Analyysi: Riskillä mennään – nyt lähtee eduskuntaan monimutkainen häkkyrä nimeltä soten valinnanvapausmalli

Eduskunnan odotetaan hyväksyvän sote- ja maakuntalait valinnanvapausmalleineen kesällä tai syksyllä. Jännitystä luvassa.

sote-uudistus
Tiina Merikanto Näkökulma-kuva piirros
Stina Tuominen / Yle Uutisgrafiikka

Valinnanvapautta on synnytetty puolitoista vuotta. Kiire on ollut kova, ja keskeneräisyys näkyy. Hallituksen marraskuinen valinnanvapauspäätös vuonna 2015 syntyi ilman kunnollista etukäteisvalmistelua, samoin yhtiöittämispäätös keväällä 2016. Sama toistui vastikään päätettyjen valinnanvapauspilottien kohdalla. Niistä kerrottiin huhtikuun alussa välikysymyskeskustelussa. Rahoituksesta päätettiin hallituksen puolivälitarkastelussa ja ministeriö kertoi pilottien tarkemmasta sisällöstä juuri ennen vappua.

Erityisesti kokoomuksella on kiire. Valinnanvapauden toteutus on käynnistettävä tällä hallituskaudella, koska seuraavan hallituksen kokoonpanosta tai aikeista ei ole tietoa. Tämä siitäkin huolimatta, että kokeiluilla ja vaiheittaisella etenemisellä riskit olisivat jääneet pienemmiksi.

Voi olla että onnistutaan. Tai sitten ei onnistuta: syntyy ylimääräisiä kustannuksia ja toimimattomia rakennelmia. Seuraavassa katsaus siihen, miten tämä valinnanvapausuudistus syntyi.

Toukokuu 2015: Sote on hallituksen tärkeimpiä uudistuksia

Kevään 2015 hallitusohjelmassa puolueet sopivat sosiaali- ja terveyspalvelu-uudistuksen etenevän kolmen portaan mallilla, kuten kuvassa näkyy.

Grafiikkaa
Yle Uutisgrafiikka

Hallitusohjelman sote-portaiden mukaan valinnanvapaus olisi ollut vasta uudistuksen viimeinen vaihe julkisten sote-palveluiden rakenneuudistuksen ja yksikanavaiseen rahoitukseen siirtymisen jälkeen.

Portaat menivät rikki jo ensimmäisenä syksynä. Edelleen yksikanavainen rahoitus antaa odottaa itseään, ja integraation toteutuminen näyttää epävarmalta. Valinnanvapaus on noussut uudistuksen keskeisimmäksi asiaksi.

Marraskuu 2015: Valinnanvapaudesta tulee ykkösasia

Se oli pitkä ja pimeä loppusyksyn yö. Ja taisi niitä olla useampikin, kun hallitus marraskuussa 2015 linjasi oman hallitusohjelmansa vastaisesti valinnanvapaudesta. Nämä sanat (siirryt toiseen palveluun) aloittivat suomalaisen sosiaali- ja terveydenhuollon jättimullistuksen:

“Osana uudistusta säädetään valinnanvapauslainsäädäntö. Sen myötä käyttäjä voi itse valita palveluiden julkisen, yksityisen tai kolmannen sektorin tuottajan. Valinnanvapaus on jatkossa pääsääntö perustasolla ja soveltuvin osin käytössä erikoistason sosiaali- ja terveyspalveluissa.”

Kokoomus sai vastalahjaksi yllä olevan lupauksen valinnanvapaudesta, kun se myöntyi keskustan vaatimaan 18 maakunnan malliin. Näin suurta alueiden määrää monet asiantuntijat pitivät liian suurena. Esimerkiksi nykyisen projektijohtajan, silloisen pääjohtaja Pöystin johtama selvitysryhmä ehdotti elokuussa 2015 alueiden määräksi 9–12.

Selvää on, että valinnanvapaus monituottajamalleineen ja yhtiöittämisineen tulee muuttamaan suomalaisen sosiaali- ja terveydenhuollon.

