Koe uusi yle.fi

Analyysi: Keskeneräinen ei tule valmiiksi teeskentelemällä valmista – Soten loputon kiire kostautuu taas

Perustuslakivaliokunta on lausunut painavan sanansa. Valinnanvapauteen on tehtävä merkittäviä muutoksia, kirjoittaa sosiaali- ja terveystoimittaja Tiina Merikanto.

Sote-uudistus
Tiina Merikanto Näkökulma-kuva piirros
Stina Tuominen / Yle Uutisgrafiikka

Siitä on reilut kaksi vuotta, kun viimeksi istuin kahdesti eduskunnan perustuslakivaliokunnan tiedotustilaisuudessa. Ensimmäisen perustuslakivaliokunnan tiedotustilaisuuden jälkeen kirjoitin näin:

 “Wikipedian mukaan maatuska on muodoltaan pyörähdyskappale. Sitä voi sorvata, mutta sen koristeluun tarvitaan yleensä käsityötä. Sisäkkäin olevia nukkeja on yleensä pariton määrä, mikä symboloi venäläisessä perinteessä jatkuvaa elämää. Parillinen taas symboloi elämän päättymistä.”

Sote taitaa olla aito maatuska. Sitä on sorvattu vuosikausia eri työryhmissä, eikä käsityötä ole edes aloitettu. Sen elämä on myös jatkuvaa, vuodesta toiseen.

Tulevat tunnit tai päivät näyttävät käykö sotelle kuin maatuskalle: kun sitä tarpeeksi kuorii käteen jää vain tyhjä."

Maaliskuussa 2015 sote osoittautui maatuskaksi, ja kuorimisen jälkeen käteen jäivät vain palat. Vaaleihin mentiin ilman sote-uudistusta. Onneksi tämänpäiväisen tiedotustilaisuuden jälkeen ei ehkä kuitenkaan olla siinä pisteessä. Merkittäviä muutoksia pitää kuitenkin tehdä.

Perustuslakivaliokunta muun muassa sanoo, että yhtiöittämisestä on luovuttava, ja valinnanvapausmallin käyttöönotto tulee tapahtua vaiheittain. Lain luku, jossa on voimaantulo, siirtymäsäännökset ja käyttöönoton aikataulu, on valmisteltava uudelleen.

Grafiikka
Mikko Airikka | Yle Uutisgrafiikka

Miksi yhtiöittäminen on ongelma

Monet asiantuntijat ovat kuukaudesta toiseen varoittaneet siitä, miten sosiaali- ja terveyskeskusten yhtiöittäminen ja sosiaalipalveluiden jakaminen yhtiöitettyjen sosiaali- ja terveyskeskusten ja maakunnan liikelaitoksen välillä pirstoo järjestelmän.

Sote-uudistuksen pitkäaikainen tavoite on ollut, että ihmisen palveluista muodostuu toimiva kokonaisuus. Ihmisen pitäisi saada esimerkiksi sosiaali- ja terveyskeskuksen peruspalvelut, erikoissairaanhoidon palvelut, ja kuntoutus toimivana kokonaisuutena niin, ettei ihminen tipu hoitojen väliin.

Hallituksen esittämässä valinnanvapausmallissa kärsijöinä ovat erityisesti huonossa asemassa olevat ja paljon palveluja tarvitsevat, koska monimutkaisessa järjestelmässä palvelut ovat monessa paikassa. Niitä saa maakunnan liikelaitoksesta, julkisen yhtiöitetystä sote-keskuksesta ja hammashoitolasta, tai yritysten pyörittämästä sote-keskuksesta ja hammashoitolasta. Lisäksi palveluja annetaan sekä asiakassetelillä että henkilökohtaisella budjetilla.

Hallituksen esittämällä mallilla integraation eli sujuvien palveluketjujen luominen tulee olemaan vaikeaa, ja kokonaisuutta on vaikea saada toimimaan yhtenäisesti. Professori Jussi Huttunen kiteytti sen perustuslakivaliokunnalle antamassaan lausunnossa näin:

“Toimivan integraation toteuttaminen lakiesityksen monituottajamallissa on vaikea tehtävä. Haasteet ovat erityisen suuria toiminnan alussa, kun tietojärjestelmiä, osaamista ja kokemusta ei vielä ole. Monimutkainen ja vaikeasti johdettava organisaatio haittaa palvelutuottajien yhteistyötä, lisää kustannuksia ja vaikeuttaa johtamista senkin jälkeen, kun tietojärjestelmät usean vuoden jälkeen ovat olemassa ja kokemusta järjestelmän toiminnasta on kertynyt. Yhteistyön ongelmat vaikeuttavat etenkin moniongelmaisten, vakavasti sairaiden ja vammaisten asiakkaiden/potilaiden hoitoa ja hoitoon pääsyä ja lisäävät eriarvoisuutta."

