote- että suunhoidon keskusten korvausmallia on muutettu. Maakunnan mahdollisuuksia huolehtia palvelujen turvaamisesta on kehitetty sielläkin, mihin yhtiöt eivät halua niitä tarjota. Maakunnan ja yhtiöiden sopimusehtoja koskeviin pykäliin on lisätty mahdollisuuksia hillitä tuottajien pyrkimyksiä asiakkaiden haitalliseen siirtelyyn ja valikointiin.

Professorit ovat seuranneet sote-uudistusta vuosia

Muutoksista huolimatta professorien mielestä kustannusten hillintä näyttää edelleenkin epätodennäköiseltä, ja palvelujen yhteensovittamisen eli integraation onnistuminen on vaikeaa. Molemmat ovat sote-uudistuksen keskeisiä tavoitteita. Valittua valinnanvapausmallia professorit pitävät varsin monimutkaisena. Yhtä mieltä professorit ovat myös siitä, että mallia olisi pitänyt ensin kokeilla, ennen kuin se otetaan käyttöön koko maassa.

Sosiaalipolitiikan professori Heikki Hiilamo, entinen Kansanterveyslaitoksen pääjohtaja professori Jussi Huttunen, ja terveyden- ja sairaanhoidon hallinnon emeritusprofessori Martti Kekomäki ovat tälläkin hetkellä sosiaali- ja terveysministeriön sote-asiantuntijaryhmän jäseniä. Juhani Lehto on Tampereen yliopiston sosiaali- ja terveyspolitiikan emeritusprofessori.

1. Toteutuvatko yhtenäiset hoitoketjut?

Sote-uudistuksen pitkäaikainen tavoite on ollut, että ihmisen eri palveluista muodostuu toimiva kokonaisuus. Palvelujen integraatiota eli yhteensovittamista tarvitaan esimerkiksi silloin, kun asiakas käyttää sote-keskuksen peruspalveluja, maakunnan tuottamia erikoissairaanhoidon palveluja, ja asiakassetelillä ostettuja kuntoutuspalveluja.

Professorit eivät edelleenkään suhtaudu luottavaisesti integraation toteutumiseen.

Jos kaikki menee hyvällä onnella kohdalleen, jopa ensimmäinen prototyyppi voi lentää halutulla tavalla. Kuitenkin vain uhkarohkeat insinöörit sallisivat astronauttien olla mukana ensimmäisen koeraketin sisällä.

professori Hiilamo

Sosiaalipolitiikan professori Hiilamo sanoo, että sosiaalipalvelujen tuominen sote-keskuksiin tekee sosiaalityöstä aikaisempaa yksilölähtöisemmän ja tuotteistetumman palvelun. Sosiaalityö ei enää ratkaisisi yhteisöjen ja alueiden, eikä välttämättä edes perheiden, ongelmia, vaan yksilöiden ongelmia.

Toisaalta sosiaalityön tuominen sote-keskuksiin tekee mahdolliseksi yksilöiden terveys- ja sosiaalisten ongelmien ratkaisemisen perustasolla. Pulmana on kuitenkin se, että perustason palvelut eivät ole yhteydessä erityistason palveluihin. Tästä syystä yhtenäiset palveluketjut eivät toteudu ainakaan helposti.

– Esityksessä määrätään maakunta huolehtimaan yhtenäisistä palveluketjuista, mutta kyse on enemmänkin hurskaasta toiveesta kuin tehokkaasta säädöksestä. Tietojärjestelmien integraatio on myös iso kysymysmerkki ehdotetussa aikataulussa. Jos tie rakennetaan kiemuraiseksi, on turhaa vaatia ketään kulkemaan suoraan, sanoo Hiilamo.

Hallituksen päättämät siirtymäajat eivät auta tilannetta. Tosiasiassa kestää useita vuosia ennen kuin maakunnalla on riittävästi osaamista ja toimivat järjestelmät monituottajamallin johtamiseen.

professori Huttunen

Professori Lehto sanoo, että erilaisiin yksiköihin ja erilaisille markkinoille jakautuneita palveluita esitetään intregroitavaksi varsin vaikeasti luotavien ja heikkojen kannusteiden avulla. Keinoiksi tarjotaan myös byrokraattista ja keskitettyä sosiaalihuollon palveluntarpeen arviointia ja palveluohjausta.

