Viimevuotisen metrojunien törmäyksen syyt selvillä – päällimmäisenä ongelmana turvalaitesuunnittelun virhe

Kahden metrojunan törmäyksessä ei loukkaantunut ihmisiä, mutta ratavauriot häiritsivät metron toimintaa seuraavana päivänä.

metro
Metro Vuosaaren metroasemalla Helsingissä.
Tiina Jutila / Yle

Onnettomuustutkintakeskus on saanut valmiiksi tutkintansa Helsingissä viime heinäkuussa tapahtuneesta kahden metrojunan törmäyksestä. Junat törmäsivät yöllä harjoitus- ja testiajossa. Onnettomuudessa ei loukkaantunut ketään, mutta metrorata Itäkeskuksesta Vuosaareen oli poikki seuraavan päivän.

Onnettomuustutkintakeskuksen mukaan opetusjuna oli vallitsevan käytännön mukaisesti pysäköity vaihdealueelle kuljettajien ja ajo-oppilaiden tauon ajaksi. Samaan aikaan tehtiin kuitenkin myös koeajoja uusilla M300-sarjan metrojunilla. Liikenneohjaus ei ollut tiedostanut tästä aiheutuvaa vaaraa ja junien kyljet osuivat toisiinsa. Koeajossa ollut juna suistui kiskoilta.

Onnettomuuden tutkinnassa ilmeni myös, että turvalaitesuunnittelussa oli virhe, joka oli periytynyt kahden laitesukupolven yli, Onnettomuustutkintakeskuksesta kerrotaan. Tämä mahdollisti kulkutien muodostamisen koeajojunalle, vaikka opetusjuna oli vaihdealueella. Lisäksi liikenteenohjausjärjestelmä asetti eri kulkutien kuin liikenteenohjaaja oli tarkoittanut.

Järjestelmiä uusittava ja koulutusta lisättävä

Onnettomuustutkinta suosittaa, että Helsingin kaupungin liikelaitos HKL ja turvalaitetoimittaja pitävät huolta, että mahdolliset virheet eivät siirry meneillään olevassa turvalaitemuutoksessa seuraavaan järjestelmään. Turvalaitejärjestelmässä ollut virhe on syntynyt todennäköisesti jo Mellunmäen radan rakentamisen yhteydessä vuonna 1986.

– Nyt kun metroa laajennetaan länteen on korkea aika katsoa tällaiset pois etteivät ne enää periytyisi, sanoo johtaja Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskuksesta.

Lisäksi HKL:n tulisi Onnettomuustukintakeskuksen mukaan varmistaa, että sen turvallisuusjohtamisjärjestelmä täyttää Euroopan rautatieviraston vaatimukset. Turvallisuusjohtamisjärjestelmää ei oltu vaadittu HKL:ltä ennen vuotta 2016. Onnettomuustutkintakeskuksen näkemyksen mukaan järjestelmä on tämän vuoksi jäänyt vaillinaiseksi eikä turvallisuusriskejä ole tunnistettu.

– Näyttää siltä, että alun pioneerivaihe on jäänyt päälle. Säädökset olivat olleet onnettomuushetkellä voimassa vain muutaman kuukauden, joten siinä aikataulussa ei uusia käytäntöjä saada toimimaan, Nurmi sanoo.

Onnettomuustutkimuskeskuksen mukaan HKL:n tulisi myös aikatauluttaa yöliikenteessä olevat metrojunat ja muut yksiköt sekä laatia niille ajo-ohjelman. Aikataulujen ulkopuolella yöaikaan ajettavaa koeajo- ja opetusajoliikennettä ei ollut suunniteltu Onnettomuustutkintakeskuksen mielestä tarpeeksi hyvin.

Kuljettajien osaamattomuus törmäyksessä johtui Onnettomuustutkintakeskuksen mukaan koulutusjärjestelmän merkittävistä puutteista. Kuljettajat olivat saaneet pätevyyksiä osaamatta olennaisia asioita. Kertauskoulutusta ei ollut suunniteltu tai järjestetty systemaattisesti liikenneturvallisuustehtävissä toimiville henkilöille, Onnettomuustutkintakeskus kertoo.

HKL: Virheellinen turvalaite korjataan

Metrojunien koe- ja opetusajot ovat jatkuneet normaalisti onnettomuuden jälkeen, mutta samankaltaista onnettomuutta ei enää voi tapahtua. HKL on ottanut onnettomuudesta opiksi ja muuttanut toimintatapoja, kertoo raideliikenneonnettomuuksien johtava tutkija Esko Värttiö Onnettomuustutkintakeskuksesta.

– Nyt he ovat esimerkiksi kieltäneet pysäköimästä junia tavalla, joka johti onnettomuuteen.

HKL tiedotti maanantaina, että se on myös luvannut korjata virheellisesti toimivan turvalaitteen sille jo tilatun päivityksen yhteydessä. Lisäksi HKL:ssä on käynnissä koko taloa koskeva turvallisuuden kehitysohjelma.

– Turvallisuus on meille ensisijaisen tärkeä asia HKL:ssä, ja kehitämmekin turvallisuuskulttuuria koko ajan. Turvallisuutta ei koskaan pidä ottaa itsestäänselvyytenä, vaan kyse on jatkuvasta toiminnan parantamisesta, sanoi HKL:n toimitusjohtaja Ville Lehmuskoski tiedotteessa.

Katso myös Ylen video viime kesänä vaurioituneesta metrojunasta.

Päivitetty klo 16.14. Lisätty sitaatit Veli-Pekka Nurmelta ja Esko Värttiöltä sekä tieto HKL:n toimista onnettomuuden jälkeen.