Yhtiöittämisen poistaminen parantaa lakiesitystä. Se, mitä purkaminen loppuviimein tarkoittaa, riippuu siitä, miten lakiesitystä muutetaan.

Yhtiöittämistä ei ole pakko tehdä

Hallituksen esitys edellyttää, että maakunnan on viime kädessä huolehdittava palveluista. Ihmisten palvelut on turvattava niissäkin tilanteissa, kun syrjäseuduille ei synny yritysten pyörittämiä sote-keskuksia, tai jos sote-keskukset menevät konkurssiin.

Lakiesitykseen on rakennettu näissä tilanteissa vaihtoehtoisia toimintamalleja, mutta ne voivat olla käytännössä ongelmallisia. Maakunnalla tuskin on ylimääräisiä henkilöitä tai muitakaan resursseja, joilla niin vain paikataan puuttuvia palveluja. Turvaaminen olisi yksinkertaisempaa ilman yhtiöittämistä, kuten lakiesityksessä (siirryt toiseen palveluun) todetaan:

“Maakunnan kannalta olisi yksinkertaisempaa turvata palvelut toissijaisesti, jos niitä ei ole saatavilla markkinoilta, jos sillä ei olisi velvoitetta yhtiöittää omaa tuotantoa. Tämä edellyttäisi toisenlaista valinnanvapauden toteuttamismallia.”

Hallituksen esittämää (siirryt toiseen palveluun) julkisten palvelujen yhtiöittämistä ei siis ole pakko tehdä. Se johtuu valitusta valinnanvapausmallista. Sekin todetaan lakiesityksessä:

"Velvoite yhtiöittää maakunnan omassa tuotannossa suoran valinnan palvelujen piiriin  kuuluva palvelutuotanto, ei johdu perustuslaista tai EU-oikeuden velvoitteista, vaan perustuu kansalliseen poliittiseen tarkoituksenmukaisuusharkintaan Suomessa käyttöön otettavasta järjestelmästä."

Miten eteenpäin?

Vaihtoehtoisia tapoja edetä voisivat olla esimerkiksi kokonaisulkoistukset. Professori Heikki Hiilamo nosti sen esille perustuslakivaliokunnalle antamassaan lausunnossa. Professori Jussi Huttusen vaihtoehto puolestaan oli:

“Ihanteellinen ja helposti toteutettava uudistus olisi ollut järjestämisvastuun siirtäminen maakunnille ja tuotantovastuun osoittaminen integroiduille maakunnallisille tuotanto-organisaatioille, mallina Eksote, Siun sote ja Soite. Monituottajamallia olisi voitu edistää laajentamalla asiakassetelin käyttöä ja ulkoistamalla sote-keskusten toimintaa yksityisille palveluntuottajille maakunnan ohjauksessa tapahtuvan kilpailutuksen kautta.”

Uudistuksen aikataulu sisältää suuria riskejä

Leegio erilaisia asiantuntijoita on kuukaudesta toiseen varoittanut valinnanvapausuudistuksen mahdottomasta aikataulusta ja sen mukanaan tuomista suurista riskeistä.

Maakuntien tulisi, noin vuoden kuluttua, samaan aikaan kun ne vasta käynnistävät omaa toimintaansa, olla valmistautuneita valinnanvapausmarkkinoiden toimintaan. Maakuntien pitää toisaalta samanaikaisesti järjestäjinä ohjata toimintaa, mutta olla myös itse markkinatoimijoina sote-keskusten muodossa.

Sotea on tehty hirveällä kiireellä laihoin tuloksin yli kymmenen vuotta. Esimerkiksi Ruotsissa vuoden 1982 terveydenhuoltolaki antoi maakäräjille vastuun terveydenhuollosta, mutta valinnanvapauslaki tuli pakolliseksi vasta vuonna 2010.

Poliittisen kiireen takia ei pidä riskeerata koko uudistusta ja sen tavoitteita. Uudistusta ei saa runtata käytäntöön muutamassa kuukaudessa vain siksi, että kokoomus pelkää valinnanvapauden romuttuvan, jos sen toteuttaminen jää seuraavalle hallitukselle.

Professori Hiilamo sanoi perustuslakivaliokunnalle antamassaan lausunnossa, että sote-uudistuksen tavoitteet – eriarvoisuuden vähentäminen ja kustannusten hallinta – voivat edes jollain tavalla toteutua ainoastaan siten, että sote-uudistuksessa edetään alun perin suunnitellussa järjestyksessä.