– Byrokratian lisääminen on huono keino asiakkaiden pompottelun ja palveluketjujen katkosten vähentämiseksi, sanoo Lehto.

Professori Lehto muistuttaa myös, että monissa tapauksissa asiakkaan palvelukokonaisuuteen kuuluu myös koulun, asuntotoimen, työvoimahallinnon, ja kulttuuritoimen palveluita. Niiden osalta integraation hallinnolliset edellytykset heikentyvät, eikä heikentymistä voida korvata pelkillä esityksen yhteistyötoiveilla.

2. Onnistuuko kolmen miljardin kustannusten hillintä?

Hallituksen esitysluonnoksen vaikutusarvion mukaan valinnanvapausmalli tarjoaa mahdollisuuksia menokehityksen hillitsemiseen: markkinoiden avaaminen muun muassa pakottaa osan nykyisistä julkisen sektorin toimijoista tehostamaan toimintaansa. Toisaalta vaikutusarvioissa todetaan myös, että kustannusten hillinnän tavoitteet ovat huomattavat.

Professorit ovat pessimistisiä. He arvioivat, että esitetyllä tavalla kustannusten hillintä ei onnistu.

Jalkapallojoukkueessa on pelaajia, jotka yrittävät saada pallon maaliin, ja pelaajia, jotka yrittävät olla koskematta palloon, koska heidän tulonsa pienenevät palloon koskemisesta.

professori Kekomäki

Monet tekijät lisäävät kustannuksia. Tällä hetkellä ihmiset ostavat omalla rahallaan ja pienillä kela-korvauksilla yksityisiltä yrityksiltä sekä lääkäri- että hammaslääkäripalveluja. Mikäli nämä ihmiset siirtyvät sote- ja suunhoidon keskuksiin, se tulee tarkoittamaan merkittäviä lisäkustannuksia. Tietojärjestelmät ja hallinnossa tehtävät muutokset maksavat. Valinnanvapausmalli myös lisää transaktiokustannuksia. Tällaisia ovat esimerkiksi sopimiseen, seurantaan, koordinointiin, markkinointiin, ja erimielisyyksien ratkomiseen liittyvät kulut. Säästöjen kannalta merkityksellistä on myös se, onnistuuko yhtenäisten hoitoketjujen rakentaminen. Jos integroinnissa ei onnistuta, se näkyy myös kustannuksissa.

Kustannusten kannalta oleellista on myös, osataanko tehdä tehokkaaseen toimintaa liittyvät kannusteet ja sopimukset, sekä miten maakunta onnistuu ohjaustehtävässään.

3. Onko valinnanvapausmalli selkeä? Olisiko sitä pitänyt kokeilla?

Lakiluonnokseen tehdyt muutokset eivät pelasta sitä, sanoo terveyden- ja sairaanhoidon hallinnon emeritusprofessori Martti Kekomäki.

– Tuoreet lisäykset ovat tehneet jo entuudestaan mutkikkaasta laista vielä vaikeaselkoisemman ja monitulkintaisen, eräänlaisen pykäläviidakon, jossa koko hankkeen perustavoite on onnistuttu kadottamaan. Tällaisen lain pikaisella poliittisella hyväksymisellä hävitetään vuosien kehitystyö, kritisoi Kekomäki.

Byrokratian lisääminen on huono keino asiakkaiden pompottelun ja palveluketjujen katkosten vähentämiseksi.

professori Lehto

Sekä professorit Lehto että Huttunen sanovat, että valinnanvapausmallin käyttöönotto on suuri riski.

– Tarvittavia tietojärjestelmiä ei ole. Tuottajakorvausmalleja ei ole käytännössä kokeiltu oikeiden korvausmallien löytämiseksi. Sen enempää perustettavat julkiset yhtiöt kuin yksityiset tuottajatkaan eivät ehdi tehdä riittävän luotettavaa arviota muuttuneesta toimintaympäristöstä, sanoo professori Lehto.