Hallituksen marraskuista valinnanvapauslinjausta ei ministeriössä oltu etukäteen valmisteltu. Vasta joulukuussa 2015 nimitettiin professori Mats Brommelsin johtama selvitysryhmä. Valinnanvapauden laajentamisen toteuttamistapaa tai kustannuksia ei tiedetty. Aikataulusta kuitenkin sanottiin, että monikanavaisen rahoituksen yksinkertaistamista ja valinnanvapautta laajentavan lainsäädännön on tarkoitus tulla voimaan 2019 alussa.

Huhtikuu 2016: Pakko yhtiöittää

Huhtikuussa 2016 sosiaali- ja terveydenhuollon mannerlaatat järkkyivät. Toisin kuin Ruotsissa, hallitus ilmoitti, että kaikki valinnanvapauden piiriin tulevat palvelut täytyy yhtiöittää.

Myös yhtiöittämispäätös tehtiin ilman virkavalmistelua, jossa olisi esimerkiksi arvioitu yhtiöittämisen mukanaan tuomia etuja ja haittoja, tai kustannuksia ja hyötyjä.

Vastikään lainsäädännön arviointineuvosto (siirryt toiseen palveluun) huomauttikin huhtikuun lopussa antamassaan lausunnossa, että

“esitysluonnoksessa tulisi esittää tarkempi arvio siitä, miten resurssien siirto perusterveydenhuoltoon ja yhtiöittäminen vaikuttaisivat sairaaloiden päivystysvalmiuteen, erikoislääkärien saatavuuteen ja laboratorioihin ja kuvantamiseen.”

Tämänkaltaisia asioita olisi voinut selvittää etukäteenkin, jos niin olisi päätetty.

Kauanko tuottajille houkuttelevan, toimiviin hoitoketjuihin kannustavan ja kustannuksia hillitsevän korvaus- ja kannustinjärjestelmän tekeminen kestää?

Selvää on, että valinnanvapaus monituottajamalleineen ja yhtiöittämisineen tulee muuttamaan suomalaisen sosiaali- ja terveydenhuollon. Yhtiömuoto tuo joiltain osin ketteryyttä sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmään. Vasta tulevat vuodet näyttävät, mitä kaikkea yhtiöittäminen tulee tarkoittamaan.

Uudistuksen alkuvaiheessa todennäköisesti näemme tilanteita, joissa maakunnan omat yritykset ovat haastavassa kilpailuasetelmassa suhteessa yksityisiin yrityksiin, joiden valmiustila on parempi. Uudistus tarkoittaa uusille maakunnille myös suuria sopeutumis- ja aikataulupaineita. Haasteet uudenlaiseen johtamiseen, juridiseen ja taloudelliseen osaamiseen tulevat olemaan merkittävät.

Juhannuksen 2016 jälkeen: 600 sivua sotea ja maakuntia

Valinnanvapauden valmistelu on ollut koko ajan kilpajuoksua ajan kanssa. Eteenpäin on menty ja päätökset saatu toistuvasti lähellä joulua tai juhannusta. Juhannuksen tienoo lienee tulevanakin kesänä ratkaisevaa aikaa.

Kesäkuussa 2016 hallitus julkisti sote- ja maakuntauudistuksen lakiluonnokset ja linjasi valinnanvapautta tavalla, joka jätti edelleen monet keskeiset kysymykset avoimeksi. Selväksi ei tullut, mitkä kaikki palvelut kuuluvat valinnanvapauden piiriin, tai minkälainen tuottajien korvausjärjestelmästä tulee.

Valinnanvapauden valmistelu on ollut koko ajan kilpajuoksua ajan kanssa.

Kun soten järjestämis- ja maakuntalakipaketti lähti elokuun lopussa lausunnolle, lausunnonantajat eivät tarkalleen tienneet, minkälaisesta valinnanvapaudesta on tarkoitus säätää.

Oikeuskanslerin lausunnossa (siirryt toiseen palveluun)sanottiinkin, että kun valinnanvapauslainsäädännöstä pyydetään lausuntoja on välttämätöntä, että lausunnonantajilla on riittävä kokonaiskuva sote- ja maakuntauudistuksesta. Oikeuskansleri totesi myös, että kokonaiskuvan tulee olla eduskunnan käytettävissä sen aloittaessa sote- ja maakuntauudistuksen käsittelyn.