“Tämä tarkoittaisi sitä, että laki valinnanvapaudesta valmisteltaisiin uudelleen ja sen toimeenpano alkaisi vasta sen jälkeen, kun maakunnat ovat vastanneet muutaman vuoden ajan sosiaali- ja terveyspalveluista.”

Myös professori Huttunen varoitti epärealistisesta aikataulusta. Valiokunnalle antamassaan lausunnossa hän sanoi, että lyhyellä aikavälillä suurin uhka on se, että järjestelmä ajautuu kriisiin keväällä 2019. Hän ehdotti, että

”toteuttamisaikataulua tulisi hidastaa. Ensimmäisessä vaiheessa vuoden 2019 alussa tulisi perustaa maakunnat ja palkata niiden tarvitsema henkilökunta. Palvelutuotanto tulisi käynnistää huolellisen suunnittelun jälkeen aikaisintaan vuoden 2020 alussa."

Tampereen yliopiston yhteiskuntatieteiden tiedekunnan dekaani Juha Teperi puolestaan sanoi, että uudistukseen liittyvät suuret riskit uhkaavat sen perustuslaillisuutta.

“Tiettävästi yhdessäkään kehittyneessä yhteiskunnassa ei ole toteutettu yhtä laajaa sote-palvelujen ohjauksen, rahoituksen ja tuotannon kokonaisuudistusta yhtä tiukassa aikataulussa kuin mitä nyt kaavailtu lainsäädäntö tarkoittaa.”

Sitä saa mitä tilaa

Marraskuun 2015 hallituskriisissä kokoomus joutui taipumaan keskustan vaatimukseen 18 maakunnasta. Vastalahjaksi se kuitenkin sai lupaukset uudenlaisesta valinnanvapaudesta. Ennen päätöstä valinnanvapausmallia ei ollut selvitetty eikä valmisteltu.

Huhtikuussa 2016 (siirryt toiseen palveluun) hallitus päätti, että maakunnan kaikkea markkinoilla tapahtuvaa toimintaa koskemaan säädetään yhtiöittämisvelvoite. Päätöstä yhtiöittämisestä ei edeltänyt kunnon virkavalmistelu. Kysyin jo syksyllä 2016, miten tällaisissa asioissa kunnollisen valmistelun puuttuminen ennen päätöksiä voi olla mahdollista? Tässä sitä nyt sitten ollaan.

Sotessa rämpiminen jatkuu vakuutteluista huolimatta

Perustuslakivaliokunnassa esille nousseet ongelmat eivät ole uusia. Siitä asti, kun ensimmäinen valinnanvapauslakiluonnos julkaistiin joulukuussa 2016, useat eri professorit ja asiantuntijat ovat nostaneet esiin näitä samoja ongelmia.

Pääministeri Juha Sipilä (kesk.) sanoi maaliskuun puheenjohtajatentissä, että professorien palaute valinnanvapauslakiluonnoksesta otetaan vakavasti. Huhtikuun alun puheenjohtajatentissä (siirryt toiseen palveluun) pääministeri puolestaan vakuutti, että sote-uudistuksen valin­nan­va­pauden perus­tus­lail­liset huolet on ratkaistu.

Olisikohan asiantuntijoiden kuukaudesta toiseen esittämään kritiikkiin pitänyt suhtautua vähän vakavammin?

Juha Teperi nosti perustuslakivaliokunnalle antamassaan lausunnossa esiin myös kysymyksen virkavastuulla tehdyn valmistelun ja poliittisen ohjauksen suhteesta:

“Virkamiesten vastuulla on varmistaa, että tehtävät lakiesitykset eivät sisällä tarpeettomia riskejä. Vaikka riskianalyysejä sanotaankin tehdyn, ne eivät vaikuta tunnistavan suunnitelmiin liittyvien riskien mittakaavaa. Ulkopuoliselle asiantuntijalle herää kysymys siitä, onko poliittinen ohjaus jättänyt virkamiehille riittävästi mahdollisuuksia riskien huomioimiseen. Eduskunnan tulisi muodostaa tästä kysymyksestä oma käsityksensä. “

Onko tästä kaikesta nyt opittu mitään? Kun sote-uudistusta viedään seuraavina viikkoina eteenpäin, voitaisiinko valmistelu tehdä kunnolla? Lopetetaan teeskentely, että keskeneräinen on valmista, ja ettei ongelmia ole silloin, kun niitä on.