Talousprofessorit evästävät hallitusta: Palvelusetelit valinnanvapauden ytimeen

Vaihtoehtojen rajaaminen sosiaali- ja terveyskeskusten välille ei paranna kilpailua, koska keskuksia perustetaan liian vähän, arvioivat Aalto-yliopiston taloustieteen professorit.

sosiaali- ja terveyspalvelut
Mies kävelee terveysaseman käytävällä.
Mikko Stig / Lehtikuva

Aalto-yliopiston taloustieteen laitoksella sote-kokonaisuuden kehittelyä on seurattu tarkkaan, varsinkin nyt kun valinnanvapauslainsäädäntöä kirjoitetaan monilta osin uusiksi (siirryt toiseen palveluun).

– Päättäjien pitää käyttää aikalisä tarkkaa hyväksi. Nyt pitää puhtaalta pöydältä miettiä miten valinnanvapaus parhaalla tavalla toteutetaan, sanoo sanoo Aalto-yliopiston taloustieteen professori Otto Toivanen.

Eduskunnan perustuslakivaliokunta tyrmäsi keväällä monelta osin hallituksen valinnanvapauslakiesityksen. Etenkin julkisten palveluiden pakkoyhtiöittäminen katsottiin perustuslain vastaiseksi. Maakunnan pitää siis voida tuottaa sote-palveluita myös itse.

Sote-palveluiden järjestämisvastuun siirtäminen Manner-Suomen 295 kunnalta (siirryt toiseen palveluun)18 maakunnalle eli yksittäistä kuntaa leveämmille harteille sen sijaan valtaosin hyväksyttiin.

Otto Toivanen
Otto ToivanenAalto-yliopisto

Valuvikoja yhä useita

Aalto-yliopiston taloustieteen laitoksen professoriryhmä tarjosi tietämystään sote-virkamiesten käyttöön jo viime syksynä, kun sote-lakeja pohdittiin.

– Uuteenkin esitykseen on jäänyt vuotokohtia, joita olisi hyvä paikata tässä vaiheessa, Toivanen sanoo.

Pahin vuotokohta liittyy valittuun sote-järjestelmään. Ajatuksena on, että tulevaisuudessa asiakas voi valita hoitopaikkansa useiden kilpailevien moninaisia palveluja tarjoavien sosiaali- ja terveyskeskusten eli sote-keskusten välillä.

Kilpailu parantaisi palveluja ja pitäisi kulut kurissa. Professoriryhmän mielestä näin ei kuitenkaan tule käymään.

– Mitä ankarampaa kilpailu on sitä parempi se on asiakkaille ja veronmaksajille. Laajoja sote-keskuksia ei kuitenkaan tule syntymään kilpailun kannalta riittävästi, koska ne ovat kalliita pystyttää ja ylläpitää, Toivanen perustelee.

Sote-keskuksiin liittyviä uhkia vaikea hallita

Valittuun laajojen sote-keskusten järjestelmään liittyy yhä myös uhkia, joita on vaikea ellei mahdoton hallita.

– Vaikka kilpailua syntyisikin, on kapitaatiolla eli perusmaksulla toimivilla sote-keskuksilla edelleen kannustin kermankuorintaan, Toivanen sanoo.

Potilaskohtainen korvaus eli kapitaatiokorvaus on tietty summa jokaisesta henkilöstä, joka on listautunut sote-keskuksen asiakkaaksi. Korvauksen maksaa maakunta.

– Kapitaatiomaksu kannustaa toimimaan tehokkaasti, mutta malli myös kannustaa valikoimaan edulliseksi tulevia asiakkaita ja työntämään kalliimmaksi tulevat asiakkaat kilpailijalle tai erikoissairaanhoitoon eli jonkin muun kustannettavaksi.

Lääkintävahtimestari kipsaa miehen jalkaa Töölön tapaturma-asemalla Helsingissä.
Heikki Saukkomaa / Lehtikuva

"Kevyt-sotella" liikkeelle

Professoriryhmän mielestä sote-uudistus olisi parempi käynnistää kevyemmältä ja ketterämmältä pohjalta.

– Ehdotamme mallia, jossa hoidoista päättävä henkilökunta, kuten lääkärit ja sairaanhoitajat, pidettäisiin julkisen sektorin palveluksessa eli jatkossa maakunnan palkkalistoilla.