Kilpajuoksu ajan kanssa näkyy kesäkuisista papereista. Jo tässä vaiheessa jäätiin hallituksen itselleen asettamista aikatauluista jälkeen. Valinnanvapausmallissa kummitteli vielä suurempia ja pienempiä sosiaali- ja terveyskeskuksia. Oli sote-asemia, omatiimejä ja palveluseteleitä. Joulukuisesta lakiluonnoksesta ne olivat jo hävinneet.

Jouluna 2016 keskeneräinen valinnanvapauslakiluonnos ihmeteltäväksi

Vain kolme päivää ennen joulua hallitus julkaisi keskeneräisen valinnanvapauslakiluonnoksensa. Sen jälkeen kritiikki on ollut kovaa.

Professori Huttusen arvio hallituksen luonnoksesta oli, ettei yksikään keskeisistä tavoitteista todennäköisesti toteudu. Niitä ovat olleet perusterveydenhuollon (terveyskeskusten) ja sosiaalipalveluiden vahvistaminen, peruspalveluiden ja erikoissairaanhoidon yhteistyön kehittäminen, eriarvoisuuden vähentäminen, ja kustannusten hillitseminen.

Samankaltaisen analyysin teki myös moni lakiluonnoksen 600:sta lausunnon antajasta. Sosiaali- ja terveysministeriössä laaditun lausuntoyhteenvedon (siirryt toiseen palveluun) mukaan lausunnonantajien yksi keskeinen viesti oli, että valinnanvapauden laajentaminen on pääosin myönteinen asia, mutta hallituksen valinnanvapausmallilla ei tavoitteita saavuteta. Lausuntokierros päättyi maaliskuussa 2017.

Tosiasiassa hallituksen pilotit ovat toimeenpanon aikaistamista, joista toki voidaan oppia myöhempiä vaiheita silmällä pitäen.

Lakiluonnoksen saama kritiikki huipentui huhtikuun alun välikysymyskeskusteluun, jonne hallitus toikin uusia päätöksiä. Hallitus kertoi muun muassa, että tuottajien korvausjärjestelmää on muutettu, toimeenpanon aikataulua vaiheistettu, ja pykäliin on lisätty mahdollisuuksia hillitä tuottajien pyrkimyksiä asiakkaiden haitalliseen siirtelyyn ja valikointiin.

Toukokuu 2017: Huolissaan vai huoletonna?

Toteutuessaan markkinakilpailu voi nopeuttaa palveluihin pääsyä sekä lisätä laatua ja kustannustehokkuutta oikeanlaisten olosuhteiden ja kannusteiden myötä. Mutta onnistutaanko tällaisten olosuhteiden ja kannusteiden luomisessa, ja kauanko siihen menee aikaa?

Esimerkiksi kauanko tuottajille houkuttelevan, toimiviin hoitoketjuihin kannustavan ja kustannuksia hillitsevän korvaus- ja kannustinjärjestelmän tekeminen kestää? Kuinka paljon pitää epäonnistua sitä ennen, ja mitä se maksaa?

Onnistuuko kustannusten hillintä kolmella miljardilla vuoden 2029 loppuun mennessä, ja joudutaanko tinkimään palvelujen laadusta tai saatavuudesta?

Miten ja koska onnistuu palvelujen yhteensovittaminen ja yhtenäiset hoitoketjut? Varsinkin, kun tiedossa on, että valinnanvapausjärjestelmien edellyttämien tietojärjestelmämuutosten toteuttamiseen tarvitaan vähintään 3-5 vuotta. Palvelujen yhteensovittamista eli integraatiota tarvitaan esimerkiksi silloin, kun asiakas käyttää sote-keskuksen peruspalveluja, maakunnan tuottamia erikoissairaanhoidon palveluja, ja asiakassetelillä ostettuja kuntoutuspalveluja.

Kokeiluilla ja vaiheittaisella etenemisellä riskit olisivat jääneet pienemmiksi.

Entä mitkä edellytykset maakunnalla on onnistua tehtävässään? Se määrätään huolehtimaan yhtenäisistä palveluketjuista, mutta onko kysymys enemmän hurskaasta toiveesta kuin tehokkaasta säädöksestä, kuten professori Hiilamo sanoi.