Esimerkiksi kannustinjärjestelmät joudutaan ottamaan käyttöön ilman riittävää kokeilua. Huolellisesti suunniteltuja ja loppuun asti vietyjä ja analysoituja kokeiluja olisi tarvittu olennaisesti enemmän, sanoo professori Huttunen.

4. Maakunta on paljon vartija. Mitkä edellytykset sillä on onnistua valtavassa tehtävässään?

Maakunta on sote-uudistuksessa pantu paljon vartijaksi. Se vastaa asukkaiden oikeuksien toteutumisesta, palvelujen tarpeen, määrän, laadun, palveluketjujen ja palvelukokonaisuuksien määrittelemisestä, tuottamisen ohjauksesta ja valvonnasta, sekä kustannustehokkuudesta.

Lakiesityksen aikataulua määrittää poliittinen tarkoituksenmukaisuus eli nykyisen hallituksen virkakausi, eikä realistinen arvio siitä, millä aikataululla esimerkiksi tietojärjestelmät saadaan tukemaan lain toimeenpanoa.

professori Hiilamo

Valinnanvapauden toteuttajina maakunnilla on valtavan haastava rooli, sanoo professori Hiilamo. Esitysluonnos antaa maakunnille joukon monimutkaisia vipuja ja säätönappuloita, joilla toivottu tulos voitaisiin saada aikaan. Vaikutusarviossa todetaan lukuisia kertoja, että uudistuksen tavoitteet voivat toteutua, jos maakunta onnistuu ohjaustehtävässään.

– Tehtävää voi verrata avaruusraketin laukaisuun. Jos kaikki menee hyvällä onnella kohdalleen, jopa ensimmäinen prototyyppi voi lentää halutulla tavalla. Esitysluonnoksessa puhutaan kuvaavasti "oikeanlaisista olosuhteista". Kuitenkin vain uhkarohkeat insinöörit sallisivat astronauttien olla mukana ensimmäisen koeraketin sisällä, sanoo Hiilamo.

Huolellisesti suunniteltuja ja loppuun asti vietyjä ja analysoituja kokeiluja olisi tarvittu olennaisesti enemmän.

professori Huttunen

Professori Jussi Huttunen muistuttaa, että uudessa järjestelmässä toimintaa johdetaan hallinnollisen ohjaamisen sijasta palveluntuottajille annettavilla ohjeilla, sopimuksilla, korvausjärjestelmään sisältyvillä kannusteilla, tiedolla ja valvonnalla.

– Pääosa maakunnan uusista virkamiehistä tulee kovin toisenlaisesta toimintaympäristöstä. Tarvitaan aivan uudenlaista johtamisen, juridiikan ja talouden osaamista. Ongelma on myös se, että pääosa johtamisen, kehittämisen ja valvonnan välineistä puuttuvat vuoden 2019 alussa. Puuttuu tietoa sekä ohjaus- ja tietojärjestelmiä, sanoo Huttunen.

Uudenkin lakiehdotuksen vaikutusarvio on ristiriitainen, sanoo professori Hiilamo. Valinnanvapaus haluttaisiin aloittaa paljon aikaisemmin kuin sen toteuttamiseksi vaaditut tietojärjestelmät arvion mukaan valmistuvat. Tietojärjestelmien osalta ristiriita on räikeimmillään ja osoittaa sen, että lakiesityksen aikataulua määrittää poliittinen tarkoituksenmukaisuus eli nykyisen hallituksen virkakausi, eikä realistinen arvio siitä, millä aikataululla esimerkiksi tietojärjestelmät saadaan tukemaan lain toimeenpanoa.

Professori Huttunen muistuttaa, että tietojärjestelmien kehittäminen on useita vuosia kestävä hanke.