Asiakas menisi siis valittamaan vaivojaan virkamiesvastuulla toimivalle lääkärille.

– Kun tiettyä hoitoa sitten tarvitaan, olipa se sitten korvien tähystys, olkapääleikkaus tai viisi fysioterapiakäyntiä, lääkäri antaisikin asiakkaalle palvelusetelin. Asiakas voisi itse valita hoidattaako vaivansa maakunnan vai yksityisen omistuksessa olevalla palveluntarjoajalla.

Vielä nykyään palveluseteliä käytetään erittäin vähän, koska kunnat eivät sitä juuri tarjoa tai asiakkaat eivät sitä tunne. Jatkossa palveluseteliä pitäisi talousprofessoreiden mielestä siis käyttää aktiivisesti muuhunkin kuin leikkausjonojen purkuun.

Palvelusetelin yleistyminen avaisi markkinoita palvelutuotannolle.

– Suurin osa terveyden hoidon volyymista, euroissa mitaten, on hoitoa eikä diagnosointia. Pienelläkin paikkakunnalla on tilaa useammalle fysioterapeutille, mutta ei usealle sote-keskukselle.

Palveluseteli voisi ratkaista monta pulmaa

Talousprofessorit näkevät palvelusetelikäytännön laajentamisessa ja hoidoista päättävien henkilöiden pitämisellä julkisen puolen palveluksessa muitakin hyviä puolia.

Maakunnan olisi esimerkiksi helppo ohjata palkkalistallaan olevia lääkäri- ja hoitajapalveluja niille alueille, jonne yksityisiä palveluja on vaikea saada.

Maakunnan lääkärin ja vaativampaa hoitoa tarjoavan erikoissairaanhoidon välinen hoitoketjukin voisi pysyä eheämpänä.

Myös kermankuorinta eli asiakkaiden valinta kustannusten minimoiseksi vaikeutuisi.

– Asiakkaiden valintaan tai kustannusten karsimimiseen jopa hoidon laatua heikentämällä ei olisi tässä mallissa kannustetta. Maakunnan palkkalistoilla oleva lääkäri tai sairaanhoitaja ei moisesta hyötyisi.

Lääkäri kävelee terveyskeskuksen käytävällä.
Mikael Kokkola / Yle

Kannuste kulukuriin perusmaksua heikompi

Mallin miinuspuolieksi Toivanen arvioi sen, että maakunnan palkkalistoilla olevalla hoidosta päättävällä henkilöllä ei ole yhtä kovaa kannustetta kustannusten laskemiseen kuin kapitaatiokorvauksen piirissä olevalla hoidosta päättävällä henkilöllä.

– Terveyspalveluihin ei ole keksitty täydellisesti toimivaa markkinaratkaisua. Terveyspalveluissa joutuu aina valitsemaan epätäydellisten vaihtoehtojen välillä. Tämä meidän esillä pitämä malli voisi olla sellainen kompromissi, jossa on vähiten huonoja piirteitä, Toivanen tiivistää.

Maakuntavero on tulevaisuutta

Valuvikaa löytyy talousprofessoreiden mukaan myös maakunta-mallista.

Maakunnat saavat rahat sote-palvelujen tuottamiseen valtiolta. Toivasen mukaan lakiesityksestä ei kuitenkaan selviä vieläkään mitä tapahtuu, jos maakunnan saama sote-budjetti on liian suuri tai liian pieni.

– Jos maakunta on toiminut tehokkaasti ja rahaa jää säästöön, niin saako maakunta pitää rahat?Entäpä jos maakunnan rahat loppuvat kesken, heikkenevätkö palvelut vai antaako valtio lisää rahaa?

Professoryhmä arvioikin, että ennenpitkää valtion rahoituksesta luovutaan ja siirrytään maakuntaverotukseen.

Jos maakunta voisi verottaa asukkaitaan, se voisi sote-tarpeiden mukaan nostaa tai laskea verotusta. Kytkös äänestäjien kukkaroon olisi suorempi.

– Vaaleilla valitut maakunnan sotejohtajat vastaisivat äänestäjilleen palvelujen laadusta ja siitä mitä ne veroina maksavat, Toivanen sanoo.

Lue lisää:

Taloustieteen professorit: Koko Suomesta ei saa tehdä sote-markkinoiden koelaboratoriota