Maakunta vastaa myös asukkaiden oikeuksien toteutumisesta, palvelujen tarpeen, määrän, laadun, palveluketjujen ja palvelukokonaisuuksien määrittelemisestä, tuottamisen ohjauksesta ja valvonnasta, sekä kustannustehokkuudesta. Onnistuakseen maakunta tarvitsee uudenlaista tietoa ja tietojärjestelmiä, uudenlaista johtamisen, juriidiikan ja talouden osaamista. Mikään näistä ei ole niin vain hyllyltä otettavissa ja laitettavissa täytäntöön.

Toimeenpano aikaistetaan, mutta oikeaa kokeilua ei tule

Markkinoiden muodostumisessa käynnistymisvaihe on kriittisin. Siinä pitäisi onnistua.

Sekä sosiaali- ja terveydenhuollon professorit että taloustieteen professorit ovat varoittaneet liian nopeasta aikataulusta. Taloustieteilijät muistuttavat, että suunnittelupöydällä rakennettuja sote-markkinoiden sääntöjä joudutaan alkuvaiheessa korjaamaan, ja sääntöjen muuttaminen jälkikäteen voi olla vaikeaa ja hidasta. Siksi taloustieteen professorit ovat suositelleet sitä, että uusi malli pitäisi välttämättä ottaa ensin käyttöön esimerkiksi yhdessä maakunnassa, jotta markkinoiden pelisäännöt saadaan järkeväksi.

Kokeiluja kaipasi myös lainsäädännön arviointineuvosto. Se totesi, että uudistuksen edistäminen vaiheittain ajallisesti ja alueellisesti vähentäisi uudistuksen tavoitteiden saavuttamiseen liittyviä riskejä. Jos riskit kokemusten karttuessa realisoituisivat, vaiheittainen eteneminen sallisi tarvittavien muutoksien ja sopeutustoimien tekemisen.

Maakunnista ja uudistuksen toimeenpanosta pitkälti riippuu se, miten tässä onnistutaan.

Hallituksen vastikään päättämät pilotit, joita maakunnille nyt tarjotaan, eivät ole tosiasiassa oikeita kokeiluja. Kun pilotit alkavat, hyväksytään lait jo eduskunnassa, eikä niihin voi vaikuttaa kuin uudella lainsäädännöllä. Oikeissa kokeiluissa niistä saatavaa tietoa hyödynnettäisiin ennen lain säätämistä, jotta voitaisiin varmistua riittävästi lain toimivuudesta.

Tosiasiassa hallituksen pilotit ovat toimeenpanon aikaistamista, joista toki voidaan oppia myöhempiä vaiheita silmällä pitäen. Pilottien on tarkoitus alkaa syksyllä 2017 tai viimeistään keväällä 2018, siis vasta lain säätämisen jälkeen.

Sotesta on vaikea saada selvää

Valinnanvapausmalli on monimutkainen häkkyrä. Sitä hahmotellaan eteemme kielellä, jota on vaikea ymmärtää. Monet sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisetkin ovat sen kanssa pulassa, maallikoista puhumattakaan.

Uudistus on täynnä seteliä, budjettia, keskusta ja yksikköä, korvauksia ja kannusteita, puhumattakaan kermankuorinnasta. Tulevan mallin hallinto on monitasoista ja monimutkaista. Tiedottamista tulee olemaan paljon ja mallin konkretisoinnissa ja toimeenpanossa tulee olemaan vuosia kestävä työ.

Riskillä mennään

Valinnanvapaus on kannatettava ja välttämätön.

Nyt luotu malli on kuitenkin kovassa kiireessä valmisteltu ja se näkyy. Isoja asioita on päätetty ilman kunnollista valmistelua ja oikeita kokeiluja. Monia asioita on miettimättä ja varsinkin tekemättä. Tietojärjestelmät ovat kysymysmerkki. Maakunnista ja uudistuksen toimeenpanosta pitkälti riippuu se, miten tässä onnistutaan. Sekavilta tilanteilta tuskin voidaan välttyä.

Loppujen lopuksi sote-uudistuksessa on kyse poliittisen järjestelmän uskottavuudesta. Hallitus ei voi enää epäonnistua ja sanoa, että sotea ei tullutkaan. Tahtotila näyttäisi olevan viedä valinnanvapausuudistus läpi. Riskeistä huolimatta.