– Hallituksen päättämät siirtymäajat eivät auta tilannetta. Tosiasiassa kestää useita vuosia ennen kuin maakunnalla on riittävästi osaamista ja toimivat järjestelmät monituottajamallin johtamiseen.

5. Onnistutaanko muokatulla korvausjärjestelmällä estämään kermankuorinta ja asiakkaiden kustannusten siirto?

Valinnanvapausmallissa sote-keskusyritys ja suunhoitoyksikkö saa jokaisesta listautuneesta asiakkaasta kiinteän summan. Korvaussumma määräytyisi eri tarvetekijöiden perusteella, kuten iän, sukupuolen, työssäkäynnin, ja henkilökohtaisen hoidon tarpeen perusteella. Lisäksi voidaan antaa lisäkorvausta syrjäisen sijainnin perusteella, ja erityisesti suunhoidon osalla tehtyjen toimenpiteiden määrän perusteella.

Yritys pystyy tekemään sitä suuremman voiton, mitä paremmin se onnistuu hankkimaan asiakkaita, joista saatu korvaus ei kulu ihmisen palveluihin. Tämä kannustaa asiakkaiden valikointiin eli kermankuorintaan.

Esitysluonnoksen yhteydessä julkaistussa vaikutusarviossa todetaankin, että kermankuorinnan estämisen kannalta on keskeistä, että tarvetekijöiden ja -kertoimien määrittelyssä sekä markkinoiden avaamisessa onnistutaan.

Professori Lehto sanoo, että sitten kun tietojärjestelmät ovat kokonaisuudessaan esityksen edellyttämällä tasolla, korvausjärjestelmä on mahdollista rakentaa kermankuorintaa hillitseväksi, jos siihen riittää maakunnassa tahtoa ja rahaa.

Esityksessä määrätään maakunta huolehtimaan yhtenäisistä palveluketjuista, mutta kyse on enemmänkin hurskaasta toiveesta kuin tehokkaasta säädöksestä.

professori Hiilamo

Professori Kekomäki muistuttaa, että hoitoketju katkeaa peruspalveluiden ja erityistason välillä, koska ansaintalogiikka muuttuu matkan varrella. Peruspalveluista vastaavat yritykset, erityistason palveluista maakunnan liikelaitos. Riskin hallitsemattomuus johtaa siis tuntuvaan määrään ”riitelyä” siitä, kenen oikeastaan tulisi ottaa asiakkaasta hoitovastuu. Vaikka vain joka 20. perusterveydenhuollon kontakti johtaa ”lähetteen” kirjoittamiseen, ketju on poikki.

– Jalkapallojoukkueessa on pelaajia, jotka yrittävät saada pallon maaliin, ja pelaajia, jotka yrittävät olla koskematta palloon, koska heidän tulonsa pienenevät palloon koskemisesta, sanoo Kekomäki.

Asiakkaiden ja kustannusten siirtoa toisten tuottajien niskoille on vaikeaa myöskään kannusteilla hillitä niin, ettei samalla myös perusteettomasti evätä hoitoa, professori Lehto arvioi.

– Kokemukset kannusteiden toimivuudesta eivät ole tässä suhteessa rohkaisevia, sanoo Juhani Lehto.

Hallituksen valinnanvapauslakiesityksen on tarkoitus mennä eduskuntaan toukokuun alussa.

Tämän linkin (siirryt toiseen palveluun)kautta pääset katsomaan lainsäädännön arviointineuvostolle menneet lakiluonnokset perusteluineen ja vaikutusarvioineen.

Kansiossa ovat:

· Liite 1: Valinnanvapauslain luonnos, 5.4.2017

· Liite 2: Yksityiskohtaiset perustelut, 5.4.2017

· Liite 3: Yleisperustelut, 5.4.2017

· Liite 4: Vaikutusten arviointi arviointineuvostolle, tiivistelmä, 5.4.2017

· Liite 5: Vaikutusten arviointi arviointineuvostolle, 5.4.2017

Asiakirjat on luettavissa kahdella tavalla: muutoksilla ja ilman.

Kommentoiduissa versioissa näkyvät muutokset, mutta ei keskustelua.